產(chǎn)后出血診療指南

1、產(chǎn)后出血診療指南一、產(chǎn)后出血的原因與高危因素 產(chǎn)后出血的四大原因：宮縮乏力（70%90%）胎盤因素（20%）損傷（10%）凝血功能障礙（1%）有時(shí)每種原因包括各種病因和高危因素。（一）宮縮乏力 病因 高危因素子宮過度膨脹 多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒等。產(chǎn)科因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等。產(chǎn)科并發(fā)癥 重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤等。子宮壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等。子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮、子宮肌瘤。藥物 過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。全身因素： 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或 精神緊張等。（二）胎盤因

2、素：胎盤異常 多次人流或分娩、 子宮手術(shù)史、胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤胎膜殘留 多產(chǎn)次、既往有胎盤粘連史（三）產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰傷裂 急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕子宮切口延裂或撕裂 胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂 前次子宮手術(shù)史、催產(chǎn)素使用不當(dāng)子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（四）、凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、胎盤早剝、死胎時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期二、產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。普遍定

3、義：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量 500ml其他定義：紅細(xì)胞壓積降低10 ； “需要輸血”的出血 威脅產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血量常用估計(jì)失血量的方法：1、容積法和稱重法陰道分娩計(jì)血量：容積法+稱重法+未收集到的血量應(yīng)估計(jì)加入。（1）容積法：從胎兒娩出后，用計(jì)血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。（2）稱重法：總重（稱重）原紗布量1.05（血液比重）（3）未收集到的血量：包括計(jì)血盆及紗布以外的血量，應(yīng)估計(jì)加入。剖宮產(chǎn)術(shù)計(jì)血量：容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+未收集到的血量應(yīng)估計(jì)加入（1）容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮切口時(shí)查看吸引瓶中的血量。（2）稱重法：總重（稱重）原紗布量1.05（血液比重

4、）或面積法（一塊紗布計(jì)血量20ml）。（3）術(shù)后陰道及宮腔積血量：用彎盤計(jì)血（計(jì)血墊） 。（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中積血、紗布及術(shù)后陰道及宮腔積血以外的血量。2、休克指數(shù)休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）。 休克指數(shù)與估計(jì)失血量休克指數(shù) 估計(jì)失血量 估計(jì)失血量占血容量的比例（%） 0.9 500ml 10% 1.0 1000ml 20% 1.5 1500ml 30% 2.0 2500ml 50%3、血紅蛋白含量測(cè)定血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮(未稀釋），血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 休克程度 代

5、償 輕度 中度 重度失血量 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000(ml) 1 0-15 % 15-25 % 25-35 % 35-45%血壓變化 無 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動(dòng)過速 心動(dòng)過速 少尿 無尿值得注意的是：（1）有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小。（2）突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷。而緩慢的持續(xù)少量出血和

6、血腫易被忽視。（3）失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，最好能計(jì)算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)，妊娠末期總血容量（L）的計(jì)算方法為非孕期體重（kg）7%（1+40%）或非孕期體重(kg)10%。（4）失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度150ml/min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50%；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。 二、產(chǎn)后出血的預(yù)防措施（一）產(chǎn)前預(yù)防措施1、入院時(shí)認(rèn)真評(píng)估產(chǎn)后出血的高危因素，針對(duì)高危因素采取預(yù)防措施。2、積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。（二）產(chǎn)時(shí)預(yù)防1、第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程過快。2、第二產(chǎn)程：（1）正確

7、指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快（2）注意保護(hù)會(huì)陰，掌握會(huì)陰側(cè)切時(shí)機(jī)（3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷（4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時(shí)建立靜脈通道12條，以備應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補(bǔ)充血容量、糾正休克等治療使用。3、第三產(chǎn)程：（1）積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要干預(yù)措施：頭位前肩娩出后、胎位異常胎兒全部娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可加入500ml液體中，以100150ml/h靜脈滴注；胎兒娩出后（4590s）及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控

8、制的牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方上推子宮，促進(jìn)胎盤盡快娩出；胎盤娩出后立即按摩子宮。（2）檢查胎盤胎膜是否完整（3）術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫。（三）產(chǎn)后預(yù)防1、產(chǎn)后2小時(shí)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。（1）觀察內(nèi)容：血壓、脈搏、膀胱充盈情況、宮底高度、陰道出血量、會(huì)陰傷口、肛門有無墜脹感。每次檢查宮底時(shí)，應(yīng)按摩子宮，將宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)的積血有效地?cái)D出，以促進(jìn)宮縮。及時(shí)排空膀胱，如排尿困難，應(yīng)導(dǎo)尿。產(chǎn)婦的生命體征、全身情況和面色改變，識(shí)別大出血發(fā)生休克的癥狀。（2）觀察時(shí)間：胎盤娩出后15min、30min、60min、90min、120min（出室時(shí)）。2、回病房做好12h監(jiān)護(hù)，前面3h每小時(shí)監(jiān)護(hù)一次，以后

9、每三個(gè)小時(shí)監(jiān)護(hù)一次。四、產(chǎn)后出血的處理流程1、產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，見圖。產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則：（1）產(chǎn)時(shí)出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束），產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間100ml；（2）回病房100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理。積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：5001500 ml預(yù)警線：一級(jí)急救處理處理線：二級(jí)急救處理抗休克治療病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lyn

10、ch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：1500ml危重線：三級(jí)急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血的處理流程圖五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理1、應(yīng)在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；2、建立23根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道

11、，積極補(bǔ)充血容量；3、保持氣道通暢，給氧，必要時(shí)加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上；4、監(jiān)測(cè)生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血；5、進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（二）抗休克補(bǔ)液原則1、輸液量通常為出血量的23倍。2、液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。3、急性失血時(shí)的輸血。急性失血時(shí)的輸血：1520%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；2040%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+紅細(xì)胞，膠體液24小時(shí)內(nèi)總量不超過1000ml；40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原

12、復(fù)合物等。失血量在2000ml以上時(shí)，一般輸血量為失血量的70%左右。4、輸液的速度：20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度和輸液量。5、休克糾正的指標(biāo)（1）收縮壓100mmHg（2）心率100次/分。（3）脈壓差30mmHg（4）尿量30ml/h（5）神志清楚，皮膚顏色紅潤(rùn)。（三）針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對(duì)原因進(jìn)行積極處理。1、宮縮乏力的處理：（1）子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)

13、正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑?？s宮素：方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后1020U加入500ml晶體液中靜脈滴注，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（16min），故需持續(xù)靜脈滴注。副作用：大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和（或）心律失常。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概妫盒枰洳?。引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。方法：用法為250ug（1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作

14、用，30min達(dá)到作用高峰，可維持2h；必要時(shí)1590min重復(fù)使用，總量不超過2000ug（8支）。副作用：哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等。米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宮有力收縮。方法：米索前列醇200600 ug頓服或舌下給藥。副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、心臟病、肝腎功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用?？ㄔ兴ǎㄇ傲屑柞ィ悍椒ǎ嚎ㄔ兴?mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)23小時(shí)，因起效慢，需提前給藥，副作用：口服給藥胃腸道反應(yīng)重。（3）手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可

15、根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448h后取出，要注意預(yù)防感染。B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝

16、血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。子宮動(dòng)脈結(jié)扎：難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效者。經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫

17、合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。2、產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，2448h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可在麻醉后還納），還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。3、胎盤因素的處理：（1）對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。（2）對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。（3）胎盤植入伴活動(dòng)性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)。4、凝