術(shù)后鎮(zhèn)痛共識

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛共識術(shù)后鎮(zhèn)痛共識內(nèi)容n 為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛n 術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物n 術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案n一、為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？為什么要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛？了解疼痛n疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。n術(shù)后疼痛(postoperative pain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛。2002年國際疼痛研究學(xué)會年國際疼痛研究學(xué)會 （IASP）指出：指出：n醫(yī)生有義務(wù)和責(zé)任對病人的疼痛進(jìn)行治療。醫(yī)生有義務(wù)和責(zé)任對病人的疼痛進(jìn)行治療。n任何情況下忽視對疼痛的治療，誤導(dǎo)病人進(jìn)行忍耐是醫(yī)任何情況下忽視對疼痛的治療，誤導(dǎo)病人進(jìn)

2、行忍耐是醫(yī)生的失職！生的失職！n國際疼痛學(xué)會決定國際疼痛學(xué)會決定20042004年年1010月月1111日為第一個(gè)世界鎮(zhèn)日為第一個(gè)世界鎮(zhèn)痛日痛日n中華疼痛學(xué)會將中華疼痛學(xué)會將2004年年10月月11日至日至17日定為第日定為第一個(gè)一個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周中國鎮(zhèn)痛周”，提出，提出“免除疼痛，是患者的免除疼痛，是患者的基本權(quán)利基本權(quán)利”的宣傳主題。的宣傳主題。 n現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第大生命體征（后的人類第大生命體征（ 5th Vital Sign ）。）。n即：即： T P R Bp Pain 第5生命體征n手術(shù)的完善鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)

3、的完善鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛n疼痛疾病的治療n癌性疼痛n無痛腔鏡n無痛分娩、無痛人流術(shù)、無痛助孕術(shù)n有創(chuàng)性檢查與特殊操作無痛醫(yī)院建設(shè)的需要醫(yī)護(hù)人員對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識n認(rèn)為疼痛是理所當(dāng)然的事情n將疼痛視為短期癥狀，無嚴(yán)重后果n學(xué)著對病人的疼痛和焦慮視而不見n期望病人能夠忍受疼痛，容易合作(Madjar, 1998)術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響n術(shù)后疼痛的病理生理：n術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。術(shù)后疼痛對機(jī)體的短期不利影響n增加氧耗量。n對心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧增加。n對呼吸功能的影響：導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。n對胃腸運(yùn)動(dòng)

4、功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 術(shù)后疼痛對機(jī)體的短期不利影響n對泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留。n對骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，機(jī)體活動(dòng)受限并促進(jìn)深靜脈血栓形成。n對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag

5、Care Q. 2003;11:34-36. 術(shù)后疼痛對機(jī)體的短期不利影響n對心理情緒的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁。n睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 術(shù)后疼痛對機(jī)體的長期不利影響n術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。n術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。從急性到慢性術(shù)后疼痛研究表明，術(shù)后慢性痛形成的術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)；術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、

6、中到重度痛、放療、化療，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳和精神抑郁。和精神抑郁。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。從急性到慢性術(shù)后疼痛手 術(shù)發(fā)生率（）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌溝疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2

7、005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica二、臨床常用鎮(zhèn)痛藥物 n阿片/弱阿片類藥物 nNSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDsn局麻藥n輔助藥物阿片類藥物作用特點(diǎn) 與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1 有效抑制重度疼痛1 不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)1 無封頂效應(yīng)2 阿片類相關(guān)不良反應(yīng)較多2,3 容易耐受及成

8、癮3 無抗炎作用1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢主要缺點(diǎn)非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn) 同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1 具有抗炎作用1 無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1 多模式鎮(zhèn)痛 胃腸道不良反應(yīng)1 降低血小板聚集能力，增加出血風(fēng)險(xiǎn)1 封

9、頂效應(yīng)3 腎臟功能受損患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of

10、Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢主要缺點(diǎn) 通過特異性抑制通過特異性抑制COX-2從而抑制前列從而抑制前列腺素的表達(dá)腺素的表達(dá)1 抗炎作用抗炎作用2 不影響血小板功能不影響血小板功能3 無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2 更好的胃腸道安全性更好的胃腸道安全性1 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛2 封頂效應(yīng)封頂效應(yīng)5 腎臟功能受損患者慎腎臟功能受損患者慎用用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 19

11、99;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢 主要缺點(diǎn) 高烏甲素作用特點(diǎn)n類似NSAIDsn鎮(zhèn)痛、抗炎、降溫、免

12、疫調(diào)理n烏頭：祛風(fēng)、除濕、散瘀、止痛n附子：溫里、回陽三、術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施方案n鎮(zhèn)痛目標(biāo)：鎮(zhèn)痛目標(biāo)：n最大程度的鎮(zhèn)痛。n最小的不良反應(yīng)。n最佳的軀體和心理功能。n最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。常用方法n口服或注射給藥n外周神經(jīng)阻滯n硬膜外腔給藥n患者PCAn多模式鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）n起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可及時(shí)控制爆發(fā)痛等優(yōu)點(diǎn)。n用藥個(gè)體化、患者滿意度高、療效與不良反應(yīng)比值大。n是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于術(shù)后中到重度疼痛。根據(jù)不同給藥途徑：nPCIAn硬膜外PCA(PCEA)n皮下PCA(PCSA)n外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)PCIAn用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥(布托啡諾、芬太尼、舒芬太尼)和曲馬多。n強(qiáng)阿片類藥物之間有相對效價(jià)比：哌替啶100 mg曲馬多100 mg嗎啡10 mg芬太尼0.1 mg舒芬太尼0.01mg布托啡諾2 nag。PCSAn生物利用度約為靜脈給藥的80。n起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似。PCEAn適用于術(shù)后中、重度疼痛。n常采用低濃度局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。PCNAn神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥，適用于相 應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。n對呼吸，循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗