IPA類型及影像PPT教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1IPA類型及影像類型及影像氣腔小結(jié)節(jié)：氣腔小結(jié)節(jié)：指直徑指直徑6-10mm的的小結(jié)節(jié)，通常反映細(xì)支氣管周圍實(shí)變小結(jié)節(jié)，通常反映細(xì)支氣管周圍實(shí)變呈現(xiàn)小葉中央性分布。其周圍可伴隨呈現(xiàn)小葉中央性分布。其周圍可伴隨暈影（暈影（hallo），），是血管侵襲性肺曲是血管侵襲性肺曲霉病比較特征的表現(xiàn)，亦可見于非霉病比較特征的表現(xiàn)，亦可見于非結(jié)核分枝桿菌肺病，毛霉菌、念珠結(jié)核分枝桿菌肺病，毛霉菌、念珠菌、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染，菌、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染，韋格納肉芽腫，韋格納肉芽腫，kaposi肉瘤和出血性轉(zhuǎn)移。肉瘤和出血性轉(zhuǎn)移。磨玻璃樣陰影：磨玻璃樣陰影：指原有肺血管指原有肺血管結(jié)構(gòu)變得

2、模糊不清的云霧狀陰影，見于各種結(jié)構(gòu)變得模糊不清的云霧狀陰影，見于各種間質(zhì)和氣腔病變。以肺孢子菌病和巨細(xì)胞病間質(zhì)和氣腔病變。以肺孢子菌病和巨細(xì)胞病毒肺炎最具代表性，亦見于非感染性疾病。毒肺炎最具代表性，亦見于非感染性疾病。HRCT征象描述征象描述第1頁/共45頁 樹芽征（樹芽征（tree-in-bud pattern） 一種僅在一種僅在HRCT才能顯示的感染性細(xì)支氣管才能顯示的感染性細(xì)支氣管 炎的征象，由小葉中央性分枝的小管和小結(jié)炎的征象，由小葉中央性分枝的小管和小結(jié) 節(jié)組成，反映細(xì)支氣管炎癥和管腔被炎癥分節(jié)組成，反映細(xì)支氣管炎癥和管腔被炎癥分 泌物或粘液填塞。見于細(xì)菌、分枝桿菌、真泌物或粘液填

3、塞。見于細(xì)菌、分枝桿菌、真 菌和病毒感染。菌和病毒感染。 氣腔實(shí)變氣腔實(shí)變指局部性肺衰減增加指局部性肺衰減增加而原有肺血管結(jié)構(gòu)變得模糊不清。而原有肺血管結(jié)構(gòu)變得模糊不清。見于細(xì)菌、真菌和病毒感染。分枝見于細(xì)菌、真菌和病毒感染。分枝桿菌的肺實(shí)質(zhì)感染也可以表現(xiàn)斑片狀桿菌的肺實(shí)質(zhì)感染也可以表現(xiàn)斑片狀小結(jié)節(jié)樣的氣腔實(shí)變，伴或不伴空洞形成。小結(jié)節(jié)樣的氣腔實(shí)變，伴或不伴空洞形成。HRCT征象描述征象描述第2頁/共45頁肺曲霉感染的類型肺曲霉感染的類型/影像學(xué)與宿主免疫狀態(tài)相影像學(xué)與宿主免疫狀態(tài)相關(guān)關(guān)Infect Immun1999; 67:3703J CT 2002;26:159第3頁/共45頁Koush

4、a M,et al. Eur Respir Rev. 2011,20:156-174 第4頁/共45頁6慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病第5頁/共45頁7慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病 （由曲霉球演變而來（由曲霉球演變而來）第6頁/共45頁患者，女，患者，女，64歲。歲。病史：病史：兩個(gè)月前診斷為右上肺腺癌期），行胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)兩個(gè)月前診斷為右上肺腺癌期），行胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，出院后數(shù)天即開始發(fā)熱，縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，出院后數(shù)天即開始發(fā)熱， 自服左氧氟沙星兩周，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。自服左氧氟沙星兩周，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。10天前再次出現(xiàn)發(fā)

5、熱天前再次出現(xiàn)發(fā)熱.痰真菌培養(yǎng)痰真菌培養(yǎng)：3次均為黃曲霉生長(zhǎng)。次均為黃曲霉生長(zhǎng)。治療經(jīng)過治療經(jīng)過：開始應(yīng)用伊曲康唑靜滴，：開始應(yīng)用伊曲康唑靜滴，1周后發(fā)現(xiàn)胸水增加，遂加卡泊芬凈靜滴。聯(lián)合治療周后發(fā)現(xiàn)胸水增加，遂加卡泊芬凈靜滴。聯(lián)合治療2周后復(fù)查胸部周后復(fù)查胸部CT病變有吸收，一個(gè)半月后病灶顯著吸收。病變有吸收，一個(gè)半月后病灶顯著吸收。治治療療前前治療一個(gè)半月后治療一個(gè)半月后慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病第7頁/共45頁99第8頁/共45頁10Denning DW, CID2003,37:265-80第9頁/共45頁11第10頁/共45頁侵襲性肺曲霉病侵

6、襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）氣道侵襲性曲霉病）氣道侵襲性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)：組織：組織學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜，通常沒有或很少血管浸潤(rùn)和凝固性壞死。細(xì)學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜，通常沒有或很少血管浸潤(rùn)和凝固性壞死。細(xì)分為分為: 氣管支氣管炎；氣管支氣管炎； 支氣管肺炎；支氣管肺炎； 細(xì)支氣管炎。細(xì)支氣管炎。有時(shí)還可見阻塞性支氣管曲霉病。有時(shí)還可見阻塞性支氣管曲霉病。（2）血管侵襲性曲霉?。┭芮忠u性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)：組織學(xué)改：

7、組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：結(jié)節(jié)及其周特征包括：結(jié)節(jié)及其周圍暈影，以及空氣半月征或空洞。圍暈影，以及空氣半月征或空洞。第11頁/共45頁宿主狀態(tài)宿主狀態(tài) 肺移植后肺移植后 高度免疫抑制者高度免疫抑制者 輕輕/無免疫抑制、慢性病者無免疫抑制、慢性病者第12頁/共45頁氣管侵襲性曲霉病氣管侵襲性曲霉病A.腔內(nèi)型腔內(nèi)型B.管壁型管壁型A第13頁/共45頁氣道侵襲性氣道侵襲性IPA典型典型CT表現(xiàn)表現(xiàn)A和和B. 密

8、集的叢狀或小葉中央性微結(jié)節(jié)，密集的叢狀或小葉中央性微結(jié)節(jié)， 支氣管條索狀影（白箭）伴小支氣管擴(kuò)張（黑箭頭）。支氣管條索狀影（白箭）伴小支氣管擴(kuò)張（黑箭頭）。C.支氣管周圍不透光陰影和實(shí)變（黑箭）。支氣管周圍不透光陰影和實(shí)變（黑箭）。第14頁/共45頁第15頁/共45頁圖圖2. 抗曲霉治療抗曲霉治療20天后，氣管鏡下見病灶顯著好轉(zhuǎn)。天后，氣管鏡下見病灶顯著好轉(zhuǎn)。圖圖1. 氣管腔內(nèi)聲門下約氣管腔內(nèi)聲門下約1cm始見廣泛分布的、大小不等始見廣泛分布的、大小不等的灰白色突出物并向下延伸至隆突上的灰白色突出物并向下延伸至隆突上5cm?；顧z病理示鏡下為壞死組織及曲霉團(tuán)，未見支氣管壁及肺泡組織。組織培養(yǎng)為煙

9、曲霉。女，47歲。4年前因乳腺癌行根治術(shù)。1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，活檢病理示找到癌細(xì)胞，并予放療。6月余前出現(xiàn)咳嗽、少量白色泡沫樣痰，伴氣急.大氣道侵襲性曲霉病大氣道侵襲性曲霉病第16頁/共45頁男性，男性，27歲。歲。病史病史：20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0-40.0。半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14109/L N 76.8% 血清血清GM 0.34 0.46影像學(xué)征象影像學(xué)征象：右下肺葉、段實(shí)變，伴壞死；同時(shí)尚見兩肺彌漫性微小結(jié)節(jié)（細(xì)支氣管炎）。：右下肺葉、段實(shí)變，伴壞死；同時(shí)尚見兩肺

10、彌漫性微小結(jié)節(jié)（細(xì)支氣管炎）。TBLB病理病理：（右主支氣管）壁組織見大片壞死。（右下葉外基地段）見炎性滲出壞死物，特染符合曲霉菌。：（右主支氣管）壁組織見大片壞死。（右下葉外基地段）見炎性滲出壞死物，特染符合曲霉菌。中、小氣道中、小氣道 IA中、小氣道侵襲性曲霉病中、小氣道侵襲性曲霉病第17頁/共45頁男，男，59歲。歲。病史病史：半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、發(fā)熱。：半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、發(fā)熱。既往體健，吸煙史既往體健，吸煙史40余年，每日余年，每日30支，飲酒史支，飲酒史40年，啤酒年，啤酒2瓶瓶/天。否認(rèn)糖尿病史。天。否認(rèn)糖尿病史。輔

11、助檢查輔助檢查空腹血糖：空腹血糖：16.7mmol/L，餐后，餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 24.3mmol/L，糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白 12.6%CT:彌漫性彌漫性小葉中央性小結(jié)節(jié)小葉中央性小結(jié)節(jié)，伴多發(fā)小片實(shí)變和小空洞形成。，伴多發(fā)小片實(shí)變和小空洞形成。血清血清GM試驗(yàn)試驗(yàn)：1.31（陽性）（陽性）纖支鏡檢查：各管腔通暢，未見新生物。右下葉背段管口見白色分泌物。纖支鏡檢查：各管腔通暢，未見新生物。右下葉背段管口見白色分泌物。肺組織壓片肺組織壓片：見真菌菌絲和孢子，煙曲霉可能。見真菌菌絲和孢子，煙曲霉可能。肺活檢病理肺活檢病理：肉芽腫性病變，：肉芽腫性病變，PAS（-），六胺銀（），六胺銀（-

12、），未見真菌菌絲和孢子。），未見真菌菌絲和孢子。 小氣道小氣道 IA第18頁/共45頁一般認(rèn)為本病專門見于嚴(yán)重粒缺患者，現(xiàn)在也注一般認(rèn)為本病專門見于嚴(yán)重粒缺患者，現(xiàn)在也注意到它同樣可見于其他具有危險(xiǎn)因素的患者。意到它同樣可見于其他具有危險(xiǎn)因素的患者。組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。底的楔形出血性梗死。CTCT特征包括特征包括 結(jié)節(jié)及其周圍暈影結(jié)節(jié)及其周圍暈影 空洞和空氣半月征空洞和空氣半月征: :空洞內(nèi)容物為梗死肺組織，空洞內(nèi)容物為梗死

13、肺組織，通常出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段，提示預(yù)后較好。通常出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段，提示預(yù)后較好。 楔形實(shí)變楔形實(shí)變 血管侵襲性曲霉病血管侵襲性曲霉病第19頁/共45頁Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo血管侵襲性肺曲霉?。簳炤喺餮芮忠u性肺曲霉?。簳炤喺鞯?0頁/共45頁血管侵襲性肺曲霉?。盒略抡餮芮忠u性肺曲霉?。盒略抡鞯?1頁/共45頁AIDS伴伴kappas肉瘤患者血管侵襲性肺曲霉病。同時(shí)顯示暈征和空氣半月征肉瘤患者血管侵襲性肺曲霉病。同時(shí)顯示暈征和空氣半月征第22頁/共

14、45頁男，歲，原先健男，歲，原先健康。發(fā)熱伴低血壓?？怠０l(fā)熱伴低血壓。雙下葉大葉實(shí)變，無特雙下葉大葉實(shí)變，無特征性。但右下實(shí)變中有征性。但右下實(shí)變中有壞死。壞死。診斷：原發(fā)性肺曲霉病診斷：原發(fā)性肺曲霉病第23頁/共45頁 SOT（n=27) 粒缺（粒缺（n=35） P值值臨床臨床 發(fā)病時(shí)間（天，中位數(shù)，范圍）發(fā)病時(shí)間（天，中位數(shù)，范圍） 71（611491） 24（478） 0.001ANC 5280（66024800） 0（0700） 0.001 激素應(yīng)用激素應(yīng)用 25（93%） 13（37%） 0.001發(fā)熱發(fā)熱 6（22%） 28（80） 0.001MV 24（89%） 18（51） 0

15、.002先前先前RRT 19（70%） 9（26） 0.001 影像學(xué)影像學(xué)AWIPA 16/26（65%） 2/27（7%） 0.001 支氣管周圍實(shí)變支氣管周圍實(shí)變 8/26（31%） 2/27（7%） 0.03 GGO 10/26（38%） 2/27（7%） 0.007AGIPA 9/26（35%） 2/27（7%） 0.007 大結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié) 9/26（35%） 18/27（67%） 0.02 塊樣實(shí)變塊樣實(shí)變 7/26（7/26） 18/27（67%） 0.04 暈征暈征 2/26（8%） 15/27（56%） 0.001 空氣半月征空氣半月征 0/26（0） 6/27（22） 200

16、個(gè)個(gè)/mm3）移植移植感染性細(xì)支氣管炎、結(jié)核病支氣管播散感染性細(xì)支氣管炎、結(jié)核病支氣管播散淋巴結(jié)增大淋巴結(jié)增大AIDS（CD4+1周糖皮質(zhì)激素治療周糖皮質(zhì)激素治療廣譜抗生素治療無效廣譜抗生素治療無效T38 ，粒缺，粒缺10d，免疫抑制劑，既往，免疫抑制劑，既往真菌感染史，真菌感染史，AIDSGVHD 2008版版中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少3周糖皮質(zhì)激素治療周糖皮質(zhì)激素治療異體異體HSCT接受其他接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治細(xì)胞免疫抑制劑治療療遺傳性免疫缺陷病遺傳性免疫缺陷病第36頁/共45頁HIVHIV感染感染肺移植需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻渌麑?shí)體器

17、官移植（心臟、腎及肝移植）7天皮質(zhì)醇激素治療長(zhǎng)期ICU治療（121天）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良心臟術(shù)后狀態(tài)心臟術(shù)后狀態(tài)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/mm500/mm3 3) )血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨髓移植術(shù)后異體骨髓移植術(shù)后入ICU前長(zhǎng)期激素治療自體骨髓移植自體骨髓移植慢性阻塞性肺?。–OPD）肝硬化且長(zhǎng)期ICU治療（17天）實(shí)體腫瘤Meersseman. CID. 2007; 45(2): 205-216第37頁/共45頁39第38頁/共45頁臨床特征（下呼吸道真菌感染）臨床特征（下呼吸道真菌感染）2001版版主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)新的肺部浸潤(rùn)伴有下列新的肺部

18、浸潤(rùn)伴有下列CT征象（征象（1項(xiàng)）項(xiàng)）1.暈輪征暈輪征2.空氣半月征空氣半月征3.浸潤(rùn)灶中空洞浸潤(rùn)灶中空洞次要標(biāo)準(zhǔn)（次要標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)）項(xiàng)）1.咳嗽、胸痛、咳血、氣咳嗽、胸痛、咳血、氣急急2.胸膜炎胸膜炎3.不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的新的不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的新的肺部浸潤(rùn)肺部浸潤(rùn)2007版版不分主要和次要不分主要和次要1.肺部肺部CT出現(xiàn)特征性改變：出現(xiàn)特征性改變：1.明顯可見的結(jié)節(jié)伴或不明顯可見的結(jié)節(jié)伴或不伴暈輪征伴暈輪征2.楔形浸潤(rùn)楔形浸潤(rùn)3.空氣半月征空氣半月征4.空腔空腔2.新出現(xiàn)的肺部非特異性局部新出現(xiàn)的肺部非特異性局部浸潤(rùn)，伴下列之一浸潤(rùn)，伴下列之一1.胸膜摩擦音胸膜摩擦音2.胸膜性胸痛胸膜性胸痛3.咯血咯血第39頁/共45頁正確認(rèn)識(shí)正確認(rèn)識(shí)EORT/MSG侵襲真菌病定義侵襲真菌病定義IDSA曲霉菌治療臨床指南曲霉菌治療臨床指南(2008)認(rèn)為認(rèn)為EORT/MSG關(guān)于侵襲關(guān)于侵襲型曲霉病的分級(jí)診斷界定反映了對(duì)擴(kuò)大的免疫低下患者侵型曲霉病的分級(jí)診斷界定反映了對(duì)擴(kuò)大的免疫低下患者侵襲型曲霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床（藥物）和襲型曲霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床（藥物）和/或流行病學(xué)研究而制訂，但它也為治療提供了一種參考標(biāo)或流行病學(xué)研究而制訂，但它也為治療提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)必須了解必須了解EORT/MSG主要供藥物臨床評(píng)價(jià)、流行病學(xué)研究主要供藥物臨床評(píng)價(jià)