導(dǎo)致CT增強造影劑滲漏的原因分析

1、導(dǎo)致CT增強造影劑滲漏的原因分析CT增強為一種連接高壓注射器的快速注射方式，在注射過程中，發(fā)生造影劑滲漏的原因很多，具體有以下幾個方面：1.1 藥物因素：主要是藥物濃度過高和藥物本身的理化因素。特別是黏滯性的藥物可損傷微循環(huán)。高壓注射由碘海醇的藥理性質(zhì)決定，碘海醇是高滲性藥物，黏滯性強，CT增強掃描時，由于高壓注射器自動注射速度快、壓力大、造影劑黏稠度大、滲透壓高，進藥速度達2-5.5ml/s,對血管沖擊力強，易導(dǎo)致造影劑外滲而引起大面積軟組織損傷。1.2 物理因素：環(huán)境溫度、溶液中不溶性微粒的危害、藥液量、溫度、速度、時間、壓力與靜脈管徑、舒縮狀態(tài)是否相符，針頭對血管的刺激，舊法拔針（先按壓

2、，后拔針）如操作不當可能會對血管壁造成損傷等。1.3 病人的自身條件因素。如老年病人的皮膚松弛，不易觀察早期滲漏；糖尿病患者及老年患者血管硬化或變細變滑、穿刺不慎易刺破或部分穿透血管；長期放化療病人，營養(yǎng)狀態(tài)較差，組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，注入造影劑后，靜脈血管發(fā)生痙攣，靜脈壁可因缺血、缺氧而通透性進一步增加，導(dǎo)致藥液滲漏；肥胖病人及幼兒的血管顯露不明顯，影響穿刺成功率；躁動病人及幼兒的不配合導(dǎo)致穿刺針的移位而致造影劑外滲。1.4 責(zé)任因素：操作者未能與患者進行足夠的溝通與配合，操作前未做好解釋工作，過早地幫患者留置靜脈針；病人掃描結(jié)束后護士宣教不夠，穿刺點壓迫的時間不夠，穿刺部位

3、的肢體過早的用力，均可導(dǎo)致遲緩性滲漏，因而引起肢體腫脹；責(zé)任心不強，注藥前未能仔細觀察，麻痹大意，造影劑注射速率未認真評估，選擇不合適，護士和技術(shù)員溝通欠佳，密切配合程度不夠；穿刺前對血管無正確評價，選擇血管的粗細度或位置不當，同一部位多次穿刺；針頭的膠布固定不牢固，尤其是穿刺針一半在血管內(nèi)、一半在血管外，高壓注射時針頭易移位、松脫造成造影劑外滲。1.5 穿刺時的心理因素：對患者造影時缺乏良好的心理狀態(tài)，將不好的情緒帶到工作中來，使心理處于緊張狀態(tài)，而影響工作。操作者對患者不夠認真負責(zé)，未能聚精會神，對疑難的患者，穿刺時沒有足夠耐心，未仔細觀察血管的分布與走向，不能心平氣和的向患者做好解釋工作

4、，患者認識不到強化造影的重要性，患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任感，影響患者配合造影的成功。1.6 檢查室的環(huán)境和患者的心理因素：由于檢查過程中機器的噪聲較大，患者獨自安置于檢查床上，對環(huán)境的陌生，患者往往容易產(chǎn)生緊張、無助的心理，而藥物注入過程中，患者可能會有一過性的發(fā)熱和注射部位的不適感，增加患者的恐懼感而不自主的移動肢體，導(dǎo)致穿刺針移位發(fā)生滲漏；患者進行胸、腹、盆腔檢查，需要雙上肢舉起，前臂屈曲，肢體位置改變使許多老人無法適應(yīng)，致掃描時針尖緊貼血管壁，高壓注射時阻力大，易造成造影劑滲漏。1.7 穿刺針因素：碟式頭皮針穿刺也是發(fā)生滲漏的原因。在高壓注射過程中如果直接使用頭皮針，因注射速度快，注射時從

5、針頭射入血管的液體不斷沖擊血管壁，引起血管蠕動，同時也引起針尖擺動，擺動針尖刺破血管壁，致造影劑快速外滲。1.8 護理人員的技術(shù)因素：護士經(jīng)驗不足、技術(shù)不精、穿刺不準確，或同一部位多次穿刺、選擇血管的粗細度或位置不當。護士缺乏穿刺技巧，老年患者有著一定的特殊性，因為皮膚松弛、血管彈性下降，血液流動速度慢，選擇皮膚部分相對較為松弛，穿刺過程中未準確把握時間，手法未做到快、準、穩(wěn)。腕部血管不易固定，因患者不自主活動易造成針頭對血管壁的摩擦損傷血管，造影時易發(fā)生藥液外滲，肘正中靜脈尤其是肥胖及全身水腫患者血管較深，很難做到一次穿刺成功，即便穿刺成功抽吸回血不好，造影時由于用藥速度快，注射壓力高，藥液

6、滲漏時不易觀察到。1.9 其他原因：注射部位動脈功能不全或淋巴管引流不暢，如動脈粥樣硬化、糖尿病、結(jié)締組織病、血栓形成、局部放療或血管手術(shù)后，淋巴結(jié)切除術(shù)后等病人，注射部位為末梢小靜脈及皮下組織較少的部位，如足背、手背等。2造影劑外滲的預(yù)防及護理由于造影劑滲漏不僅會影響檢查效果，還會對病人的肢體產(chǎn)生一定程度的損害，因此預(yù)防滲漏是非常重要的。2.1 穿刺前的護理評估穿刺前要求護理人員對病人的基本情況做一評估，包括病人的病情、全身情況、治療情況、可合作程度等，對懷疑有血栓形成、靜脈炎、嚴重缺血性疾病、腫瘤及長期化療病人、局部感染或靜脈系統(tǒng)嚴重阻塞的病人等，這些易引起造影劑滲漏的高危人群，應(yīng)該在操作

7、過程中提高警惕，尤其是腫瘤及長期化療病人，由于血管彈性差，脆性增加，血管變細、變硬，穿刺不慎極易刺破或部分刺破血管，更應(yīng)加強防范，所以檢查前的護理評估，可以在心理上幫助操作者預(yù)防造影劑滲漏。2.2 病人的心理護理出于對自身病情的擔心和碘造影劑可能出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)及藥物滲漏的恐懼，幾乎所有的CT增強病人都有不同程度的心理緊張，常導(dǎo)致身體僵硬，嚴重者可出現(xiàn)顫抖等，既給穿刺帶來不便，也會造成掃描時針頭的脫出，所以在穿刺前一定要做好病人的心理護理，與患者充分交談，耐心講解檢查方法及過程，使用造影劑的重要性，介紹造影劑的相關(guān)副作用，向病人解釋注射藥物時可能出現(xiàn)的感覺，通常會因快速加壓注射引起血管急速擴張

8、，血流加快，會出現(xiàn)一過性全身發(fā)熱甚至全身發(fā)麻等所產(chǎn)生的一系列身體正常的反應(yīng)，并告知嚴重的造影劑過敏極其罕見，告知滲漏發(fā)生率較低以及滲漏的處理及預(yù)后效果，寬慰病人不要緊張，檢查中做好配合，更不能在加壓注射過程中移動或彎曲穿刺肢體，若穿刺局部疼痛時，及時用手示意，以便技術(shù)員及時停止造影劑注射，減少滲漏。給患者創(chuàng)造一個舒適的檢查環(huán)境，讓患者輕松愉悅地配合檢查。2.3 選擇合適的靜脈因造影劑濃度高、速度快、劑量大，需選擇血流速度快、粗、直、充盈好且彈性好的血管，所以穿刺前要仔細選擇，同時還要考慮到病人體位和穿刺針固定等因素，盡量避免選擇四肢關(guān)節(jié)處、血管分叉、靜脈竇、反復(fù)輸液或長期化療的靜脈作為穿刺血管

9、，對胸、腹、盆腔檢查患者，避免正中靜脈穿刺。如果除了關(guān)節(jié)無別的靜脈可選，可將患者位置擺好后再行穿刺，且穿刺后需始終保持穿刺時的姿勢，否則稍活動極易引起滲漏；避免24h內(nèi)在被穿刺過的靜脈穿刺點下方重新穿刺。在找不到可行的靜脈穿刺時，可選用頸靜脈。但頸靜脈不適宜做胸部CT的增強掃描，只適合腹部、盆腔等胸頸部以外的增強掃描。根據(jù)我們的經(jīng)驗，選擇靜脈一定要細心和耐心，切勿抱試一試和僥幸心理。穿刺成功后用生理鹽水10ml快速推注，并詢問患者進針部位有無疼痛感，觀察穿刺點周圍有無腫脹，如果推藥順利，無不適且回血好后才能應(yīng)用該血管，囑患者保持穿刺部位的肢體不動。2.4 減少對血管壁的機械刺激和損傷李素芬認為

10、，對血管條件差的患者盡量采用留置針，以減少造影劑外滲的發(fā)生。B-D留置針外套管軟，刺激性小，順應(yīng)性好，與穿刺點血管銜接緊密，可隨血管形狀歪曲，不會因體位改變而破壞血管。避免了非技術(shù)因素造成的造影劑滲漏，減輕了患者的痛苦。提高靜脈穿刺成功率，力求一針見血，穿刺方法據(jù)文獻報道，大角度靜脈穿刺法對穿刺部位的組織損傷小，比常規(guī)靜脈穿刺更加安全可靠，穿刺時針頭進入靜脈腔后，再進針1cm以上，以防止加壓時針頭斜面脫出血管造成外滲；穿刺成功后要妥善固定針頭，避免針頭滑脫移位；使用新法拔針，先拔出針頭，立即用干棉簽按壓穿刺點，在沒有壓力的情況下退出頭皮針，而減輕甚至去除了針刃對血管造成的機械性切割損傷；延長按

11、壓靜脈穿刺點時間，壓迫時間應(yīng)在10min以上；采用多手指壓迫穿刺點，因不能忽略穿刺時已經(jīng)形成的皮膚、血管兩個穿刺點。護士應(yīng)熟悉注射藥物的性質(zhì)、注入造影劑的時間、速度及每個部位的掃描時間，提高注射液溫度等措施以減少藥物對血管壁的刺激。操作者一定要技術(shù)熟練并有足夠的信心，穿刺完成后還要對穿刺針給予認真固定，避免高壓注射時的反作用力使穿刺針移位。2.5 加強觀察在冬季造影劑可加溫37度左右，以提高臨床耐受性和減低粘稠度，減少滲漏發(fā)生。在建立好靜脈通路而等待檢查時，要經(jīng)常注意靜脈通路的回血情況，觀察穿刺部位有無紅、腫、疼情況，靜脈通路是否通暢，高壓注射過程中的仔細觀察是操作者責(zé)任心的直接體現(xiàn)，也是預(yù)防

12、滲漏的最重要環(huán)節(jié)。在生理鹽水試推時，要仔細觀察穿刺點附近有無輕微的腫脹及患者感覺有無疼痛，加壓注射早期更要認真查看。有部分老年病人皮膚松弛，早期滲漏不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該引起重視。而且即使回血狀況良好，但由于造影劑的快速注入使得血管通透性增加，彈性的耐受力減弱，導(dǎo)致造影劑滲漏。有學(xué)者報道推注藥液40m50mL后仍出現(xiàn)從血管薄弱處外滲，因此千萬不能因為穿刺和預(yù)注的順利而忽略觀察，從而增加滲漏的發(fā)生。所以筆者建議，對于可疑的滲漏病人，應(yīng)該延長觀察時間，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)該立即停止注射，并重新穿刺。護士與技術(shù)人員溝通到位。護士根據(jù)患者穿刺血管情況，建議技術(shù)人員給一定流率。在CT增強掃描操作中，密切觀察患者的細

13、微變化，若造影劑顯影欠佳，應(yīng)及時查看穿刺點部位有無腫脹，及早處理。2.6 造影劑外滲后的護理造影劑外滲到血管外，可直接刺激組織引起炎癥介質(zhì)釋放，血管內(nèi)皮受損，通透性升高，從而使局部組織發(fā)生急性炎癥改變。因此對已發(fā)生的造影劑滲漏，應(yīng)該提高認識、加強護理。首先是做好病人的心理護理，雖然檢查前已向患者及家屬做了宣教，但由于肢體的腫脹和疼痛等因素，病人及家屬一般較緊張，護理人員一定要做好必要的告知和解釋工作，詳細介紹發(fā)生滲漏的機制，進展過程，對癥處理及預(yù)后效果，消除病人顧慮，使其能接受并配合觀察和治療；其次是要盡快評價滲漏的程度并積極采取應(yīng)對措施，造影劑外滲量較少，局部癥狀較輕的患者可采用非藥物處理，

14、長時間按壓，按壓方法：立即采用無名指、中指、食指與血管垂直，橫壓在穿刺處（包括穿刺點在內(nèi)）以上，這樣可以增大按壓面積，需按壓10min以上，最后再囑咐患者或家屬按壓15min左右。按壓越早，恢復(fù)越快。因局部加壓會引起組織細胞內(nèi)的物質(zhì)運動，使其局部溫度升高，增加組織細胞膜的通透性，加強離子活動度，促使新陳代謝，使局部血管擴張，增加血液循環(huán)，通過周圍組織液稀釋，易于溶解局部膨脹，降低滲出造影劑濃度，減少刺激，加強彌散過程，使造影劑在組織中產(chǎn)生迅速解聚作用、局部腫脹組織軟化、張力減小，從而減輕水腫，加速造影劑吸收和排出。在造影劑外滲的48h內(nèi)抬高腫脹部位，以促使局部造影劑的吸收，一般在1-2d局部癥

15、狀可消。造影劑外滲量稍大或較大的患者，一旦發(fā)生，立即停止注藥，保留針頭回抽部分外滲的藥液，根據(jù)滲漏的不同程度用0.1%J多卡因5mL她塞米松5mgM部扇形封閉，早期宜局部冷敷，于50麻酸鎂濕冷敷，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，使腫脹部位組織水腫液在短時間內(nèi)被吸出、消腫，從而減輕水腫對局部組織的損傷，減輕皮損程度、收縮毛細血管，減輕局部出血和疼痛。24h后改熱敷加50麻酸鎂濕敷，熱敷和硫酸鎂都有擴張小血管的作用，可以加速腫脹部位滲出的吸收并能幫助炎癥反應(yīng)的消退。同時抬高患肢、注意保暖?？偨Y(jié)如下防止造影劑滲漏的關(guān)鍵在于預(yù)防，操作者的穿刺技巧和高壓注射時的細致觀察最為關(guān)鍵。提高護理人員的操作技巧，護士要有過硬的技術(shù)，盡量做到一針見血