房顫房撲的處理治療課件

1、第一部分 心房撲動(dòng)房撲ECG表現(xiàn)出現(xiàn)規(guī)律的F波，呈鋸齒狀，在、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最明顯，常呈倒置，F(xiàn)波間等電位線消失。典型房撲的心房率通常為250300次/分心室律規(guī)則或不規(guī)則，去決于房室傳導(dǎo)比率是否固定QRS波形態(tài)正?；蛐螒B(tài)異常（室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯）心房撲動(dòng)的病因心房撲動(dòng)的病因各種心臟疾病：風(fēng)心病，冠心病，高心病，各種心臟疾病：風(fēng)心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等先心病，心肌病，甲亢心等緩緩- -速綜合征速綜合征藥物作用：藥物作用：ICIC類(lèi)轉(zhuǎn)復(fù)房顫類(lèi)轉(zhuǎn)復(fù)房顫預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征肺部疾?。悍尾考膊。篊OPDCOPD，外傷，外傷原因不清：心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常原因不清：心臟結(jié)構(gòu)無(wú)

2、異常臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，可恢復(fù)為竇性心律或進(jìn)展為房顫；可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；增加迷走神經(jīng)張力可突然減慢心室率，增加交感神經(jīng)張力或減慢迷走神經(jīng)張力可使心率加快心室率不快者，無(wú)不適；心室率快者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭可見(jiàn)頸靜脈撲動(dòng)，S1強(qiáng)度改變，可聽(tīng)到心房音根據(jù)體表心電圖分類(lèi)根據(jù)體表心電圖分類(lèi)型（普通型；常見(jiàn)型；典型房撲）型（普通型；常見(jiàn)型；典型房撲） 撲動(dòng)波在撲動(dòng)波在IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向?qū)?lián)倒置或負(fù)正雙向 V1V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向?qū)?lián)呈負(fù)向 心房率心房率250-350250-350次次/ /分分型（非普通型；少見(jiàn)型；不典型房撲）型（非普通型；少見(jiàn)

3、型；不典型房撲） 撲動(dòng)波在撲動(dòng)波在IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)直立導(dǎo)聯(lián)直立 V1V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6V6導(dǎo)聯(lián)呈正向?qū)?lián)呈正向 心房率較快，常在心房率較快，常在350-450350-450次次/ /分分心房撲動(dòng)分類(lèi)心房撲動(dòng)分類(lèi)型AF-2:1 5:1心房撲動(dòng)分類(lèi)心房撲動(dòng)分類(lèi)I I 型房撲型房撲電生理機(jī)制電生理機(jī)制：右心房?jī)?nèi)逆鐘向：右心房?jī)?nèi)逆鐘向折返折返心房撲動(dòng)分類(lèi)心房撲動(dòng)分類(lèi)II型AF-2:1 3:1心房撲動(dòng)分類(lèi)心房撲動(dòng)分類(lèi)F F波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，V1V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6V6導(dǎo)聯(lián)呈正向?qū)?lián)呈正向IIII型房撲型房撲電

4、生理機(jī)制電生理機(jī)制：右心房?jī)?nèi)：右心房?jī)?nèi)順鐘順鐘向折返，周向折返，周長(zhǎng)長(zhǎng)與與I I型型AFAF接近接近心房撲動(dòng)分類(lèi)心房撲動(dòng)分類(lèi)不純房撲：房撲與房顫相互轉(zhuǎn)化心房撲動(dòng)分類(lèi)心房撲動(dòng)分類(lèi)房撲房撲診斷診斷病因診斷病因診斷心電圖診斷心電圖診斷 體表體表1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖-主要手段主要手段 食道心電圖食道心電圖-特異性更高特異性更高房撲治療治療原發(fā)病藥物治療 控制心室率控制心室率 復(fù)律與維持復(fù)律與維持非藥物治療 電轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律 經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律射頻消融（RFCA）適合于藥物治療無(wú)效的頑固AF藥物治療藥物治療適應(yīng)證適應(yīng)證 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)律不成功血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)律不成功藥物藥物

5、洋地黃類(lèi)、鈣拮抗劑、洋地黃類(lèi)、鈣拮抗劑、受體阻滯劑受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)榉款潱筠D(zhuǎn)為竇律）（部分心室率下降后先變?yōu)榉款?，后轉(zhuǎn)為竇律） IcIc類(lèi)或類(lèi)或IIIIII類(lèi)抗心律失常藥類(lèi)抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）（減慢心率，一部分轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）控制心室率控制心室率藥物治療藥物治療部分在部分在2424小時(shí)可以自行轉(zhuǎn)為竇性心律小時(shí)可以自行轉(zhuǎn)為竇性心律IcIc類(lèi)或類(lèi)或IIIIII類(lèi)抗心律失常藥類(lèi)抗心律失常藥 普羅帕酮和氟卡胺的轉(zhuǎn)復(fù)律最高普羅帕酮和氟卡胺的轉(zhuǎn)復(fù)律最高 III III類(lèi)中胺碘酮類(lèi)中胺碘酮安全性安全性好好復(fù)律與維持復(fù)律與維持非藥物治療非藥物治療方法簡(jiǎn)單、安全、成功

6、率高方法簡(jiǎn)單、安全、成功率高同步，能量同步，能量40-100J40-100J（150J150J）復(fù)發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持復(fù)發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律電轉(zhuǎn)律電轉(zhuǎn)律I I型房撲，成功率幾乎型房撲，成功率幾乎100%100%IIII型房撲，成功率不高型房撲，成功率不高峽部線性消融為目前標(biāo)準(zhǔn)方法峽部線性消融為目前標(biāo)準(zhǔn)方法方法成熟、機(jī)理明確、療效確切、可選療法方法成熟、機(jī)理明確、療效確切、可選療法根治典型房撲：根治典型房撲：總成功率總成功率9090, , 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率10-1510-15導(dǎo)管射頻消蝕術(shù)導(dǎo)管射頻消蝕術(shù)線性消融線性消融第二部分 心房纖顫心房纖顫心房纖顫（a

7、trial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等房房顫顫的的發(fā)發(fā)病率病率u 心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占心律失?？傂姆款潉?dòng)的發(fā)病率約占心律失常總數(shù)的數(shù)的15%15%，u 是繼室性早搏后的第二位常見(jiàn)、有是繼室性早搏后的第二位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常臨床意義的心律失常u 房顫患者人群約：房顫患者人群約：5,000,000u 隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高u 男性多于女性男性多于女性u(píng) 發(fā)病率：發(fā)病率：720,000/年年u 近年近年來(lái)發(fā)病率正急劇上升來(lái)發(fā)病率正急劇上升房房顫顫的病因及的病因

8、及發(fā)發(fā)生機(jī)制生機(jī)制u病因：病因：心血管系心血管系統(tǒng)統(tǒng)病病變變( (風(fēng)風(fēng)濕性濕性) ) 心瓣膜疾病心瓣膜疾病高血高血壓壓性心性心臟臟病病缺血性心缺血性心臟臟病病 ( (心心絞絞痛，三尖瓣返流痛，三尖瓣返流) )竇竇房房結(jié)結(jié)疾病疾病非心非心源源性疾病性疾病肺部疾患肺部疾患甲亢甲亢中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡“孤立性孤立性”房房顫顫年輕年輕患者患者、無(wú)心肺疾患、無(wú)心肺疾患分分 類(lèi)類(lèi) 按發(fā)生時(shí)間按發(fā)生時(shí)間 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫：7d,能自行中止，自行轉(zhuǎn)復(fù)能自行中止，自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫：連續(xù)發(fā)作：連續(xù)發(fā)作7d， 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫長(zhǎng)程持續(xù)性房顫1年，通常會(huì)導(dǎo)致永久性年，通常會(huì)導(dǎo)致永久性心房顫

9、動(dòng)，需藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)，需藥物轉(zhuǎn)復(fù) 永久性永久性：永久性心房顫動(dòng)不能復(fù)律治療終止或以前：永久性心房顫動(dòng)不能復(fù)律治療終止或以前未行復(fù)律治療，不能藥物轉(zhuǎn)復(fù)未行復(fù)律治療，不能藥物轉(zhuǎn)復(fù)按發(fā)作次數(shù)按發(fā)作次數(shù)初發(fā)、復(fù)發(fā)初發(fā)、復(fù)發(fā)（患者發(fā)作（患者發(fā)作2次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)）次，即為復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)） 按按 f f 振幅：振幅： 粗粗顫顫 (f (f 波波 0.1 mv) 0.1 mv) 細(xì)顫細(xì)顫 (f f 波波 0.1 mv 0.1 mv) 按心室率：按心室率： 慢速房慢速房顫顫HR 50 bpmHR 130 bpmHR 130 bpm 極速房極速房顫顫HR 180 bpmHR 180 bpm極速房極速房顫

10、時(shí)顫時(shí)，心功能明，心功能明顯顯下降，交感激活，下降，交感激活，有有誘發(fā)誘發(fā)室速和室室速和室顫顫的危的危險(xiǎn)險(xiǎn)分分 類(lèi)類(lèi)心室率心室率194次次/分分 極速型極速型心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制自律性局灶機(jī)制自律性局灶機(jī)制多子波假說(shuō)多子波假說(shuō)心房電重構(gòu)心房電重構(gòu)病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制血栓血栓/ /栓塞栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響使心功能惡化使心功能惡化加重心肌缺血加重心肌缺血 長(zhǎng)期過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心肌病長(zhǎng)期過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心肌病影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能增加惡性室性心律失常的發(fā)生率增加惡性室

11、性心律失常的發(fā)生率死亡率增加死亡率增加 很多房顫患者是無(wú)癥狀的很多房顫患者是無(wú)癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 疲倦疲倦 呼吸急促呼吸急促 發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈 暈厥及暈厥前兆暈厥及暈厥前兆 胸痛胸痛 心悸心悸 中風(fēng)中風(fēng) 房房顫顫的的臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)u臨床癥狀臨床癥狀健健 康康 心心 臟臟房房 顫顫u房顫癥狀的起因房顫癥狀的起因心悸心悸呼吸急促呼吸急促疲勞疲勞腦部癥狀腦部癥狀胸痛胸痛血栓形成血栓形成過(guò)快的心率過(guò)快的心率不規(guī)則心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失心房充盈丟失血血 液液 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 紊紊 亂亂癥癥 狀狀 CO房顫的

12、臨房顫的臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí)房顫相關(guān)癥狀分級(jí)EHRA I級(jí)：無(wú)任何癥狀級(jí)：無(wú)任何癥狀EHRA II級(jí)：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響級(jí)：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響EHRA III級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響級(jí)：癥狀嚴(yán)重，日?；顒?dòng)受到影響EHRA IV級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)級(jí)：致殘性癥狀，不能從事日?；顒?dòng)EHRAEHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)：歐洲心律學(xué)會(huì)房顫的相關(guān)治療抗栓治療抗栓治療同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律 導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療4123藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制藥物轉(zhuǎn)律與心室率控制 急性房顫的處理急性房顫的處理5一、抗栓治療u2010年新版指南中提出了針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的

13、評(píng)分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc 評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類(lèi)。年齡75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高危患者u在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)HASBLED 評(píng)分CHA2DS2VASC積分積分CHA2DS2VASC積分積分AF 抗栓治療原則抗栓治療原則OAC: 口服抗凝藥口服抗凝藥抗凝治療原則u保持INR 2.02.5 可能較為適合中國(guó)人群u對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以?xún)?nèi)，復(fù)律前不需要抗凝u當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h，臨床可有兩種抗凝方案 （1）先開(kāi)始華法林抗凝治療

14、，使INR達(dá)到2.03.0 三個(gè)星期后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開(kāi)始抗心律失常藥物治療 （2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后均需再行抗凝治療至少4周u急性中風(fēng)的房顫病人在開(kāi)始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無(wú)出血征象，可在3434周后周后開(kāi)始抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗凝治療開(kāi)始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲。在TIA患者，頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療房房顫顫持持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)

15、間不明或不明或48h華華法令法令(INR2.0-3.0)食管超聲食管超聲（3W3W）心房無(wú)血栓心房無(wú)血栓藥藥物物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)為竇為竇律后律后靜注肝素靜注肝素華華法令（法令（4W）藥藥物物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)為竇為竇律后律后肝素或肝素或華華法令直到法令直到INR為為2.0，停用肝素，停用肝素HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分積分3 3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查嚴(yán)重出血處理u當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重出血，可采取以下治療措施 （1）停用華法林：停用華法林，INR可在數(shù)天內(nèi)恢 復(fù)正常。 （2）使用維生素K1：靜脈、皮下注射或口服維生素 K1可在24 h 內(nèi)將INR 降至正常，

16、但應(yīng)注意高 劑量的維生素K1可過(guò)度降低INR，并在1周內(nèi) 再使用華法林時(shí)其抗凝效果不佳。 （3）輸注新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù) 合物可很快降低INR，緊急情況下可考慮應(yīng)用二、藥物轉(zhuǎn)律（2010年指南）u指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，新版指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼、普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮、決奈達(dá)龍、索他洛爾（類(lèi)適應(yīng)證）。u對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下： （）無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）對(duì)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效

17、、安全的（ 類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）； （）有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓的患者，可以選擇伊布利特（ a類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）。u胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平），但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血性心力衰竭等（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）；若用于長(zhǎng)期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）。u另外指南中強(qiáng)調(diào)：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的唯一藥物（a類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）。常用轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫的藥物及劑量依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD 輕

18、度或者無(wú)器質(zhì)性 心臟病 嚴(yán) 重 器 質(zhì) 性 心 臟 病 基礎(chǔ)疾病治療 預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類(lèi)決奈達(dá)隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物藥藥物物 每天用量每天用量 可能存在的不良反應(yīng)可能存在的不良反應(yīng)索他洛爾索他洛爾 3535mg/ Kg, mg/ Kg, 分分2 2次次 充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速，充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 奎尼丁奎尼丁 0.2 0.2 q8hq8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適胃腸道不適普羅帕

19、酮普羅帕酮 10 10mg/Kg, mg/Kg, 分分3 3次次 充血性心衰，室速，充血性心衰，室速， 房室結(jié)傳導(dǎo)加快房室結(jié)傳導(dǎo)加快雙異丙吡胺雙異丙吡胺 400750 400750mgmg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭，尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干青光眼，尿潴留，口干胺碘酮胺碘酮 100200 100200mgmg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變，光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速( (罕見(jiàn)罕見(jiàn)) )，肝毒性，肝毒性適度的心室率控制u對(duì)于心室率控制的程度，新的指南提出，對(duì)于永久性房顫患者，如果沒(méi)有較快 的心室率導(dǎo)致的嚴(yán)重癥狀，可采用適度的心室率控制(

20、休息時(shí)心室率110bpm)； 嚴(yán)格的心室率控制(休息時(shí)心室率80bpm)僅用于有癥狀的患者。u新版指南中指出 （1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:口服受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 （2）伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:首選靜脈應(yīng)用受體阻滯劑及非二氫砒啶類(lèi)鈣拮抗劑 （3）對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭:應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥（類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平）。只有當(dāng)心室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。u若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（類(lèi)，證據(jù)水平）；起搏器選擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可選擇CRT（ 類(lèi)）；陣發(fā)性房顫首選DDD，持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為 類(lèi)推薦

21、。u新版指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制心室率的類(lèi)藥物，但是具體推薦卻沒(méi)有做出說(shuō)明，這提示新版指南已經(jīng)接受了決奈達(dá)龍?jiān)谛氖衣士刂粕系牡匚?。用于心室率控制的抗心律失常藥物用于心室率控制的抗心律失常藥物藥物藥?每天用量每天用量 可能存在的不良反應(yīng)可能存在的不良反應(yīng)地爾硫卓地爾硫卓 120360120360mgmg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 美托洛爾美托洛爾 25100 25100mgmg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩 維拉帕米維拉帕米 120360 120360mgmg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰西地蘭西地蘭 4007

22、50 400750mgmg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯，洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯， 心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)緩， 胺碘酮胺碘酮 100200 100200mgmg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變，光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速( (罕見(jiàn)罕見(jiàn)) )，肝毒性，肝毒性心室率控制策略心室率控制策略心室率控制心室率控制無(wú)癥狀或癥狀可耐受無(wú)癥狀或癥狀可耐受寬松的室率控制策略寬松的室率控制策略有明顯癥狀有明顯癥狀嚴(yán)格的室率控制策略嚴(yán)格的室率控制策略體力活動(dòng)時(shí)心率過(guò)快體力活動(dòng)時(shí)心率過(guò)快應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定期定期HolterAAD治療原則治療原則u治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀治療的目的在于

23、減輕房顫相關(guān)癥狀uAAD維持竇性心律的效果有限維持竇性心律的效果有限u抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作（而不是消除房顫）（而不是消除房顫）u一種一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他無(wú)效時(shí)可換用其他AADu藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)u同同療效療效相比，更應(yīng)重視相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的應(yīng)用的安全性安全性三、同步直流電復(fù)律DCCu20102010年指南中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)個(gè)或個(gè)以上的年指南中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)個(gè)或個(gè)以上的 波，才記為轉(zhuǎn)律成功。波，才記為轉(zhuǎn)律

24、成功。u對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù) 律（律（類(lèi)適應(yīng)證）；類(lèi)適應(yīng)證）；u直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（ 類(lèi)類(lèi) 適應(yīng)證，證據(jù)水平）。適應(yīng)證，證據(jù)水平）。u除非已經(jīng)過(guò)除非已經(jīng)過(guò)3 3周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間周充分的抗凝或明確發(fā)顫發(fā)作時(shí)間4848小時(shí)，否則都需要排除心房血栓。小時(shí)，否則都需要排除心房血栓。u如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過(guò)緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。如果出現(xiàn)心臟停搏或心動(dòng)過(guò)緩，需要應(yīng)用起搏電極或體外除顫器。u院外院外/ /救護(hù)車(chē)內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒(méi)有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行救護(hù)車(chē)內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且沒(méi)有嚴(yán)重心臟疾病的患者可以行DCCDCC。電復(fù)律后，。電復(fù)律后， 需要對(duì)于患者行需要對(duì)于患者行3 3小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測(cè)后才可允許離院。小時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心電圖監(jiān)測(cè)后才可允許離院。u對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用DCCDCC同步電復(fù)律多在緊急處理時(shí)采用能量：房顫復(fù)律常需100150J。有時(shí)超過(guò)200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量200和300J四、導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐