非霍奇金淋巴瘤

1、非霍奇金淋巴瘤美國(guó)NCCN淋巴瘤治療指南概 述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL） 新發(fā)病例54370例 男性28850例 女性25520例 死亡病例19410例 NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)的第六位，約4%。 NHL占男性腫瘤死亡原因的第6位，女性第7位。WHO淋巴瘤的分類建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn) 播散 主要表現(xiàn)為白血病 原發(fā)結(jié)外 主要表現(xiàn)淋巴結(jié)病變分類 B細(xì)胞腫瘤 T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤B細(xì)胞腫瘤 前B細(xì)胞腫瘤前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細(xì)胞白血?。?成熟(外周) B細(xì)胞腫瘤慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B淋巴細(xì)胞白血病淋漿細(xì)胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（絨毛狀淋巴細(xì)胞）毛

2、細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤MALT型淋巴結(jié)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞）濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 -縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤 -原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt細(xì)胞白血病T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤 前T細(xì)胞腫瘤前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血?。毙郧癟淋巴母細(xì)胞性白血病） 成熟(外周)T細(xì)胞腫瘤前T淋巴細(xì)胞白血病T顆粒淋巴細(xì)胞白血病侵襲性NK細(xì)胞白血病成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細(xì)胞淋巴瘤，T

3、/裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型外周T細(xì)胞淋巴瘤,無(wú)其他特征血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變大細(xì)胞性淋巴瘤，T/裸細(xì)胞，原發(fā)全身型各組織學(xué)類型比例國(guó)際淋巴瘤分類計(jì)劃：對(duì)1403例淋巴瘤分類研究彌漫大B細(xì)胞 31%濾泡性 22%小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6%套細(xì)胞型 6%外周T細(xì)胞 6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5%余下各亞型均2%分期及分級(jí)Cotswold調(diào)整后Ann Arbor分期 分期 病變累及部位 病變僅累及單一的淋巴結(jié)區(qū) 病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū) 橫膈兩側(cè)2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)受侵犯 病變疑侵犯多處淋巴結(jié)及以外的部位 大腫塊10cm E 結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外侵犯 A/B B組：體重減少10%，發(fā)熱，盜

4、汗BINET分期A期：血液中淋巴細(xì)胞0.15l09/L，骨髓中淋巴細(xì)胞40，無(wú)貧血及血小板減少。淋巴結(jié)累及區(qū)少于3個(gè)B期：A期+淋巴結(jié)累及區(qū)（包括肝/脾）3個(gè)C期：貧血，男性血紅蛋白110g/L；女性血紅蛋白100g/L，或血小板減少100l09/L。CLL危險(xiǎn)度分級(jí) RAI分期分期 描述 危險(xiǎn)度分級(jí)0 外周血淋巴細(xì)胞增多 低 計(jì)數(shù)0.15109/L， 骨髓中比例40%I 0期+淋巴結(jié)腫大 中II 0-I期+肝和/或脾臟腫大 中III 0-II期+血紅蛋白110g/L 高 紅細(xì)胞壓積75% 正常 或不確定PR 正常 正常 正常 陽(yáng)性 正常 減少50% 減少50% 無(wú)關(guān) 肝/脾縮小 減少50%

5、減少50% 無(wú)關(guān)復(fù)發(fā)/進(jìn)展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 或現(xiàn)新病灶 或增大 或增大 復(fù)發(fā)NCCN建議等級(jí)分類 1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識(shí)。 2A類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗(yàn)），NCCN有統(tǒng)一共識(shí)。 2B類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗(yàn)），NCCN無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。 3類：存在較大爭(zhēng)議。 如非特別證明，所有建議均為2A類。診斷 確立準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷是最重要的一步。 建議行淋巴結(jié)部分或全部切除活檢以確立診斷。 細(xì)針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤的初始診斷（盡管對(duì)確立復(fù)發(fā)已經(jīng)足夠）， FNA檢查不符合成本效益比并可能誤導(dǎo)治療。 針芯活組織檢查同樣不受鼓勵(lì)，除非在臨床上這是獲取病理學(xué)診斷的

6、唯一安全的手段。 但是在某些情況下，結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞檢查可能可以提供足夠的診斷信息。特別是對(duì)于CLL的診斷。 某些情況下還應(yīng)討論生育問(wèn)題和精子是否存在精子銀行。CLL/SLL 典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20、CD43+/-、細(xì)胞周期蛋白D1-。 CLL/SLL和套細(xì)胞淋巴瘤均為CD 5+的B細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞周期蛋白D1-是區(qū)分兩者的關(guān)鍵。 Rai分期在臨床上更加實(shí)用，并能夠提示重要的預(yù)后信息。 低危險(xiǎn)度患者的生存期基本上與同年齡對(duì)照組相同。 中危險(xiǎn)度患者生存期則稍短。 高危險(xiǎn)度患者預(yù)后不良，診斷時(shí)通常就已經(jīng)需要治療。 檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

7、及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià) 反復(fù)感染的患者多項(xiàng)免疫球蛋白測(cè)定 不是必做的檢查骨髓活檢 提示預(yù)后 2微球蛋白 隨訪和監(jiān)測(cè)淋巴結(jié)病變CT檢查或超聲 對(duì)有貧血的患者，排除溶血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接Coombs試驗(yàn)推薦治療方案 一線化療 福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）利妥昔單抗 FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺） 利妥昔單抗 苯丁酸氮芥（沖擊或持續(xù)） 強(qiáng)的松 CVP（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)的松） 二線化療 阿侖珠單抗 PC（噴司他丁，環(huán)磷酰胺） 利妥昔單抗 化療（見上） 阿侖珠單抗或利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤 免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，細(xì)胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。極

8、少數(shù)病例為CD10-、bcl-2- 90%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表達(dá)下調(diào)。 濾泡大細(xì)胞淋巴瘤（3級(jí)濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療 。檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT 提高診斷率雙側(cè)骨髓活檢 排除有組織轉(zhuǎn)化的部位鎵掃描 骨髓涂片 2微球蛋白 隱蔽的病變部位PET檢查推薦治療方案 一線治療福達(dá)華（氟達(dá)拉濱）利妥昔單抗FND（福達(dá)華，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)的松） 利妥昔單抗（類）CHOP 利妥昔單抗（類） 二線治療放射免

9、疫治療自體移植異體移植化學(xué)免疫治療（同上）邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 是一組單獨(dú)的疾病。 包括MALT淋巴瘤、淋巴結(jié)MZL和脾MZL。 淋巴結(jié)MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。 胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關(guān)，根治感染可使腫瘤緩解。 其他的MZLs也與慢性感染有關(guān) 。 典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。 胃MALT淋巴瘤幽門螺旋桿菌染色 。 FISH檢測(cè)t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關(guān)。 脾MZL丙肝病毒檢測(cè)

10、檢查 必做：體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、綜合代謝評(píng)價(jià)、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT 胃MALT淋巴瘤胃腸道內(nèi)鏡、幽門螺旋桿菌 骨髓活檢骨髓涂片 超聲內(nèi)鏡 丙肝病毒胃MALT淋巴瘤的治療胃MALT淋巴瘤的治療非胃MALT淋巴瘤的治療套細(xì)胞淋巴瘤 免疫組化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細(xì)胞周期蛋白D1+。 FISH檢測(cè)t（11；14），細(xì)胞周期蛋白D1基因位點(diǎn)與IgH基因位點(diǎn)并列排列 常規(guī)方法難以緩解 無(wú)病生存率和總生存率較短 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、綜合代謝評(píng)價(jià)、LDH、胸部正側(cè)位

11、X線片/胸部CT、骨髓活檢骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結(jié)腸鏡檢查 某些病例上消化道內(nèi)鏡/PET掃描 母細(xì)胞變異病例腰椎穿刺排除腦脊液浸潤(rùn) 尿酸 2微球蛋白推薦治療方案 一線治療利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強(qiáng)的松，長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素） 一線鞏固治療ASCT臨床試驗(yàn)中的異基因移植（非清髓或清髓） 二線治療FC（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺）利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達(dá)華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗DLBCL 成人淋巴腫瘤中最常見的類

12、型 典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3- 與外周T細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別 T細(xì)胞標(biāo)志 與間變大細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別CD30 與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤區(qū)別 TdT、CD79a 一半的DLBCL通過(guò)傳統(tǒng)治療治愈檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評(píng)分、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢骨髓涂片、超聲心動(dòng)圖、 2微球蛋白 區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊鎵掃描和PET HIV 淋巴瘤浸潤(rùn)鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺推薦治療方案 一線治療利妥昔單抗+CHOP（1類

13、）利妥昔單抗+EPOCH（2B類） 二線治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強(qiáng)的松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）高度侵襲性淋巴瘤 易擴(kuò)散至骨髓和腦膜 90%的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤為T細(xì)胞型 多數(shù)發(fā)生在青年人 典型表現(xiàn)為縱隔病灶。 Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查應(yīng)包括8號(hào)染色體易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。 B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

14、：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3） T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評(píng)分、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、尿酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側(cè)或雙側(cè)骨髓活檢骨髓涂片 Burkitts淋巴瘤常與HIV感染有關(guān)HIV必做 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤頭部MRI 2微球蛋白Burkitts淋巴瘤推薦治療方案 低危聯(lián)合化療方案CODOX-M（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤

15、）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 高危聯(lián)合化療方案CODOX-M/IVAC（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷利妥昔單抗 CHOP方案療效欠佳淋巴母細(xì)胞淋巴瘤推薦治療方案 HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)春新堿/強(qiáng)的松誘導(dǎo)方案繼之強(qiáng)化方案 大劑量阿糖胞苷+利妥昔單抗或大劑量甲氨喋呤+利妥昔單抗 CALGB所有方案AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤 合并AIDS的淋巴瘤有：

16、Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，只有小部分100： Burkitts淋巴瘤 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)極低 ：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 DLBCL則發(fā)生在以上兩者之間 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），HIV相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生率已經(jīng)下降 檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評(píng)分、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評(píng)價(jià)、尿酸、磷酸、胸部正側(cè)位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活檢骨髓涂片、CD計(jì)數(shù)、HIV、病毒負(fù)荷 上消化道鋇灌腸或內(nèi)窺鏡檢查 如有貧血，查大便潛血試驗(yàn) 腦MRI或頭顱CT 2微球蛋白B細(xì)胞腫瘤 前B細(xì)胞腫瘤前B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（急性前B

17、淋巴母細(xì)胞白血病） 成熟(外周) B細(xì)胞腫瘤慢性B淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B淋巴細(xì)胞白血病淋漿細(xì)胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（絨毛狀淋巴細(xì)胞）毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤MALT型淋巴結(jié)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞）濾泡性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 -縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤 -原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt細(xì)胞白血病分期及分級(jí)Cotswold調(diào)整后Ann Arbor分期 分期 病變累及部位 病變僅累及單一的淋巴結(jié)區(qū) 病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū) 橫膈兩側(cè)2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)受侵犯 病變疑侵犯多處淋巴結(jié)及以外的部位 大腫塊10cm E 結(jié)外播散或單發(fā)結(jié)外侵犯 A/B B組：體重減少10%，發(fā)熱，盜汗NCCN建議等級(jí)分類 1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識(shí)。 2A類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗(yàn)），NCCN有統(tǒng)一共識(shí)。 2B類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗(yàn)），NCCN無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。 3類