病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 1 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章 山東省病歷書寫基本規(guī)范2第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章3法律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權責任法(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )法規(guī) 醫(yī)療事故處理條例(中華人民共和國國務院第351號令 2002年9月1日 )部門規(guī)章 2010年3月1日 ) 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號 2002年9月1日 ) 衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 2002年1月1日 ) 處方管理辦法(中華人民共和

2、國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 ) 醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號,2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號) 醫(yī)院 : 病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 . 4一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學

3、證明文件。5 第五十五條第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手手術、特殊檢查、特殊治療術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案替代醫(yī)療方案等情況，等情況，并取得其并取得其書面同意書面同意；不宜向患者說明的，應當；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。害的，醫(yī)療機構應當承擔

4、賠償責任。6二、中華人民共和國侵權責任法 本條是關于醫(yī)療機構實施緊急救治措施的規(guī)定。 第五十六條第五十六條 因因搶救搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。施。7 第五十七條第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平醫(yī)療水平相應的診療義務，相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任8第五十八

5、條第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛糾紛有關的病歷資有關的病歷資料；料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。9第二部分第二部分病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版） （魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號）

6、10 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄 11 一、病歷書寫基本要求121、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。13藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。 143 3、文字：文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，

7、表述準確，語句通順，標點正確。154、權限（簽名）: 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員 進修醫(yī)務人員 手術記錄、手術同意書 ( (模仿模仿 代簽名代簽名):):165、日期和時間使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 與醫(yī)

8、療行為相符與醫(yī)療行為相符176、時限 門（急）診病歷: :患者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi) 首次病程記錄：8 8小時內(nèi) 入院記錄、出院( (死亡) )記錄、手術記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 2424小時內(nèi) 上級醫(yī)師首次查房記錄：4848小時內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個月 病程記錄： 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷 病案首頁：24小時內(nèi) 187、計算機打印病歷： 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 打印病歷

9、編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 19 一一.入院記錄入院記錄 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi) 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時內(nèi) 20完整住院病歷結(jié)構圖入院72小時內(nèi)術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書 1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者

10、。22（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷。一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 主訴癥狀多項 時間盡量準確 23 主訴的錯誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。 2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。3.多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列。改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間（3）現(xiàn)病史： 指本次疾病的發(fā)生、演變

11、、診療等方面的詳細情 況，應按時間順序書寫。 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的

12、其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。26錯誤示例評 析 （4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。 與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。 患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。30既往史錯誤舉例 患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。改 錯： 1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應 特別提示“否認”肝炎，結(jié)核等。2

13、.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾病） 33個人史錯誤舉例 曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝

14、任本職工作。1. 疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。2. 煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。改 錯： （ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?36體 查 記 錄 T 37.5,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，

15、慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。1. T、P、R、BP應有固定順序。2. 皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血 是重要的陰性體征，不能一帶而過。3. 頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4. 體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。改 錯： （8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 39（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當

16、主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 40 疾病診斷填寫要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； 傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； 后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。 入院病歷（俗稱大病歷）入院病歷（俗稱大病歷） 由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、

17、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) 不能代替入院記錄, , 不歸入病案 。42 二、二、病程記錄病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術前小結(jié)、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄431、首次病程記錄 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。 在患者入院8小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括病例特點、擬診

18、討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 44 2、日常病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行 45 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、

19、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。46間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。47 3、上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師：主治、副高、主任 上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄. .48上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內(nèi)

20、完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.49 上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。 50日常病程記錄錯誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常

21、規(guī)檢查，結(jié)果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張XX改 錯：1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應3.實驗結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由4、 疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等

22、。 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。535、 搶救記錄 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。 死亡尸解告知書54搶 救 記 錄 上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復跳，而停止搶救，9：35Am死亡

23、。 張XX改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內(nèi)容1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術職務等作詳細記錄 9、 有創(chuàng)診療操作記錄 指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄 應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 57 10、會診記錄 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 58 申請會診記錄: 會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。 申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。5911、 出院記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 一式二