病情變化征兆觀察與處理

1、 病情變化征兆 觀察與處理 1 1、生命體征（略）、生命體征（略） 2 2、意識、瞳孔、意識、瞳孔3 3、嘔血及便血嘔血及便血4 4、水腫、水腫5 5、尿量異常、尿量異常觀察內(nèi)容意識障礙意識障礙昏迷昏迷昏睡昏睡意識模糊意識模糊嗜睡嗜睡意識障礙意識障礙昏迷昏迷淺度與深度昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷 意識及自主運動意識大部分喪失，無自主運動 意識完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài) 對外界刺激的反應 對聲、光刺激均無反應， 對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應，（如壓迫眶上神經(jīng)） 對外界各種刺激均無反應 深淺反射 各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運動及瞳孔對光反射。 各 種 反 射 均

2、消 失 。 偶 有 深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。 生命體征 各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運動及瞳孔對光反射 僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,R不規(guī)則，BP可下降 大、小便 失禁或潴留 失禁或潴留 瞳孔瞳孔異常瞳孔異常瞳孔瞳孔縮?。和字睆?.5mm稱為瞳孔縮小，1mm為針尖樣瞳孔。 雙側瞳孔縮小：常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒 單側瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐刃∧X幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑5mm 稱為瞳孔散大雙側瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài) 單側瞳孔擴大固定：常提示同側硬腦膜下血腫或腦腫 嘔血

3、及便血 嘔血嘔血u定義 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴重時可有急性周圍循環(huán)衰竭。 u上消化道出血量與嘔吐之關聯(lián)上消化道出血量與嘔吐之關聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。便血便血l便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮 紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定。 l每日5ml以下的消化道

4、出血，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。l便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。u定義u便血的原因上消化道疾病：上消化道疾?。合詽?、急性胃粘膜損害消化性潰瘍、急性胃粘膜損害 食管靜脈曲張、胃癌等食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾病：下消化道疾?。耗[瘤、缺血性結炎（栓塞、腫瘤、缺血性結炎（栓塞、 夾層、血栓）、痔、肛裂等夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喝砑膊。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病白血病、血小板減少性紫癜、血友病u影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時間l出血部位出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，則因紅細胞破壞后，血

5、紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。l出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動速度快時，因出血液在消化道停留時間不到8小時，呈鮮 紅色。 出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時間較長，則呈暗紅色。注意 ： 食用動物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、 碳粉及中藥也可使糞便變黑嘔血及便血的護理評估嘔血及便血的護理評估u病因評估臨床表現(xiàn)：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術后，飲食不當，勞累，應用非甾體類藥

6、物（阿司匹林、對乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、抗凝劑等u護理評估 評估失血量1隱血試驗陽性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達250-300ml 由于部分血液可較長時間滯留在胃腸道， 故應結合全身表現(xiàn)估計出血量。u護理評估 評估失血量2 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000mlu護理評估 評估失血量3l出血量小于血容量的10%（500ml）：無明顯臨床表現(xiàn)；l出血量在血容量的10%-20%（500-

7、1000ml）時： 除頭暈、畏寒外, 多無血壓脈搏等變化；l出血量超過血容量的20%（1000ml）時， 有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；l出血量在血容量的30%以上（1500ml） ， 有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、心率增快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促的表現(xiàn)u護理評估 評估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評估一般情況評估病情是否變化評估血壓、脈搏u護理評估心理狀況：恐懼、焦慮社會狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學習的需求：認識疾病，改變生活習慣出血的監(jiān)測與處理出血的監(jiān)測與處理u出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進黑便頻繁而稀薄，提示繼

8、續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克u大出血的緊急處理l去枕平臥，頭偏向一側，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補液，最好有一條中心靜脈通路留置導尿吸氧密切關注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結膜顏色、四肢溫度和顏色等準確記錄出入量l口服止血劑的配制與用法口服止血劑的配制與用法 A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg 每次口服33ml B、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位 每次口服100ml 每2小時交替口服A和B，共10次u基礎護理l飲食護理： A、 出血期禁食24-48h B、 出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和過 酸的食物和飲料l口

9、腔護理：每次嘔血后漱口l體位護理、皮膚護理、心理護理、健康教育水 腫u定義定義 水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分 為全身性與局限性。u水腫的特殊形式 發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。u 病因及分類病因及分類l心源性水腫（重點）l腎性水腫 l肝性水腫l內(nèi)分泌性水腫l孕期水腫l特發(fā)性水腫u心源性水腫心源性水腫 主要是右心衰的表現(xiàn) 特 點： 首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴重時可出現(xiàn)胸水、腹水。u護理措施護理措施l觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其 范圍大小及皮膚狀況；l每天測量病人的體重；l觀察生命體征、有條件者應監(jiān)測

10、中心靜脈壓（CVP）的變化l觀察伴隨癥狀，如呼吸困難l提供病人舒適姿勢與安靜環(huán)境。 A、如有腹水、肺水腫時，為減輕病人呼吸困難，原則上采取坐位、半坐臥為主； B、若有下肢水腫，則應采取下肢抬高，以利靜脈回流。l限制鈉鹽及水分攝取。l皮膚護理 A、保暖 B、保持皮膚、粘膜的清潔 C、預防壓瘡l維持水電解質(zhì)平衡l心理護理尿量異常u尿液形成的機理尿液形成的機理 簡單的說就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24hl多尿：24小時尿量超過2500mll少尿：24小時尿量少于400ml或每小時 尿量少于17mll 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時 內(nèi)

11、完全無尿。 u定義定義u少尿及無尿的原因少尿及無尿的原因l腎前因素：腎前因素： 有效血容量不足：如各種原因的大出血 心排血量下降：急性心肌梗塞、 心力衰竭等 l腎內(nèi)因素：腎內(nèi)因素： 腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及 腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊娠毒血癥等。l腎后因素：腎后因素： 因尿路阻塞而引起，例如尿路結石，包括腎結石、輸尿管結石、尿道結石等。l水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂l全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。l感覺及意識障礙l循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。u臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u護理措施護理措施A、詳細記錄輸出入量：若每小時尿量少于30ml，告知 醫(yī)生。B、每日測量體重。C、評

12、估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質(zhì)的情況：有無高血鉀或低血鉀癥狀的 出現(xiàn)。l維持體液及電解質(zhì)的平衡維持體液及電解質(zhì)的平衡l供給適度的營養(yǎng) 依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來補充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。l預防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染 A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴格執(zhí)行無菌技術。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮膚及會陰部的護理，以防感染。l加強病人安全宣教：預防跌倒和墜床兩種常見疾病癥狀變化及處置兩種常見疾病癥狀變化及處置 急性心力衰竭急性心力衰竭 顱

13、內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高急性心力衰竭之急性左心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸可達30到40次以上，胸悶，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，極度煩躁，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺，皮膚濕冷。極重者可因缺氧而神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)興奮致血管收縮，血壓一過性升高，但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。急性心力衰竭之急性左心衰體檢體檢兩肺滿布哮鳴音與濕羅音，心率加快，肺動脈瓣第二心音亢進，第三心音奔馬律急性心力衰竭之急性左心衰急救措施急救措施坐位，雙腿下垂，端坐前傾吸氧：加壓高流量給氧68Lmin，可給2030酒精濕化后用鼻導管吸入（必要時用面罩），從而改善通氣。（洪昌杰主任提出

14、：酒精會提高心率，能不用盡量不用！氧流量可以達到10，必要時可以雙通道20?。╂?zhèn)靜：嗎啡510mg靜脈注射利尿：呋塞米2040mg靜脈注射強心：去乙酰毛花苷0.20.4mg稀釋后緩慢靜注解痙：氨茶堿0.25g加入液體中靜滴血管擴張劑：硝酸甘油510mg加入液體中靜滴急性心力衰竭之急性左心衰正性肌力藥：多巴胺遵醫(yī)囑使用（洪昌杰主任指出：不常規(guī)使用，只在快速型房顫中應用）治療原發(fā)病及解除誘因急性心力衰竭之急性右心衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低血壓，休克，煩躁不安，腹脹，惡心，嘔吐，冷汗，少尿體檢體檢脈搏細速，頸靜脈怒張，肝頸返流癥陽性，胸骨左緣第4、5肋間收縮期雜音急性心力衰竭之急性右心衰護理措施護理措施保

15、持呼吸道通暢絕對臥床休息取舒適臥位心電、血壓、血氧飽和度等指標檢測，觀察病情的變化對藥物的觀察（強心劑、擴張劑等）預見性觀察（吸氧時間、缺氧改善情況、尿量變化等）顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的因素顱內(nèi)壓增高的因素1、顱腔正常內(nèi)容物的體積增大 腦體積增加：腦水腫 腦脊液增多：腦脊液分泌過多、吸收和循環(huán)障礙導致 腦積水 腦血流量增加：過度灌注、靜脈回流受阻等2、顱內(nèi)非正常組織即占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)腫瘤 腦膿腫 腦囊蟲顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的因素顱內(nèi)壓增高的因素3、先天性畸形顱腔容積縮小 狹顱癥、顱底陷入、大片凹陷骨折顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高的后果1、腦血流量減少2、腦移位

16、和腦疝3、腦水腫4、庫欣反應 是由庫欣于1900年曾用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導致死亡。這一實驗結果與臨床上急性顱腦損傷所見情況十分相似，顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即稱為庫欣反應。5、胃腸功能紊亂及消化道出血6、神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1、頭痛 為最常見的癥狀，系顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致，血管搏動性

17、頭痛，尤以夜間、清晨較重，部位多在額、顳部。2、嘔吐 由于迷走神經(jīng)核團或其神經(jīng)根受刺激所致，呈噴射狀。3、視神經(jīng)乳頭水腫 最客觀的體征。病人常有一過性的視力模糊。早期視力無明顯下降，晚期可因視神經(jīng)萎縮而致失明。此三項為顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高“三主征三主征”顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)4、意識障礙及生命體征變化 可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。 生命體征變化為庫欣反應，終因呼吸停止循環(huán)衰竭而死亡5、其他癥狀和體征 頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張 小兒患者可見頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿或隆起。頭皮和額眶部淺靜脈擴張 癲癇

18、大發(fā)作 外展神經(jīng)麻痹 患眼不能向外轉動，出現(xiàn)內(nèi)斜視 顱內(nèi)壓增高護理措施護理措施1、一般護理 1）體位 抬高床頭1530，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧 持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。 3）飲食與補液 控制液體攝入量，不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意防止水、電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓增高護理措施護理措施4）病情觀察 密切觀察病人意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)高壓危象的發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。 5）生活護理 滿足病人日常生活需要，適當保護病人，避免外傷。2、防止顱內(nèi)壓驟

19、然升高的護理 1）休息 勸慰病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動，以免血壓驟然升高而增加顱內(nèi)壓。 2）保持呼吸道通暢 及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過曲、過伸或扭曲；對意識不清的病人及咳痰困難者，應配合醫(yī)師盡早行氣管切開術；重視基礎護理，定時為病人翻身拍背，以防肺部并發(fā)癥。 顱內(nèi)壓增高護理措施護理措施3）避免劇烈咳嗽和便秘 劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導致腦疝。應避免并及時治療感冒、咳嗽。顱內(nèi)壓增高病人因限制水分攝入及脫水治療，常出現(xiàn)大便干結，可鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，

20、戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。 4）協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作 癲癇發(fā)作可加重腦缺氧及腦水腫，應遵醫(yī)囑定時定量給予抗癲癇藥物；一旦發(fā)作應及時給予抗癲癇及降顱內(nèi)壓處理。顱內(nèi)壓增高護理措施3、癥狀護理 1）高熱 及時給予有效降溫措施，因高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧。 2）頭痛 適當應用止痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免使頭痛加重的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。 3）躁動 尋找原因及時處理，切忌強制約束，以免病人掙扎而使顱內(nèi)壓進一步增高。4）嘔吐 及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量、性質(zhì)。 顱內(nèi)壓增高護理措施護理措施4、脫水治療的護理 脫水治療期間

21、應準確記錄24小時出入液量，注意水電解質(zhì)紊亂及腎功能。為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應按醫(yī)囑定時、反復使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔。如何更好地觀察病情變化？一、堅實的理論基礎沒有堅實的理論基礎，你就不知道這種疾病出現(xiàn)哪些表現(xiàn)已經(jīng)是病情變化的征兆。如：呼衰病人出現(xiàn)嗜睡、煩躁可能是肺性腦病的早期表現(xiàn)；心功能不好的病人出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸急促可能是發(fā)生了急性左心衰。室性早博患者如果監(jiān)護儀上出現(xiàn)了頻發(fā)的二聯(lián)律、三聯(lián)律或R on T現(xiàn)象，這些都是病情嚴重的危險信號，需要我們護士馬上匯報醫(yī)生并給予相應的措施。如何更好地觀察病情變化？二、全面了解病人情況作為當班護士，你必須對所管轄的病人病情及心理、社會情況有一大概了解，這樣你就會知道哪床病人出現(xiàn)了這些癥狀可能發(fā)生了哪些情況。如果2床高血壓患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，你得考慮是否可能并發(fā)了腦血管意外；1床是神經(jīng)官能癥患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐，安慰治療可能是首要