臨床路徑培訓(xùn)

1、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲乳外科 孔凡立臨床路徑培訓(xùn)臨床路徑培訓(xùn)臨床路徑的概念臨床路徑的概念臨床路徑（Clinical pathways，CP） 是醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的，以患者及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序。變異的概念 變異是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 由于病人的個體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測性，發(fā)生變異是正常的，是允許的。但在發(fā)生變異時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須按照職責(zé)規(guī)定對變異進行詳細的解釋和記錄。

2、對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。通過對變異的分析可以發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在，也只有對變異進行有效的管理才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。變異的分類變異的分類1按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為正性變異正性變異與與負性變負性變異異兩類。兩類。正性變異正性變異是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人在路徑規(guī)定的時間一定的合理性

3、，可以縮短住院天數(shù)，使病人在路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療?；蚴强梢詼p少住院費用。內(nèi)提前完成治療?；蚴强梢詼p少住院費用。負性變異負性變異是指不符是指不符合路徑的計劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導(dǎo)致合路徑的計劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會導(dǎo)致住院天數(shù)的延長；或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)住院天數(shù)的延長；或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)致病人治療時間延遲或費用增加。對于正性變異應(yīng)積極分析其致病人治療時間延遲或費用增加。對于正性變異應(yīng)積極分析其合理性，作為改進路徑的參考。對于負性變異，應(yīng)詳細分析其合理性，作為改進路徑的參考。對于負性變異，應(yīng)詳細分析其原因，對于不合理的

4、負性變異及時糾正，并采取相應(yīng)措施，避原因，對于不合理的負性變異及時糾正，并采取相應(yīng)措施，避免再次發(fā)生。免再次發(fā)生。2按照造成變異的原因，可以分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務(wù)人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、病人需求所造成的變異四種類型。另外，由于各種原因退出路徑管理也屬于變異的范疇，但由于其原因多樣，可以是以上各種原因引起，所以，將其單獨列為一類。對于醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異，應(yīng)與有關(guān)部門進行研究協(xié)調(diào)，改進系統(tǒng)流程。對于醫(yī)務(wù)人員造成的變異，應(yīng)認(rèn)真分析其發(fā)生的理由，如果合理，可以作為修改路徑的參考，不合理的應(yīng)進行糾正，避免再次發(fā)生。對于病人需求所造成的變異，應(yīng)分析不同消費人群對醫(yī)療服務(wù)的不同需求，進行有

5、針對性的衛(wèi)生教育。而疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異，如果經(jīng)常發(fā)生，應(yīng)作為修改路徑內(nèi)容的依據(jù)。3按照變異管理的難易程度可以分為可控變異與不可控變異?？煽刈儺愂侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強管理的內(nèi)容，醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)原因造成的變異多屬于可控范圍；不可控變異是指其發(fā)生具有一定的合理性，疾病正常轉(zhuǎn)歸、病人需求和退出路徑管理的情況多數(shù)屬于不可控變異的范疇。根據(jù)帕雷托法則，不可控變異事項發(fā)生的人數(shù)不應(yīng)該超過總?cè)藬?shù)的20，如果超過這個標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮修改臨床路徑的內(nèi)容。變異的管理方法 結(jié)合醫(yī)院目前三級檢診、值(交接)班制度，建立變異的管理方法，主要有以下幾點： 1住院醫(yī)師和責(zé)任護士在制

6、定醫(yī)療護理計劃時不允許擅自決定偏離路徑內(nèi)容。必須經(jīng)過護理責(zé)任組長和主治醫(yī)師的同意并簽名； 2護理責(zé)任組長和主治醫(yī)師負責(zé)每天對住院醫(yī)師和護士制定的醫(yī)療護理計劃進行檢查，發(fā)生變異時要進行判斷，如果合理要批準(zhǔn)并在變異記錄單簽名，如果不合理要進行糾正； 3發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時，住院醫(yī)師要向責(zé)任護士進行說明和解釋，由責(zé)任護士在臨床路徑表單當(dāng)日的“住院日期”位置用紅色鋼筆注明“推遲手術(shù)一天”或“推遲出院一天”，等字樣，由責(zé)任護士在變異記錄表中進行記錄和說明； 4當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重偏離路徑的變異(如嚴(yán)重的并發(fā)癥、改變術(shù)式等)，不能繼續(xù)按照路徑要求完成治療護理，經(jīng)主治醫(yī)師同意后，退出路徑管理，由責(zé)任護士在臨床路徑

7、表單中當(dāng)日的“住院日期”位置用紅色鋼筆注明“退出路徑”字樣，并在變異記錄單中記錄和說明。臨床路徑臨床路徑一、臨床路徑使用手冊一、臨床路徑使用手冊1.1臨床路徑使用分兩部分臨床路徑使用分兩部分 1.模板建立 2.使用模版科學(xué)合理的模板，不僅能提高臨床工作效率，而且能減少醫(yī)護人員由于疏忽造成的錯誤。臨床路徑臨床路徑1.2模板內(nèi)容模板內(nèi)容臨床路徑模板內(nèi)容 來自國家關(guān)于該病種臨床路徑表單內(nèi)容詳細內(nèi)容請查閱衛(wèi)生部相關(guān)文件臨床路徑臨床路徑一、臨床路徑模板制作一、臨床路徑模板制作 1.1臨床路徑模板制作流程臨床路徑模板制作流程 用科主任工號登錄醫(yī)生站制作模版，修改時同樣使用該工號登陸選中相應(yīng)模版修改 臨床路

8、徑臨床路徑1.6 臨床路徑示例臨床路徑示例表單：表單： 臨床路徑臨床路徑1.7 臨床路徑中的變異臨床路徑中的變異本系統(tǒng)把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。變異分兩種情況： 1、變異退出 如果選擇變異退出需要填寫變異原因后再退出。 2、變異不退出臨床路徑臨床路徑二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹 2.1 天健臨床路徑流程圖天健臨床路徑流程圖 臨床路徑臨床路徑二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹2.2 路徑模板使用要點路徑模板使用要點2.2.1 模板建立模板建立1、 由科主任工號登錄醫(yī)生站，在 工具臨床路徑模

9、板 單擊左鍵進入模板制作。如圖2.1示，圖2.2示 圖2.1 圖2.2臨床路徑臨床路徑1、在“模板名稱”內(nèi)輸入所建模板名字，疾病代碼，手術(shù)名稱請用F9輸入，模板分為 “診療工作”、“護理工作”、“重要醫(yī)囑”三部分，分別點“新增”輸入，并保存。如圖示 注：診療工作、護理工作、主要醫(yī)囑三部分的內(nèi)容 來自于臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)表單。 臨床路徑臨床路徑上圖所示的是“心間隔先天性畸形”模板第1項，第1項適用于住院第1-2天，見圖 示注意： 1、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑不要交叉建立，以免使用時帶來不便 2、長期醫(yī)囑需要在下一項中再建一次，后面在長期醫(yī)囑停止時，將詳細說明原因 eg：“外科常規(guī)護理”在模板后面進度中，仍需

10、要再建 3、檢驗、檢查，在“類別”中必須要選擇相應(yīng)類別為“檢驗”，“檢查”，否則，使用模板時，提交后不能產(chǎn)生申請單。 臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑注意：4、手術(shù)類別需為“手術(shù)”5、處方類別需為“處方” 臨床路徑臨床路徑臨床路徑臨床路徑注意：6、模板中最后一個進度，即示例中第4項為出院進度，該進度中最好不開長期醫(yī)囑。7、臨床路徑病人同普通病人一樣在醫(yī)生站里開“出院通知”即可，不需要在臨床路徑里寫“今日出院” 臨床路徑臨床路徑至此，模板已建立完畢，若需修改，用建立模板的工號登錄醫(yī)生站，找到該模板修改進行修改。 圖2.3臨床路徑臨床路徑2.2.2 模板中項目刪除模板中項目刪除模板中項目刪除：選中

11、要刪除的項目，點右鍵“刪除”。如圖2.5 圖2.5臨床路徑臨床路徑2.2.3 模板刪除模板刪除模板刪除：系統(tǒng)中重復(fù)模版刪除模板刪除：系統(tǒng)中重復(fù)模版刪除 當(dāng)系統(tǒng)中建有多個重復(fù)模版時，當(dāng)系統(tǒng)中建有多個重復(fù)模版時，容易在使用中出錯容易在使用中出錯1、先刪除該模板下的各項，按 2.2.2 模板中項目刪除 圖2.5 所示操作。2、 所有項刪除完后，如圖2.6示3、左鍵選中“臨床路徑項目”，右鍵點擊“刪除”，如圖2.7示圖2.6圖2.7臨床路徑臨床路徑2.2.4 模板制作時需要點模板制作時需要點1、模板中第模板中第 項住院項住院 天天 - 天如何填寫？天如何填寫？ 請按照臨床路徑該病種標(biāo)準(zhǔn)表單中內(nèi)容制作2

12、、 當(dāng)病人需要執(zhí)行其他天醫(yī)囑如何操作？當(dāng)病人需要執(zhí)行其他天醫(yī)囑如何操作？ 病人進入路徑后，點“更改進度”，選擇需要使用的項目，點“寫回”，即可執(zhí)行其他天的路徑。臨床路徑臨床路徑2.2.4 模板制作時需要點模板制作時需要點3、模板制作中錯誤示例，如、模板制作中錯誤示例，如圖2.8所示，該模板存在2個問題問題一：從第3項開始，某一進度的適用時間出現(xiàn)重復(fù)，第3項適用于第3-4天，第4項適用于第4-5天，在病人實際住院到第四天時，模版將無法自動匹配問題二：第6項為模板中最后一個進度，該進度中，寫了今日出院 注意：臨床路徑病人和普通病人一樣是在醫(yī)生站，“工具”中開“出院通知”出院，不需要在模板中寫“今日

13、出院”醫(yī)囑。圖2.8臨床路徑臨床路徑4、建模板醫(yī)囑時，若“主/次”選擇為“主要”，無論是否勾選，在表單中都會打出來，選為“次要”的，勾選時會打在表單上；5、關(guān)于4中狀態(tài)的說明 為一組狀態(tài)，做模板時，若某醫(yī)囑為大多數(shù)病人需要用到的，請選為，這樣，使用模板時，會自動選中該遺囑，若某病人使用模板時若不需要此遺囑，可將去掉后，再提交。 為一組狀態(tài)，意義為需要從該組醫(yī)囑中只選一條醫(yī)囑，黑色表示選中狀態(tài)，比如病人的護理等級，有一級護理、二級護理、三級護理，每個病人只能選擇一種護理等級，模板制作時，可將多數(shù)病人需要的護理等級選為，其他護理等級狀態(tài)作為。臨床路徑臨床路徑6、模板中長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑如果制作時混

14、雜一起，會造成使用不便；7、關(guān)于臨床路徑中長期醫(yī)囑的停止 長期醫(yī)囑需要在模板中建多次，比如，某長期醫(yī)囑需要在第1、2、3天中執(zhí)行則需在需要執(zhí)行的每一天的模板項目中都有該醫(yī)囑。 若上次提交的路徑中有某長期醫(yī)囑，而本次提交時沒有該長期醫(yī)囑，將自動將上次提交的長期醫(yī)囑停掉臨床路徑臨床路徑2.3 醫(yī)生站路徑使用管理（入院、出院醫(yī)生站路徑使用管理（入院、出院）2.3.1、病人入院、病人入院 入院的基本流程： 護士站同普通病人入科操作一致。 病人由住院登記處登記入院 護士站新入，安排床位和醫(yī)生 醫(yī)生站新建病歷時進入臨床路徑。如圖1示（圖（圖1）臨床路徑臨床路徑2、病人入科安床后，醫(yī)生站建立該病人病歷，同時

15、選擇是否進入臨床路徑，如圖2示。 操作方法：在醫(yī)生工作站中，單擊 窗口左邊的病區(qū) 單擊 病歷 單擊 新建，彈出新入病人列表 找到自己分管病人，單擊選中該病人，單擊 ，見圖2。圖2臨床路徑臨床路徑3、點完“確定”見圖3所示界面，若病人不需要進入路徑，在“不進入路徑”前選中，并寫明原因，提交，則病人不進入臨床路徑。若病人需要進入臨床路徑，直接點“提交”，進入臨床路徑。見圖3。圖3臨床路徑臨床路徑4、示例中該病人入院診斷與臨床路徑模板中ICD碼一致，確認(rèn)進入臨床路徑 “提交” 后，進入模板中，默認(rèn)為模板中第1天進度，如圖4示。此時，左邊 顯示 “住院第1天1次（未執(zhí)行）”，在圖4中選擇所需醫(yī)囑、診療

16、工作后，點“提交”； 圖4臨床路徑臨床路徑5、當(dāng)醫(yī)囑中有檢查，“提交”時將提示填寫檢查申請單，是否打印檢查，如圖5圖6所示。圖5圖6臨床路徑臨床路徑6、當(dāng)模板中本次進度中有手術(shù)時，如圖7示，點擊“申請”，填寫路徑手術(shù)申請，已經(jīng)申請過的手術(shù)將顯示“已審”，同時在醫(yī)囑中生成手術(shù)通知的醫(yī)囑。圖7臨床路徑臨床路徑7、如果在病人實際住院第1天時，需要執(zhí)行第2天或其他天的進度，點擊“更改進度”后，進入圖8所示界面，選擇需要的進度后，點擊“寫回”圖8臨床路徑臨床路徑8、本進度“提交”后，且護士站校對后，執(zhí)行的醫(yī)囑“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)名稱”和“HIS對照項目”字體顏色一致為黑色，本進度中未執(zhí)行的醫(yī)囑，“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

17、名稱”和“HIS對照項目”顏色不同，如圖9示圖9臨床路徑臨床路徑9、長期醫(yī)囑停止 長期醫(yī)囑根據(jù)本次提交的進度中長期醫(yī)囑與之前的醫(yī)囑比對，將本次提交的進度中沒有的長期醫(yī)囑停掉。臨床路徑臨床路徑10、醫(yī)囑的作廢，如圖10示，選中需要作廢的醫(yī)囑，右鍵，點“作廢”，輸入護士工號后點“確定”，有費用時，醫(yī)囑將不能作廢， 如圖10、圖11示圖10圖11臨床路徑臨床路徑11、臨床路徑病人出院 同普通病人一樣，在醫(yī)生站中，選“工具”下“出院通知”，在彈出框中新增“出院通知”，護士站核對費用后，將病人開出院。出院前需要先停掉長期醫(yī)囑，手術(shù)，檢查等需要確認(rèn)或刪除后才能出院圖12圖13圖14臨床路徑臨床路徑12、臨

18、床路徑變異 目前，路徑中變異是指 與 模板標(biāo)準(zhǔn)進度 有變化，變異分兩種情況： 1、變異 不退出： 在這種情況下，變異是指路徑病人實際在院治療天數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)路徑天數(shù)不一致，或提前出院，或推遲出院 2、變異退出 常見的是變異退出，當(dāng)病人不愿意、醫(yī)務(wù)人員誤操作，病人有并發(fā)癥等導(dǎo)致變異退出路徑，直接點“變異”，填寫相應(yīng)原因后退出，如圖15示圖15臨床路徑臨床路徑2.4 臨床路徑統(tǒng)計分析臨床路徑統(tǒng)計分析臨床路徑臨床路徑三、天健臨床路徑信息系統(tǒng)運行維三、天健臨床路徑信息系統(tǒng)運行維護要點護要點目前，臨床路徑使用中出現(xiàn)的問題，較多，主要是由于醫(yī)護人員不熟悉操作引起，常見如下：1、病人無法進入路徑： 原因如下： 1 病人入院超出12小時不能進路徑 2 提交進入路徑后沒有選擇疾病模板 3 病人退出臨床路徑后，不能再次進入路徑 臨床路徑臨床路徑2、病人入院登記時，診斷書寫不規(guī)范，醫(yī)生新建病歷時不能直接進入路徑，此 時雙擊“臨床路徑”后，點“啟用”即可。臨床路徑臨床路徑3、醫(yī)生在路徑中提交當(dāng)日醫(yī)囑時，沒有填執(zhí)行時間和頻次，護士站無法校對，產(chǎn)生費用后，該遺囑無法作廢臨床路徑臨床路徑4、醫(yī)護人員新增加醫(yī)囑時，臨時醫(yī)囑仍為勾選狀態(tài)，提交后導(dǎo)致 模板中臨時醫(yī)囑多次被提交，從而產(chǎn)生多條醫(yī)囑5、醫(yī)生不會停止醫(yī)囑6、醫(yī)生不會作廢醫(yī)囑臨床路徑臨床路徑7、處方使用時必須填寫總量，另外，處方藥模板制作時，醫(yī)囑類型需要選擇為