解讀NKFKDOQI指南詮釋糖尿病腎病綜合防治

1、解讀2007NKF-KDOQI指南詮釋糖尿病腎病綜合防治全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病腎病透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)患者數(shù)預計預計95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355

2、520,240患者數(shù)患者數(shù)(千千)無腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%制定制定糖尿病腎病診治指南糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床 實踐指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)臨床實踐專家建議(Clinical Practice Recommendations

3、，CPR)(Clinical Practice Guidelines, CPG)糖尿病腎病英文名稱改變 為了與普通病人、一般護理人員及相關行政官員 交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病” (Diabetic Nephropathy, DN)這一專業(yè)術語應當被 DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，腎臟 穿刺病理檢查證實則稱為糖尿病腎小球病變糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進行初篩年后進行初篩2型糖尿病確診后應該立即開始篩查型糖尿病確診

4、后應該立即開始篩查 篩查應包括篩查應包括:尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和血清肌酐和eGFR (B)ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來增高時應排除尿路感染，并在接下來36個月收集個月收集2次晨尿標本重復檢測次晨尿標本重復檢測 (B)微量蛋白尿：微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿：大量蛋白尿： ACR 300 mg/g3次檢測中至少有次檢測中至少有2次符合標準方可診斷次符合標準方可診斷類別類別點收集點收集(mg/g肌酐肌酐)24小時收集小時收集(mg/24h)定時收集定時收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微白蛋白尿微白蛋白尿3

5、0-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200檢測微量蛋白尿檢測微量蛋白尿白蛋白陽性白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況存在影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測去除影響因素再次檢測白蛋白陽性白蛋白陽性否否3-6個月內重復檢測個月內重復檢測2次次是是3次中有次中有2次陽性次陽性確診微量蛋白尿，開始治療確診微量蛋白尿，開始治療否否是是否否否否1年內復查年內復查是是白蛋白尿水平白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期分期正常正常微量蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿601+2存在風險存在風險可能為可能為DKDDKD30-603不太可能為不太可能為DKD可能為可能

6、為DKDDKD149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg隨訪時間隨訪時間(月月)020406080624303642485412180Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150 151-160 161-170 171-180180患者數(shù)患者數(shù)血壓血壓腎臟終點事件相對風險腎臟終點事件相對風險(自然對數(shù)自然對數(shù)) Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 20

7、05 Oct;16(10):3027-37平均隨訪平均隨訪SBP(mmHg)大多糖尿病并發(fā)大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病和合并高血壓的糖尿病和CKD 14期患者期患者: 目標血壓：目標血壓：130/80mmHg (B) 應使用應使用ACEI或或ARB治療，常與利尿劑合用治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的高血壓伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，應用型糖尿病患者，應用ARB或或 ACEI可有效延緩腎臟病進展可有效延緩腎臟病進展(中中) ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大

8、量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強強) ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強強) 利尿劑可增強利尿劑可增強ARB和和ACEI對糖尿病腎病的治療益處對糖尿病腎病的治療益處 為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療糖尿病腎病血壓達標糖尿病腎病血壓達標抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法Michel Burnier. Circulatio

9、n 2001;103;904-912R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320 JNC7/ASH/ADA/NKF等多項高血壓指南均推薦等多項高血壓指南均推薦 ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥 降壓療效降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當確鑿，與其他類降壓藥物相當 具有降壓以外的靶器官保護作用具有降壓以外的靶器官保護作用 ARB耐受性好，耐受性好， 依從性高，利于血壓的長期控制依從性高，利于血壓的長期控制 ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結構、受體阻斷強類藥物雖機制相同，但由于分子結構、受體阻斷強度

10、和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同Pharmacokinetic and pharmacologic parameters of angiotensin receptor blockersInt J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320NEVRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 2331安博維降壓療效與安博維降壓療效與CCB、ACEI相當相當安博維安博維CCBACEIVisit 1Visit 2Visit 3收縮壓收縮壓140mmHg患

11、者比例患者比例(%)ICE研究：安博維治療依從性顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物 * P=0.001； P=0.009,+vs伊貝沙坦伊貝沙坦除安博維以外的除安博維以外的ARB 包括氯沙坦包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8 利尿劑利尿劑(n=422)血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦氯沙坦(n=188)受體受體阻滯劑阻滯劑(n=441)血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑(n=374)安博維安博維(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥持續(xù)服用初始處方單藥

12、治療的患者比例治療的患者比例(%)Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73對對AT1受體的阻斷率受體的阻斷率(%)安博維纈沙坦氯沙坦安博維阻斷安博維阻斷AT1受體作用受體作用大約是纈沙坦的大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍安博維阻斷安博維阻斷AT1受體作用受體作用更強效、更持久更強效、更持久使用使用ARB后收縮壓的升高程度后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦安博維安博維*P0.05 vs 安博維安博維*時間時間(小時小時)Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 3

13、3 (3): 850-855 Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血壓下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低，心血管死亡危險降低20血壓下降值血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2

14、002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低，心血管死亡危險降低2043項臨床研究薈萃分析項臨床研究薈萃分析安博維降壓療效優(yōu)于其他安博維降壓療效優(yōu)于其他ARB SBP (mmHg) DBP (mmHg) 氯沙坦氯沙坦 8.0 5.5 纈沙坦纈沙坦 7.5 4.0 安博維安博維 10.0 6.5 替米沙坦替米沙坦 9.5 6.0 Conlin PR, et al. J Clin Hypertens. 2000;2:253-25743項研究，項研究，11281例例Plot of mean change from baseline SBP and DBP

15、 by drug and dose. The number of individuals randomised (n) is shown, along with theestimates and 95% CI of the mean change in BPInt J Clin Pract, May 2009, 63, 5, 766775早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 終末期終末期 腎病腎病延緩糖尿病腎病進展的關鍵最終目標最終目標治療靶點治療靶點降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點事件終點事件安博維有效降低安博維有效降

16、低微量白蛋白尿微量白蛋白尿安博維有效降低安博維有效降低大量白蛋白尿和大量白蛋白尿和腎臟終點事件腎臟終點事件Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博維安博維300mg安博維安博維150mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究研究安博維安博維有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8隨訪時間隨訪時間(月月)糖尿病腎病發(fā)生率糖尿病腎病發(fā)

17、生率(%)P0.001IRMA-2研究研究安博維安博維顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑安慰劑安博維安博維150mg安博維安博維300mg安博維安博維300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰劑安慰劑UAE降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究研究 安博維安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB隨訪時間隨訪時間(月月)主要終點事件發(fā)生率主要終點事件發(fā)生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 20

18、01; 345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 安博維降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于安博維降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于CCB0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6安博維安博維(N=579)安慰劑安慰劑(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)安博維是具有安博維是具有全程腎保護證據(jù)的全程腎保護證據(jù)的ARB1.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878; 2.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-8

19、60 安博維安博維氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2 降低大量蛋白尿IDNT 降低腎臟終點事件IDNT 唯一具有全程腎臟保護證據(jù)PRIME安博維腎保護的獨具優(yōu)勢安博維腎保護的獨具優(yōu)勢安博維安博維氯沙坦氯沙坦纈沙坦纈沙坦具有全程腎臟保護證據(jù)PRIME與活性降壓藥相比更有效降低腎臟終點事件IDNT唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應癥SFDA批準批準1.MIMS 中國藥品手冊年刊 2007/2008; 2.2007年3月安博維被SFDA批準獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應癥; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):8

20、70-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 安博維顯著降低安博維顯著降低2型糖尿病腎病患者心衰風險型糖尿病腎病患者心衰風險安博維安博維 vs 安慰劑安慰劑安博維安博維 vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風險降低比例心衰風險降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.安博維顯著降低安博維顯著降低2型型糖尿病腎病患者心血管危險糖尿病腎病患者心血管危險Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:

21、S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到達到達CV終點患者比例終點患者比例(%)安慰劑安慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析薈萃分析IDNT、 IRMA2 和和RENAAL研究研究ARB可降低心血管危險達可降低心血管危險達15%糖尿病并發(fā)CKD14期患者LDL-C目標值為 100 mg/dL 應接受他汀藥物治療(B)對于無心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A)臨床實踐臨床實踐指南四指南四糖尿病糖尿病腎病腎病的血脂調節(jié)的血脂調節(jié)糖尿病并發(fā)CKD 14期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注

22、重血糖控制，限制蛋白攝入對并發(fā)CKD14期的糖尿病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質的控制，蛋白以高生物價的優(yōu)質蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白在限制蛋白的同時應適量增加碳水化合物臨床實踐臨床實踐指南五指南五糖尿病糖尿病腎病腎病的營養(yǎng)療法的營養(yǎng)療法 (Clinical Practice Recommendations，CPR) 血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時 應使用ARB或ACEI治療(C) 血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時 可使用ARB或ACEI治療(C) 降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標之一 (C) 安博維安博維300mg治療治療3個月個月安博維顯著降低安博

23、維顯著降低血壓正常糖尿病患者微量蛋白尿血壓正常糖尿病患者微量蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基線基線微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6 糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式、健康指導和降低危險因素治療，包括生活方式、健康指導和降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調節(jié)、的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調節(jié)、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質等阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質等糖尿病腎病的多途

24、徑干預治療糖尿病腎病的多途徑干預治療 特殊人群的處理一般應遵循同樣的原則，但在特殊人群的處理一般應遵循同樣的原則，但在 兒童、青少年和老年人均有相應特殊的考慮兒童、青少年和老年人均有相應特殊的考慮 (C) 孕前使用孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預后，抑制藥物可改善胎兒和母親的預后， 但確定懷孕后必須立即停藥但確定懷孕后必須立即停藥(C) 自我管理策略是多途徑干預治療的關鍵部分之一，自我管理策略是多途徑干預治療的關鍵部分之一，包括以下措施包括以下措施: (C)監(jiān)測血糖、血壓監(jiān)測血糖、血壓營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療戒煙戒煙運動運動堅持治療堅持治療總總 結結 糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查

25、糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查 目標血壓為目標血壓為 300 mg/g3次檢測中至少有次檢測中至少有2次符合標準方可診斷次符合標準方可診斷 Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病肌酐加倍或終末期腎病患者比例患者比例(%)149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg隨訪時間隨訪時間(月月)020406080624303642485412180-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150 151-160 161-170 171-180180患