胎心監(jiān)護課件

1、胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護是胎心胎動宮縮圖的簡稱胎心監(jiān)護是胎心胎動宮縮圖的簡稱，是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正確評估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測手段。 正常胎心圖分析指標(biāo)1、胎心率基線為110-160次/分。2、變異范圍在5-15次/分。3、宮縮或胎動時，可以有或沒有加速。4、沒有減速。正常胎心圖正常胎心圖胎心率基線定義：指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。正常值：110-160次/分小于110次/分稱為心動過緩大于160次/分稱為心動過速該圖可見最初為150-160bpm 偏高的正常心率，平均變異。 繼而，可見有多個加速融合 ，

2、在加速中短變異減少， 同時有小的V型可變減 。 在加速中有小的可變減提示臍帶受壓，可認(rèn)為是健康胎兒對缺氧的應(yīng)激反應(yīng)。 該圖基線只在最初階段較易辨認(rèn)。而連續(xù)融合的加速之間是無法找出基的。在這種情況下，易將接近200bPm的加速誤判為基線 亦 是一 幅 加 速 融 合 使 基 線 判 別 困 難的 圖 型 。 該 圖 可 見一串 外 形 特 征 相 似 的“波動”， 這 些 波 動 既 可 認(rèn) 為 是 160 -170bpm 基 線 的 加 速 ， 也 可 認(rèn)為是基線率 200bmm 的 減速。這 時應(yīng)結(jié)合宮縮分析 ，可見每次宮縮上記錄的胎動與胎心曲線暫時性增加同步。而且，符合 加 速 外 形特

3、征 ， 而不象任何一種減速。因此，有更充分的理由判定基線率是 160-170bPm，伴加速融合。 胎心率變異胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波稱胎心率基線細(xì)變異。STV：每相鄰兩格胎心率之間的振幅差異。如前后兩跳胎心率分別為142bpm和148bpm，他們的STV為6bpmLTV：曲線最高點和最低點各畫一條橫線，兩橫線間的振幅差為LTV。胎心率變異1、微小變異/無變異：是指80 min的基線變異。胎兒睡眠狀態(tài)、胎肺發(fā)育不成熟、使用鎮(zhèn)靜劑、低氧血癥等可以導(dǎo)致胎兒基線變異消失或者僅有微小變異。2 2、顯著變異：是指25bpm,持續(xù)10min的基線變異。胎兒能耐受中等程度缺氧。終止妊娠之前有條件也需要

4、做評估。3、一條平坦的基線比正常基線伴減速更壞，是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視。 變異缺 乏的瀕 死 圖 。 基 線 變 異 缺 乏， 胎 心 率 正 常 偏 低 ， 有 淺 的 晚 減 。 一 些 學(xué) 者 認(rèn) 為 ， 由于缺 氧 一 些 胎 心 率 可 能一直到 死 之 前 均 可 維 持 正 常 范 圍 。 而 晚 減 可 見 到 亦 可 見 不 到 ， 這 是由 于 進(jìn) 行 性 心 肌 抑 制 和 缺 氧 延 長 ， 而 不 足 以 在 宮 縮 后 引 起 胎 心 率 進(jìn) 一 步 明 顯 改 變 。 此患者急 做 剖 宮 產(chǎn)，發(fā) 現(xiàn) 大 量 胎 便 ， 新 生

5、兒 出 生 后 Apgar 評 分 0 / 0 ， 雖經(jīng)復(fù)蘇而失敗死亡。尸檢證明 為 圍 產(chǎn) 期 缺 氧 癥 。 G2P0的初產(chǎn)婦，23歲，既往體健，無重大疾病外傷史，無遺傳病史，規(guī)則腹痛1小時入院后常規(guī)胎心監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)宮縮規(guī)則，基線平直，速查B超，羊水臍帶胎盤無殊，吸氧復(fù)查胎心監(jiān)護如前，動員剖腹產(chǎn)，家人同意后進(jìn)手術(shù)室，切開子宮下段，見糞色羊水，呼叫小兒科醫(yī)生，APGAR評分8-10/1-5，臍帶胎膜全黃染。胎心加速 定義定義 增加15bpm 持續(xù)15秒以上 存在時說明胎兒情況良好存在時說明胎兒情況良好 缺少時缺少時 低危患者可能通常是假陽性結(jié)果 需要進(jìn)一步評估（BPP,CST)胎心減速1、早期

6、減速早期減速：早期減速形狀比較一致，與宮縮同時出現(xiàn)（多因?qū)m縮時胎頭受壓）。2、晚期減速晚期減速：在形狀、深度上較一致，發(fā)生在每次宮縮之后，心率最低點發(fā)生在收縮峰值后15秒以上。3、變異減速變異減速：胎心率減速與宮縮不一致。胎心率變化的幅度可達(dá)40次/分或更多。宮縮時臍帶或胎兒本身短暫受壓導(dǎo)致變異減速的出現(xiàn)。4、延長減速延長減速：胎兒心率下降大于或等于30次/分，持續(xù)時間2min。一般胎盤向胎兒輸送氧氣量的減少時出現(xiàn)。早期減速早期減速圖中的type o-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓

7、力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。晚期減速晚期減速仰臥位低血壓綜合征及晚期減速仰臥位低血壓綜合征及晚期減速變異減少的晚期減速變異減少的晚期減速變異減速變異減速變化減速分為輕、重兩型。輕型變異減速為胎心率下降持續(xù)時間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型為胎心率減速持續(xù)時間大于60秒，振幅下降低于60bpm。輕度變異減速輕度變異減速 產(chǎn)時監(jiān)護常見圖形，一般不能診斷缺氧產(chǎn)時監(jiān)護常見圖形，一般不能診斷缺氧，應(yīng)作為注意觀察的對象。，應(yīng)作為注意觀察的對象。重度變異減速重度變異減速按振幅下降數(shù)值尚未達(dá)到重度變異減速

8、的指標(biāo)，但考按振幅下降數(shù)值尚未達(dá)到重度變異減速的指標(biāo)，但考慮到減速頻率和持續(xù)時間長，可認(rèn)為是重度，是胎兒慮到減速頻率和持續(xù)時間長，可認(rèn)為是重度，是胎兒缺氧的表現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)正弦波正弦波 定義：在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。 早 期 文 獻(xiàn) 認(rèn) 為 ， 正 弦 型 胎 心 率 圖 是 一 種 不 祥 之 兆 圖。 常發(fā)生在Rh 同種 免 疫胎兒 、 胎-母 輸血及重度貧血等高危人群中， 也有報道與鎮(zhèn)痛劑使 用有關(guān) 。 據(jù)文獻(xiàn)記載，發(fā)生率僅為0.3%- 1.7。 大 約 有 50%-75 的

9、胎 兒 死 亡 率 。 但 是 ， 近 年 來 ， 臨 床 上 發(fā) 現(xiàn) 更 多 的 情 況 下 并 無 胎 兒 不 良 結(jié) 果 的 病 例 ， 尤 其 是產(chǎn) 母 用 鎮(zhèn) 痛 劑 時 亦 有 正 弦 型 圖 出 現(xiàn) 。 一 些 出 現(xiàn) 正 弦 型 圖 的 胎 兒 已 不 完 全 受 到 嚴(yán) 重 威 脅 。 現(xiàn)已 知 ， 正 弦 型 圖 有 良 性 正 弦 圖和 病 理 性 正 弦 型 圖。 對 那 些 振 幅 大 、 持 續(xù)存 在 的 正 弦 型 圖 應(yīng) 作 為 危 險 信 號 ， 應(yīng) 積 極 處 理 和 認(rèn) 真 對 待 。而那 些 小 的 正 弦 波 、 短 暫 出 現(xiàn)者 ， 則 可 在 嚴(yán)

10、密 觀 察 中 證 實 其 發(fā) 展 ， 通 常 可 以 放 心 。 因 此 ， 臨 床 上 正 確 了 解良 性 和 病 理 性 正弦圖的 區(qū) 別， 避 免 過 度 干 涉 或 過 度保 守。 良性正弦波良性正弦波基線：基線： 通通 常常 在在 正正 常常 值值 范范 圍圍 內(nèi)內(nèi) 。短變異：短變異： 存存 在在 。長變異：長變異： 通通 常常 最最 小小 （ 3 -5bpm ） 到到 中中 度度 （ 11 -25bpm ） 加加 速速 ： 正正 弦弦 型型 基基 線線 前前 后后 存存 在在 。減速減速 ： 可可 能能 出出 現(xiàn)現(xiàn) 。持持 續(xù)續(xù) ： 短短 期期 。 在在 給給 予予 麻麻 醉醉

11、 后后 早早 到到 5-10 分鐘分鐘 。 可可 持持 續(xù)續(xù)47分分 鐘鐘 4 小小 時時 之之 久久 。 靜靜 脈脈 給予給予 哌替啶（哌替啶（ 度度 冷冷 丁丁 ） 后后 持持 續(xù)續(xù) 時時 間間 最最 長長 。 病人當(dāng)晚就復(fù)查了胎心監(jiān)護，是下午門診的病人就收進(jìn)來了，復(fù)查結(jié)果是好的.最后溝通給她三個方案：1、繼續(xù)觀察，注意胎動，定期胎心監(jiān)護2、人工破膜，看羊水情況，陰道試產(chǎn)3、剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者及家屬商量后選擇了剖宮產(chǎn)，羊水清，評分好，繞頸一周，胎盤正常，考慮臍帶繞頸可能病理性正弦波病理性正弦波基線：110-180bpm，可能不穩(wěn)定，基線正弦型可能間斷，也可能心動過速，但罕見心動過緩。短變

12、異：如缺氧則減少，如代謝性酸中毒或窒息則缺乏長變異：振幅5-40bpm，有些周期像“V”型懸吊在基線下。加速：無減速 ： 變異減速或 晚 減 ， 但絕不 出 現(xiàn) 早 減 。持 續(xù) 時間： 當(dāng) 胎 兒 失 代 償 時 ， 常 間 斷 出 現(xiàn) 并 伴 平 滑 基 線 。 如 胎 兒 缺 氧 和 貧 血 ， 胎 動 明 顯 減少，如 胎 兒 已 處 于 窒 息 狀 態(tài) ， 則 胎 動 缺 乏 。 如 供 氧 后 胎 動 可 觸 及 ， 胎 兒 更 象 貧 血 和 缺 氧 ，而 不 是 已 窒 息 。 胎 動 是 胎 兒 情況 好 的 唯 一 體 征 。正弦波正弦波正弦波正弦波全面評估全面評估 評估胎

13、兒情況評估胎兒情況 可靠（可靠（I I類）類） 可疑（可疑（IIII類）類） 不可靠（不可靠（IIIIII類）類） 處理計劃處理計劃 根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況 包括進(jìn)一步監(jiān)護的方案包括進(jìn)一步監(jiān)護的方案I類胎監(jiān)圖形包括類胎監(jiān)圖形包括 胎心基線率：胎心基線率：110110160bpm160bpm 基線變異適度：基線變異適度：5-25bpm5-25bpm 無晚期減速和變異減速無晚期減速和變異減速 有或者無早期減速有或者無早期減速 有或無加速有或無加速 胎監(jiān)結(jié)果的解釋胎監(jiān)結(jié)果的解釋 I I類圖形為正常胎監(jiān)類圖形為正常胎監(jiān) I I類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài) I I類圖形只需

14、常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)II類胎監(jiān)圖形包括類胎監(jiān)圖形包括 IIII類圖形包括所有不能劃分在類圖形包括所有不能劃分在I I或者或者IIIIII類中的類中的，是臨床處理中遇到的主要部分，是臨床處理中遇到的主要部分 胎心基線胎心基線 心動過速心動過速 基線變異基線變異 最小的基線變異（最小的基線變異（5bpm25bpm25bpm）II類胎監(jiān)圖形包括類胎監(jiān)圖形包括 加速加速- -胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速 周期的或者間歇性的減速周期的或者間歇性的減速 頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異 延

15、長的減速延長的減速2 min 2 min 但是但是10 min10 min） 頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異 變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線或者變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線或者“肩肩征征” IIII類圖形是不確定的類圖形是不確定的 IIII類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到I I類或類或IIIIII類類 IIII類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同時要綜合考慮臨床的其他因素時要綜合考慮臨床的其他因素

16、 胎監(jiān)結(jié)果的解釋胎監(jiān)結(jié)果的解釋III類胎監(jiān)圖形包括類胎監(jiān)圖形包括 基線變異消失并有下面任何一種情況基線變異消失并有下面任何一種情況 頻繁的晚期減速頻繁的晚期減速 頻繁的變異減速頻繁的變異減速 心動過緩心動過緩 正弦波形正弦波形 IIIIII類圖形是異常的類圖形是異常的 IIIIII類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài) IIIIII類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采取類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限于措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓胎監(jiān)結(jié)果的解

17、釋胎監(jiān)結(jié)果的解釋對對FHR監(jiān)測圖形的進(jìn)一步解釋監(jiān)測圖形的進(jìn)一步解釋 在變異降低的時候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是在變異降低的時候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是可靠的?？煽康?。 單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有很特別的意義。有很特別的意義。 在產(chǎn)時發(fā)生的減速很多時候可能是變異減速。在產(chǎn)時發(fā)生的減速很多時候可能是變異減速。 如果胎兒心動過緩的時間超過如果胎兒心動過緩的時間超過3 3分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，這要求如果包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，這要求如果9 9分鐘內(nèi)胎心不分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù)，應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室，如果胎心在恢復(fù)，應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室，如果胎心在9 9分鐘內(nèi)恢復(fù)分鐘內(nèi)恢復(fù)了，根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。了，根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。不推薦不推薦 NSTNST無反應(yīng)時補充葡萄糖無反應(yīng)時補充葡萄糖 NSTNST