外科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)胰

1、腹腔間隔室綜合征 abdominal compartment syndrome,ACS腹腔間隔室綜合征是腹腔壓力(intra-abdominal pressure , IAP )出現(xiàn)穩(wěn)定 升高并且 2 0 mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓(abdomi nal perfusion pressure , APP ) 60mmHg)，同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭。常見 于爆發(fā)性急性胰腺炎Gray-Turner征部分急性胰腺炎病人后期可有腰部水腫，皮膚呈片狀青紫色改變，稱為Gray-Turner征Cullen征|部分急性胰腺炎病人可于臍周出現(xiàn)青紫色斑，稱為Cullen征這種皮膚青紫色改變是胰液外溢

2、至皮下組織間隙，溶解皮下脂肪，毛細(xì)血管破裂出血所致，也是病情較重的臨床表現(xiàn)。發(fā)病后72h內(nèi)，雖經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍然迅速出現(xiàn)進(jìn)行性器官功能障礙的急 性胰腺炎病例，被稱為爆發(fā)性急性胰腺炎。 急性胰腺假性囊腫一一指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰 液積聚。(急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢 查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰)胰腺膿腫一一發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿。 感染征象是其最常見的 臨床表現(xiàn)，它發(fā)生于重癥急性胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。胰腺假性囊腫一一繼發(fā)于急性，慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥。急性胰腺炎 或胰腺外傷后，胰腺

3、實(shí)質(zhì)或胰管破裂，胰液外溢，伴隨血性和炎性滲液，刺激胰 腺周圍的腹膜，引起纖維組織增生逐漸形成囊壁將其包裹， 因囊壁沒有上皮細(xì)胞 覆蓋，故稱假性囊腫。異位胰腺(Heterotopic Pa ncreas)亦稱迷走胰腺(Aberra ntPa ncreas )或 副胰(Accessory Pancreas )，凡在胰腺本身以外生長的、與正常胰腺組織既 無解剖上的聯(lián)系，又無血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織，均稱為異位胰腺。屬于一種 先天性畸形。慢性胰腺炎四聯(lián)征腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉APBDU 胰膽管合流異常胰膽管合流異常(anomalous pancreaticobiliary ductal uni

4、on ，APBDU)指解剖 學(xué)上胰管和膽管在十二指腸壁外提前匯合的先天性畸形。已知 APBDU是多種膽 系和胰腺疾病的重要病因之一，特別是膽道腫瘤。胰頭癌可施行胰十二指腸切除術(shù) pancreatoduodenectomy。此手術(shù)于1935年由 Whipple I首先提出，手術(shù)范圍包括切除胰頭(包括鉤突部)，肝總管以下膽管(包括膽囊），遠(yuǎn)端胃，十二指腸和部分空腸，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)，腹腔動(dòng) 脈旁，胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)，然后膽，胰，胃腸重建。目前以Child重建方法為最多見。即先作胰-空腸端端吻合，然后作肝總管-空腸端側(cè)吻合，最 后作胃-空腸端側(cè)吻合。PPPD pylorus-pr

5、eserving pancreaticoduodenectomy1978年Traverso和Longmire提出了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，即保留了全胃，幽門和十二指腸球部，其它的切除范圍與經(jīng)典的十二指腸切除術(shù)相同。【這種術(shù)式既保留了胃的正常容量和生理功能， 減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又避免了胃大 部分切除的并發(fā)癥如膽汁反流性胃炎， 胃潰瘍，傾倒綜合征等，而且改善了術(shù)后 營養(yǎng)狀態(tài)，有利于機(jī)體恢復(fù)。胰頭癌的治療時(shí)需慎重。因保留幽門將影響幽門附近的淋巴結(jié)清掃；該術(shù)式常發(fā)生不同程度的胃排空延遲，術(shù)后患者常需要留置較長時(shí)間的胃腸減壓管?！?保留了全胃、幽門和十二指腸球部，其他切除范圍同經(jīng)典胰十二指腸切除手術(shù)

6、既保留了胃的正常功能，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了手術(shù)后并發(fā)癥 壺腹部癌 perampullary ade no carci noma指膽總管末端，Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。因其臨床表現(xiàn)與胰頭 癌有很多相似之處，故統(tǒng)稱它們?yōu)閴馗共恐車?。Whipple s三聯(lián)征 Wippple striad發(fā)生在胰島素瘤 insulinoma 病人中出現(xiàn) 的綜合征，即1空腹時(shí)低血糖癥狀發(fā)作2空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于 2.8mmol/L3進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖可迅速緩解癥狀。Zollinger-Ellison syndrome卓-艾氏綜合征 /胃泌素瘤 gastrinoma以高胃酸分泌，頑固性潰瘍和胰島非

7、B細(xì)胞瘤為特征的臨床綜合征，稱為，由 于腫瘤組織大量分泌胃泌素引起。懷疑胃泌素瘤的線索：1潰瘍病手術(shù)后復(fù)發(fā)2潰瘍病伴有腹瀉，大量酸分泌3多發(fā)潰瘍或遠(yuǎn)端十二指腸，近端空腸潰瘍4潰瘍病伴高鈣血癥5有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史等Verner-Morrison 綜合征/血管活性腸肽瘤 VIPoma血管活性腸肽瘤是由大量分泌 VIP的腫瘤引起的以水樣腹瀉，低鉀和無胃酸三 聯(lián)征為特征性臨床表現(xiàn)的三聯(lián)征。MEN |:在一個(gè)病人身上，同時(shí)或先后出現(xiàn)兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺由于增生，腺瘤 或腺癌而引起多種內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)，成為多發(fā)性內(nèi)分泌腺病multiple endocrine adenopathy,MEA 或多發(fā)性內(nèi)分

8、泌腫瘤 multiple endocrineneoplasm,MEN。MEN- I型/Wermer綜合征一一累及腺體按發(fā)生的頻度排列為甲狀旁腺，胰島， 垂體，腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺。多見于中年，同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)，也 常有兩個(gè)腺體先后，分別出現(xiàn)功能亢進(jìn)。多數(shù)病人（90% ）有高血鈣和泌尿系 結(jié)石，表明甲狀旁腺功能亢進(jìn)。MEN- U型/Sipple綜合征MEN- H A型100%有甲狀腺髓樣癌，常為雙側(cè)，臨床可出現(xiàn)低血鈣，尚不致因低 鈣致抽搐。此種腫瘤可以分泌多種激素（如 ACTH泌乳素，組胺，5-HT, VIP和 前列腺素等），臨床上表現(xiàn)為面頸部陣發(fā)性潮紅，腹瀉等，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)癥狀 尤

9、為顯著。MEN- H B型 出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者遠(yuǎn)比H A型（60%少，100伽人有甲狀腺 髓樣癌，部分病人有嗜鉻細(xì)胞瘤。突出特點(diǎn)是粘膜多發(fā)性神經(jīng)瘤，多發(fā)生在口唇， 舌，頰部及眼瞼結(jié)膜，也可發(fā)生在消化道粘膜。由于廣泛的腸道多發(fā)性神經(jīng)瘤， 可發(fā)生胃腸道功能不良，巨結(jié)腸的發(fā)病率也較高。急性胰腺炎的主要病因手術(shù)治療的適應(yīng)證及處理原則重癥急性胰腺炎的病理變化和診斷標(biāo)準(zhǔn)全身及局部并發(fā)癥手術(shù)指征和手術(shù)方式病因：胰酶異常激活膽汁返流：膽石癥十二指腸液返流：某些十二指腸乳頭臨近部位的病變和胃次全切除術(shù)后輸入腸袢瘀滯癥酒精中毒因素酒精的刺激作用及對胰腺的直接損傷作用高脂血癥：可能是甘油三酯在胰脂酶作用下生成游

10、離的脂肪酸，對腺泡的直接損傷作用所致；血液粘度增高其它：暴飲暴食的飲食因素；與外傷或手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷因素；與流行性腮腺炎，敗血癥等有關(guān)的感染因素；與妊娠，高血鈣等有關(guān)的內(nèi)分泌和代謝因素；與利尿劑及避孕藥物等有關(guān)的藥物因素等。病理：程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。1. 1急性水腫性胰腺炎：肉眼見多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被 膜緊張。，鏡下見腺泡及間質(zhì)性水腫，炎性細(xì)胞浸潤，偶有輕度出血或局灶性 壞死。 絕大多數(shù)，80%左右，及時(shí)解除病因和經(jīng)正確的治療之后炎癥可 以在短期內(nèi)消退，預(yù)后良好2. 2急性壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。外觀增

11、大，質(zhì)軟，肥厚，呈暗紫色。壞死灶成散在或片狀分布，全胰腺 壞死很少發(fā)生。病灶大小不等呈灰黑色，后期壞疽時(shí)為黑色。腹腔伴有血性 滲液，內(nèi)含大量的淀粉酶。網(wǎng)膜及腸系膜上有小片狀皂化斑。鏡下見脂肪壞 死和腺泡嚴(yán)重破壞，血管被消化，大片狀出血，腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊不清， 壞死分布呈灶狀，葉間隙處破壞最大，終致整個(gè)小葉被破壞，胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張， 動(dòng)脈有血栓形成。壞死灶外有炎性區(qū)圍繞。壞死胰腺以局部纖維化而痊愈或 轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?。晚期壞死胰腺組織可合并感染，形成胰腺膿腫。其主要 致病菌為：革蘭氏陰性桿菌、腸球菌等，與腸道的細(xì)菌移位有關(guān)?！炯毙猿鲅獕乃佬砸认傺椎牟∽円认倌[大，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變 黑，

12、分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性渾濁滲液。 胰腺周圍組織可見散在 的黃白色皂化斑或小塊的脂肪壞死灶。 鏡下：胰腺組織呈大片凝固壞死，間質(zhì)小 血管壁也有壞死?！吭\斷標(biāo)準(zhǔn) 病程分期：1急性反應(yīng)期：發(fā)病-2w 左右，可有休克，呼衰，腎衰，腦病等 全身并發(fā)癥2全身感染期 發(fā)病后2w-2m左右，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染（后期） 或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)3殘余感染期發(fā)病后23m以后，屬于手術(shù)后病人后期特殊表現(xiàn)，如全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常那個(gè)引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有的伴 有消化道痿等。局部并發(fā)癥1急性液體積聚病程早期，胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹一一多會自行吸收，無需手術(shù)2胰腺及胰

13、周組織壞死 可分為感染性和無菌性胰腺壞死，CT+c診斷壞死 感染者，需手術(shù)清楚壞死組織，加局部灌洗引流3急性胰腺假性囊腫囊腫直徑6cm，無癥狀，不需處理，但應(yīng)隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀，囊中體積增大或繼發(fā)感染則需行手術(shù)引流； 囊腫經(jīng)過36m縮小不明顯者，需做內(nèi)引流術(shù)4胰腺膿腫胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實(shí)有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。治療1非手術(shù)治療原則：盡量減少胰液分泌，即胰腺休息療法，防止感染，防止向重癥發(fā)展，這是 急性胰腺炎的基礎(chǔ)治療。禁食，胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用：生長抑素somatostatin鎮(zhèn)痛（哌替啶）和解痙（阿托品或山莨菪堿 654-2，減少鎮(zhèn)痛劑致Oddi括約肌

14、 痙攣的副作用）支持治療保證水電解質(zhì)平衡預(yù)防感染抗生素，抗震據(jù)感染中藥治療復(fù)方清胰湯（嘔吐基本控制的情況下）2重癥急性胰腺炎的治療方案 在上述非手術(shù)治療措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)病程分期的不同，采取相應(yīng)的治療措施。急性反應(yīng)期先行非手術(shù)治療，重點(diǎn)監(jiān)測循環(huán)和器官功能變化，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，防治休 克，肺水腫，ARDS，ARF及腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥72h內(nèi)迅速出現(xiàn)器官功能障礙，疾病發(fā)展迅猛，非手術(shù)治療無效者，屬 于爆發(fā)性急性胰腺炎，需要在SICU治療的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)引流，行網(wǎng)膜囊及胰 周，腹膜后間隙減壓，灌洗引流。同樣，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征的病人也需要手 術(shù)引流。全身感染期選用敏感的，能透過血胰屏障的抗生素。

15、結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，進(jìn)行積極的手術(shù)引流處理。警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B o注意有無導(dǎo)管相關(guān)行感染。加強(qiáng)全身支持治療。針對壞死感染病灶的手術(shù)治療的基本措施是作壞死清除術(shù)和局部灌洗引流術(shù)。術(shù)后通過持續(xù)灌洗和沖洗達(dá)到有效引流和去除脫落壞死組織的目的。對于估計(jì)病程較長的病例，要做營養(yǎng)性空場造口，有利于病人術(shù)后的營養(yǎng)支持和 康復(fù)。腹膜后殘余感染期通過竇道造影明確感染殘腔的部位， 范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰痿，膽?zhàn)艏跋?化道痿存在。應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，創(chuàng)造條件做殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流。膽源性胰腺炎的處理原則：1無膽道梗阻或膽囊炎的類型 主要采取非手術(shù)治療。待急性炎癥

16、消退后，再處 理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時(shí)作膽道探查。2有膽道梗阻或膽管炎的病人 應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道梗阻，處理膽道病變 如總膽管切開取出結(jié)石，行 T管引流；若膽囊未切除，應(yīng)同時(shí)切除膽囊。若有 條件，也可以作內(nèi)鏡下 Oddi括約肌切開，取石和鼻膽管引流術(shù)。OR重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部結(jié)石嵌頓而合并膽道梗阻、 膽道感染，應(yīng)在早期（72小時(shí)以內(nèi)）以合適的方式解除膽道梗阻，建立通暢的膽道引流。若合并小 網(wǎng)膜囊大量感染性積液可考慮引流小網(wǎng)膜囊。如果病人未表現(xiàn)出膽道梗阻或膽道 感染，應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情緩解之后，擇期行膽道手術(shù)，以減少急性胰腺炎 復(fù)發(fā)的機(jī)率。a）急性重癥胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)癥和

17、原則1、保守治療中，穿刺明確胰腺壞死及胰外感染（涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌） ；2、臨床體溫 大于38, WBC大于20x109/L; 3、腹膜炎體征大于2個(gè)象限；4、加強(qiáng)24小時(shí) 保守治療無效；5、囊形改變進(jìn)行性增大或出現(xiàn)臨床癥狀。胰腺壞死組織清除+引流膽道感染，加作膽總管引流胃造痿，或空腸造痿膽源性胰腺炎，需解除膽道梗阻，行 EST或膽總管切開引流指征:1.診斷不明確;2.繼發(fā)性的胰腺感染;3.合并膽道疾病;4.雖經(jīng)合理支持治療而臨床癥狀繼續(xù)惡化.方式:1.剖腹清除壞死組織,放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗，然后將切口縫合2剖腹清除壞死組織,創(chuàng)口部分敞開引流術(shù).術(shù)中注意不作規(guī)則性胰腺切除術(shù),避免銳器

18、解剖損傷胰管.膽源性的胰腺炎還需解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流。簡述胰腺假性囊腫的手術(shù)指征胰腺假性囊腫是急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)由外傷或其他原因引起。其形成 是由于胰管破裂，胰液流出集聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的腹膜形成纖 維包膜，但無上皮細(xì)胞，故稱為胰腺假性囊腫1.何謂環(huán)狀胰腺？其主要臨床表現(xiàn)是什么？答：環(huán)狀胰腺是胰腺的一種先天性的發(fā)育畸形，為胰腺有一帶狀胰腺組織環(huán)，部分或完全包繞十二指腸的第一段或第二段，導(dǎo)致腸腔狹窄。分為新生兒型和成人型。新生兒型表現(xiàn)為出生后一周出現(xiàn)頑固性嘔吐，導(dǎo)致水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，有時(shí)伴有黃疸。成人型表現(xiàn)為十二指腸慢性不全性梗阻，同時(shí)可并發(fā)急性胰腺炎、

19、 消化性潰瘍和梗阻性黃疸。上消化道鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)胃潴留，十二指腸局限性狹 窄。簡述胰腺內(nèi)分泌腫瘤的種類和治療原則胰島素瘤的病理、表現(xiàn)和診斷治療原則答：表現(xiàn)：頭痛、復(fù)視、焦慮、饑餓、行為異常、昏睡以致昏迷，出汗、心慌、面色蒼白、脈速，進(jìn)食后緩解診斷：whipple三聯(lián)征：CT，DSA，PTPC （經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采血車 頂胰島素）、ASVS （動(dòng)脈刺激靜脈取血試驗(yàn)）治療：手術(shù)：、化療胰腺癌的手術(shù)治療方法及其合理選擇 何謂胰性腦病?答：胰性腦病主要指急性胰腺炎時(shí)出現(xiàn)多種多樣的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，較常見的為頭痛、腦膜刺激癥狀、意識改變等?？赡芘c大量的胰酶釋放入血引起腦血管病變、 腦細(xì)胞水腫等有關(guān)。簡

20、述胰源性門靜脈高壓形成的主要機(jī)制和主要的臨床特點(diǎn)：脾靜脈與胰腺的關(guān)系十分密切，由于胰腺種種疾病壓迫門靜脈及脾靜脈引起 血管狹窄、痙攣，血流緩慢或內(nèi)膜損傷、血栓形成，造成門脈高壓或區(qū)域性門靜 脈高壓，導(dǎo)致胃短靜脈及胃網(wǎng)膜左靜脈側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張。 胰源性門脈高壓的臨床特征主要有： 慢性上腹痛及腰背部疼痛。脾腫大。 胃底和食管下端靜脈曲張，可伴上消化道出血。肝功能正常。試述MRCP對膽道、胰腺疾病診斷的優(yōu)缺點(diǎn)。答：MRCP的優(yōu)點(diǎn)：為無創(chuàng)性診斷技術(shù)；無需任何對比劑；技術(shù)操作 簡單、安全，無任何并發(fā)癥之慮；患者不需要任何特殊的檢查前準(zhǔn)備；圖像 清晰，圖像表現(xiàn)與直接膽道造影相似，可以明

21、確膽系的梗阻情況，判斷梗阻部位， 范圍及鄰近組織結(jié)構(gòu)情況；具有三維成像，不同角度的重建圖，更利于觀察。MRCP的缺點(diǎn)：只適用于診斷，要行介入性治療者需特殊的MRI設(shè)備；上腹部有金屬異物包括外科金屬夾者無法作此項(xiàng)檢查；某些病理組織結(jié)構(gòu)， 如結(jié)石、血塊、腫瘤其信號缺乏特異性，可能會影響判斷。3、嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)及處理要點(diǎn)。答：臨床表現(xiàn)：1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 由于大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)， 使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭 驟升高，收縮壓可達(dá)26.6kPA(200mmHg)以上，舒張壓也明顯升高。發(fā)作時(shí) 可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰 弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、 咳嗽及大小便等活動(dòng)引發(fā)。有的患者可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。少數(shù)患者可出 現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、 休克等發(fā)現(xiàn)， 這可能與腫瘤壞死，瘤內(nèi)出血，使兒茶酚胺釋放驟等停，或發(fā)生嚴(yán)重心臟意 外等有關(guān)。出現(xiàn)這種情況預(yù)后常較惡劣。2.代謝紊亂兒茶酚胺刺激胰島 a- 受體，使胰島素分泌下降，作用于肝臟a B