加速康復(fù)外科技術(shù)和圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)

1、加速康復(fù)外科技術(shù)和圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)    【摘要】  介紹了加速康復(fù)外科(fasttrack surgery，F(xiàn)TS)這一理念的發(fā)展與該技術(shù)所包含具體措施，并嘗試將該理念運用于圍手術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù)。認(rèn)為在加速康復(fù)外科這一理念的指導(dǎo)下，針對圍手術(shù)期處理中術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，進一步充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，對圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者采取一系列綜合有效的措施，可以促進患者術(shù)后的康復(fù)。加速康復(fù)外科的理念有望逐步被整合到各類手術(shù)中，為手術(shù)患者提供最佳的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，進而全面促進手術(shù)患者預(yù)后的快速、良性轉(zhuǎn)歸。 【關(guān)鍵詞】 

2、加速康復(fù)外科 圍手術(shù)期/中醫(yī)療法 "加速康復(fù)外科"亦即"快通道外科"(fasttrack surgery，F(xiàn)TS)，是指盡量降低手術(shù)治療對病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人的康復(fù)。與"外科快速康復(fù)方法"(fasttrack rehabilitation in surgery)、"促進外科手術(shù)后康復(fù)程序"(enhanced recovery after surgery)的涵義相近。加速病人康復(fù)采取的主要措施涉及3個方面：一是術(shù)前病人應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備，二是減少治療措施的應(yīng)激性，三是阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)1。

3、1 FTS理念的發(fā)展 手術(shù)的目的是去除病灶、修復(fù)組織與重建功能，外科治療所做的一切努力都是為了治愈患者，但手術(shù)成功、治療失敗甚至患者死亡的情況并非罕見。手術(shù)患者的機體經(jīng)過病變所造成的損害后，再一次接受手術(shù)治療所致的創(chuàng)傷，然后再進入到修復(fù)、康復(fù)的階段，故患者術(shù)后機體的恢復(fù)并不只取決于外科醫(yī)生所能決定的手術(shù)過程，還在于對圍手術(shù)期病理、生理改變引起的應(yīng)激反應(yīng)和對延遲術(shù)后恢復(fù)的危險因素的有效控制2。應(yīng)激是機體受到物理性創(chuàng)傷、機械性損傷、化學(xué)性損害或情緒等引起機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變后，內(nèi)分泌激素增加，導(dǎo)致了機體的炎性反應(yīng)和一系列改變。因此，術(shù)后的康復(fù)是否順利、快速，無疑與手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期處理所

4、致的應(yīng)激直接相關(guān)。同時，術(shù)后較高的并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、術(shù)后胃腸功能障礙、術(shù)后疲勞及睡眠障礙、術(shù)后各類留置管等，均可成為影響術(shù)后康復(fù)的因素，如腹部手術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達20%以上3。 "Fast track"技術(shù)最初于20世紀(jì)70年代用于急救患者的救治，是通過特別設(shè)置的一系列特別的措施而使患者得到快速的入院及救治。20世紀(jì)90年代快通道外科最早用作冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)一組的治療措施，2001年這一理念被推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為"fast track surgery"，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)4-7。這一新的外科模式現(xiàn)已擴展到多類手術(shù)中，是

5、一種利用多學(xué)科技術(shù)密切協(xié)作，將一組疼痛控制、麻醉、手術(shù)方式等新的技術(shù)與術(shù)前術(shù)后促進康復(fù)的方法有效結(jié)合，從而達到降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用的目的8-11。例如，利用FTS技術(shù)可使腹腔鏡腎切除患者術(shù)后疼痛減輕、住院時間縮短，患者術(shù)后滿意程度提高，加快了患者的恢復(fù)12。Husted H等13在關(guān)節(jié)成形術(shù)中應(yīng)用FTS技術(shù)使患者住院時間縮短，住院費用減少。在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列的已證實有效的方法以緩解手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)的FTS理念14有望逐步被整合到各類手術(shù)中，進而全面促進手術(shù)患者預(yù)后的快速、良性轉(zhuǎn)歸。 2 FTS技術(shù)的主要措施及存在的主要問題 2

6、.1 FTS的主要措施 國內(nèi)外的文獻中，F(xiàn)TS技術(shù)較多應(yīng)用于胃腸外科，其實施要點主要包括術(shù)前告知病人手術(shù)計劃以取得病人的合作、適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持、合理的麻醉方法、積極采用微創(chuàng)技術(shù)、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流、術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑(非鴉片類)、應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛、術(shù)后早期促腸蠕動、術(shù)后早期經(jīng)腸進食、術(shù)后早期病人下床活動等。在這些措施中，除提到應(yīng)用微創(chuàng)外科外，其他的結(jié)腸手術(shù)技術(shù)操作主要是改善了圍手術(shù)期處理，亦即采用各種已證實有效的方法以減少常見并發(fā)癥，減少病人的痛苦，減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激，加速病人術(shù)后的康復(fù)1，15-18。 FTS不是簡單的手術(shù)操作，而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論與方法來減少與

7、阻斷對病人機體的應(yīng)激，降低機體由此而產(chǎn)生的反應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)反應(yīng)，加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，更快地康復(fù)。更多手術(shù)可望依據(jù)FTS的理念制定關(guān)鍵性的步驟(critical pathways)，以達到快速康復(fù)的目的1。目前，F(xiàn)TS的理念和方法已運用于更廣泛的外科領(lǐng)域,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各種有效措施被充分應(yīng)用,如術(shù)前患者教育，術(shù)中采用更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)，強化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)，都是實施FTS的主要措施7。 術(shù)前告知患者手術(shù)可能采取的方案及圍手術(shù)期處理措施，能夠減輕患者的恐懼、焦慮以及對鎮(zhèn)痛的需要，使患者能夠更好地配合醫(yī)護人員完成手

8、術(shù)的實施19。 術(shù)中FTS的重點在于減輕外科應(yīng)激。研究證實微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用較傳統(tǒng)的手術(shù)更能減少手術(shù)應(yīng)激，從而利于術(shù)后的康復(fù)20;持續(xù)的術(shù)中低溫可抑制血小板功能、損害凝血機制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征21;Nisanevich等22研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，腹部手術(shù)中補液量少于2500mL可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時間;南京軍區(qū)南京總醫(yī)院總結(jié)了快通道麻醉在加速康復(fù)外科中的作用23，認(rèn)為快通道麻醉(fast track anesthesia)可使麻醉醫(yī)生從僅提供最佳的手術(shù)條件和術(shù)后鎮(zhèn)痛的醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)閲中g(shù)期醫(yī)生，其提供的技術(shù)也包括了優(yōu)化術(shù)前治療、保證

9、最好的術(shù)中條件、加快麻醉后恢復(fù)、避免術(shù)后的副反應(yīng)及早期并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、止痛消除不適、加速術(shù)后功能重建等。 術(shù)后強化康復(fù)治療。如術(shù)后止痛，近來的研究重點是多種藥物的聯(lián)合使用，如非甾體類抗炎藥、COX2抑制劑、對乙酰氨基酚、氯胺酮、糖皮質(zhì)激素和系統(tǒng)應(yīng)用利多卡因等。今后研究的方向是如何聯(lián)合應(yīng)用上述藥物增加止痛效果、減少應(yīng)激，減少對硬膜外麻醉的依賴7。術(shù)后胃腸功能障礙是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一。一般認(rèn)為腹部手術(shù)患者術(shù)后6h即可服用流質(zhì)飲食14，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院23在快通道外科促進術(shù)后腸麻痹恢復(fù)的影響研究中發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)患者來說，術(shù)后腸道休息并非必需，相反早期、小量口服飲食，不僅胃腸

10、道能耐受，并且能明顯縮短術(shù)后腸麻痹恢復(fù)時間;鼻胃管減壓不宜用于所有的術(shù)后患者，只有那些腹脹及嘔吐嚴(yán)重或者一些特定的腹部手術(shù)患者才考慮使用;盡可能使用微創(chuàng)手術(shù);目前并無特效藥物能夠迅速促進胃腸功能恢復(fù);持續(xù)胸椎硬膜外麻醉加用布比卡因可促進腸麻痹的恢復(fù);減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，使用非甾體抗炎藥物，可降低術(shù)后腸麻痹的嚴(yán)重度，加速康復(fù);腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受程度及腹部檢查的正?；?，利于更準(zhǔn)確地判斷術(shù)后腸麻痹發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸;正確使用直腸栓劑或緩瀉藥可使腹部大手術(shù)患者腸排空加速，康復(fù)加快。采用綜合治療措施，并把它們作為快通道外科的治療的一部分，可明顯改善腹部手術(shù)患者全身狀況，促進胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間24。

11、2.2 FTS應(yīng)用存在的主要問題 FTS是微創(chuàng)和損傷控制理念的深化，是為了在整體上最大程度地減少損傷，以期達到快速康復(fù)的目的，這種理念的形成是外科醫(yī)生的不懈追求的結(jié)果，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的必然。在此理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期全程處理的效果，尚需要大樣本臨床研究資料的數(shù)據(jù)支持。目前，在具體應(yīng)用該技術(shù)時，首先需要正確理解FTS理念。應(yīng)充分地考慮患者的病情、整體狀態(tài)、醫(yī)療技術(shù)水平和后續(xù)治療等客觀條件，綜合評價選擇FTS技術(shù)的代價及獲益，遵循一般原則與個體化選擇應(yīng)用相結(jié)合。2l世紀(jì)是外科微創(chuàng)化的時代，患者的利益將主導(dǎo)一切醫(yī)療活動。FTS患者術(shù)后的恢復(fù)應(yīng)是生理、心理及社會協(xié)調(diào)適應(yīng)能力等方面全方位綜合的&q

12、uot;快速"，而非單純時間意義上的"快速"。一味地追求縮短住院時間而患者恢復(fù)質(zhì)量差、再入院率高或遠(yuǎn)期生存率低并不是FTS追求的理念和目的19。其次，目前尚缺乏FTS的實施標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。FTS的根本目的在于促進手術(shù)患者快速康復(fù)。隨著其技術(shù)內(nèi)容的不斷完善，現(xiàn)已逐步成功地應(yīng)用于外科各個領(lǐng)域，并為外科各類病人、各種手術(shù)圍手術(shù)期的規(guī)范化處理提出了嚴(yán)格的要求1。雖然大量的臨床數(shù)據(jù)表明FTS可以加速患者康復(fù)、縮短住院時間，但這一領(lǐng)域仍處于探索之中，F(xiàn)TS技術(shù)的實施目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成處理常規(guī)而廣泛應(yīng)用于外科實踐2，今后仍有待于深入的研究。 3 FTS與圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)

13、圍手術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用己積累了較為豐富的臨床實踐經(jīng)驗，近10年來該方面的研究進展較快，包含了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)，這些研究成果對于促進手術(shù)患者的快速康復(fù)具有一定意義。 (1)術(shù)前評估和有效的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)。術(shù)前科學(xué)評估有利于正確的手術(shù)決策;合理的術(shù)前準(zhǔn)備包括利用中醫(yī)中藥"通里攻下"的治療原理開展結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，在一定程度上取代傳統(tǒng)的抗生素腸道準(zhǔn)備，減少了抗生素帶來的不良反應(yīng)，有利于促進患者術(shù)后整體的康復(fù);中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥和外科感染性疾病，利用中醫(yī)中藥的臨床療效優(yōu)勢，可以緩解急性癥狀，提高患者的抵抗能力，變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，可降低手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥;根據(jù)中醫(yī)學(xué)

14、虛則補之的治療原則，運用中醫(yī)中藥可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件25-27。 (2)將中醫(yī)"扶正祛邪"的理念運用于新型手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技巧的應(yīng)用之中。手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛和術(shù)后腸麻痹是影響術(shù)后病人康復(fù)的主要因素。中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的有機融合為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理提供了新的理念，從而有利于減少手術(shù)應(yīng)激。如刮吸解剖技術(shù)中以"陰陽平衡"為綱，達到了"去留清晰、剛?cè)嵯酀?、厚薄適宜、快慢結(jié)合"。近10年來10000多例的普通外科手術(shù)實踐證實了中醫(yī)理念貫穿于外科手術(shù)之中，能使中醫(yī)院的外科治療突破傳統(tǒng)中醫(yī)外科的局限，提高手術(shù)技術(shù)，利于現(xiàn)

15、代中醫(yī)外科的發(fā)展28。(3)術(shù)后并發(fā)癥的防治。應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)全身功能可促進術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)藥在防治手術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染、術(shù)口愈合、術(shù)后胃腸功能紊亂等方面具有獨特的優(yōu)勢29-30。如目前國際公認(rèn)的"只要腸道許可，首選腸內(nèi)營養(yǎng)"所主張的術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這與中醫(yī)學(xué)脾胃學(xué)說理論是一致的31。高血壓性中、大量腦出血血腫清除術(shù)和中醫(yī)藥治療的研究認(rèn)為32-33，術(shù)后并發(fā)癥是影響高血壓腦出血術(shù)后病死率的重要因素，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療能降低病死率，可能與中醫(yī)藥辨證論治、整體調(diào)理、減少全身并發(fā)癥的發(fā)生尤其是肺部感染有關(guān)。另一項研究成果為中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死的研究34-36。此項研究積累

16、了近20年來4000余例以中藥為主的保守治療經(jīng)驗、3000多例( 4000余髖)"保髖"手術(shù)治療經(jīng)驗、1000余例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗，尤其是近年來，提出了股骨頭壞死"圍塌陷期"新理論，并在"圍塌陷期"理論指導(dǎo)下，設(shè)計微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)，術(shù)后配合"通絡(luò)生骨膠囊"等中藥治療。該療法已被臨床應(yīng)用300余髖，療效優(yōu)異，與切開關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時間短、壞死修復(fù)快、關(guān)節(jié)功能不受影響。"中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死臨床研究"因此獲得了國家科技進步二等獎。 綜上所述，既往在圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用的研

17、究中進行了一定的探索，這些研究成果對于促進手術(shù)患者的快速康復(fù)有重要的臨床意義。但大多數(shù)的研究關(guān)注于近期癥狀或患者功能狀態(tài)的改善，較少涉及遠(yuǎn)期療效和生存質(zhì)量;臨床研究中，高質(zhì)量高論證強度的研究仍顯不足，這在一定程度上影響了中醫(yī)藥療效被公認(rèn)的程度和推廣應(yīng)用的范圍等。圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用的相關(guān)研究尚處于起步階段，特別是針對圍手術(shù)期處理中術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，需要進一步充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，在FTS理念指導(dǎo)下，開展臨床和基礎(chǔ)研究，以期為手術(shù)患者提供最佳的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。 【參考文獻】  1黎介壽.對Fasttrack Surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認(rèn)識J.中華醫(yī)學(xué)雜志,20

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