高通量血液透析與高容量血液濾過(guò)的

1、南京軍總學(xué)習(xí)成果分享南京軍總學(xué)習(xí)成果分享深圳市羅湖醫(yī)院深圳市羅湖醫(yī)院 ICU 陶龍城陶龍城小分子物質(zhì)（小分子物質(zhì)（50000Da）v 前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000v 抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000v 白蛋白白蛋白 Albumin 66000v 血紅蛋白血紅蛋白 Hemoglobin 68000v 凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000v 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500v 免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000v 纖維蛋白原纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000v 纖維連接蛋白纖維連接蛋

2、白 Fibronectin (dimer) 450000 背景背景相關(guān)概念相關(guān)概念具備的條件具備的條件臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)論結(jié)論2001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2007年2008年中國(guó)終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù)腎臟替代治療HFHD產(chǎn)生背景中國(guó)中國(guó) ESRD ESRD 患病率預(yù)測(cè)患病率預(yù)測(cè)HFHD產(chǎn)生背景血液透析患者面臨的問(wèn)題血液透析患者面臨的問(wèn)題Low-FluxHFHDHDHDFHFHD產(chǎn)生背景高容量血液濾過(guò)（高容量血液濾過(guò)（HVHFHVHF）高容量血液濾過(guò)的產(chǎn)生背

3、景高容量血液濾過(guò)的產(chǎn)生背景尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“ 自身中毒自身中毒”，除去，除去這些毒素機(jī)體可以維持生存。這些毒素機(jī)體可以維持生存。敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類(lèi)等），它們化因子、白三烯、選擇素、二十烷類(lèi)等），它們參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的

4、病理生理過(guò)程。參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過(guò)程。兩者共用兩者共用“ 體液毒素理論體液毒素理論”來(lái)解釋?zhuān)茰y(cè)如能來(lái)解釋?zhuān)茰y(cè)如能從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)，而質(zhì)，而HVHF是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種新方式。行的腎臟替代方法的一種新方式。HVH

5、F產(chǎn)生背景HVHF模型的建立，模型的建立，Grootendorst（1992）首）首次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，30內(nèi)輸入內(nèi)毒素內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5 mg/ kg，240后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)HVHF對(duì)豬右心室功能有良好對(duì)豬右心室功能有良好的影響。的影響。高容量血液濾過(guò)的動(dòng)物模型高容量血液濾過(guò)的動(dòng)物模型輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換液液6L/hr與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾，血液通過(guò)濾過(guò)器）對(duì)比

6、研究，血液通過(guò)濾過(guò)器）對(duì)比研究，HVHF 4小時(shí)后引小時(shí)后引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對(duì)動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。HVHF產(chǎn)生背景從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液輸入健康豬，并與從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液輸入健康豬，并與單純輸入內(nèi)毒素的豬進(jìn)行對(duì)比研究血流動(dòng)力學(xué)的單純輸入內(nèi)毒素的豬進(jìn)行對(duì)比研究血流動(dòng)力學(xué)的變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液引起的血流液動(dòng)力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引引起的血流液動(dòng)力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引起的敗血癥狀態(tài)

7、相似。起的敗血癥狀態(tài)相似。推測(cè)推測(cè)HVHF排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。作者又研究作者又研究HVHF對(duì)再灌注損傷模型（夾住腸系對(duì)再灌注損傷模型（夾住腸系膜動(dòng)脈）胃腸粘膜的影響，再次證明膜動(dòng)脈）胃腸粘膜的影響，再次證明HVHF明顯明顯減輕內(nèi)臟組織損傷。減輕內(nèi)臟組織損傷。HVHF產(chǎn)生背景嚴(yán)重膿毒血癥的治療嚴(yán)重膿毒血癥的治療v早期,抗生素治療v早期, 液體復(fù)蘇和心血管復(fù)蘇v病原學(xué)治療v低劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇v控制血糖v活化的蛋白CvCRRT 高容量血液濾過(guò)（HVHF）HVHF產(chǎn)生背景是在常規(guī)血液濾過(guò)和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(C

8、VVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式通過(guò)增加置換液的輸入量進(jìn)一步提高對(duì)大、中分子溶質(zhì)的對(duì)流清除作用可以說(shuō)HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量及選擇高通量（生物相容性、血液相容性好的濾器）的濾器高容量血液濾高容量血液濾 （HVHF） CVVH 置換液量置換液量 與與CVVH區(qū)別區(qū)別相關(guān)因素相關(guān)因素吸附：吸附：相關(guān)因素：相關(guān)因素：具備條件具備條件HFHDHVHF1、連接方式分為前、后稀釋、連接方式分為前、后稀釋2、置換液入血、置換液入血3、對(duì)流（壓力梯度）清除溶質(zhì)、對(duì)流（壓力梯度）清除溶質(zhì)4、TMP影響大影響大濾器、血管通路濾器、血管通路治療方式治療方式血管途徑：血管途徑：至少至少Q(mào)B

9、300ml/min，安全血管途徑是安全血管途徑是中心中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管靜脈留置雙腔導(dǎo)管,操操作方便，血流量足夠。作方便，血流量足夠。1、連接方式不一樣；、連接方式不一樣；2、透析液走膜外，不入血、透析液走膜外，不入血3、濃度梯度清除小分子物質(zhì)、濃度梯度清除小分子物質(zhì)4、TMP影響較小影響較小膜材料與血液接觸后的生物反應(yīng)模式圖激活修飾的補(bǔ)體通道激活修飾的補(bǔ)體通道 產(chǎn)生產(chǎn)生 C5a C5a , , C3a C3a 以及過(guò)敏毒素以及過(guò)敏毒素 激活激活XIIXII因子因子激活激活緩激肽釋放酶釋放緩激肽低血壓低血壓肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞粘附受體LTB4LTB4 IL-1IL-1, ,TNFTNFPGPG等

10、等單核細(xì)胞血小板血小板血管舒張血管舒張, ,支氣管收縮支氣管收縮2 2- -微球蛋白微球蛋白低血壓低血壓, ,發(fā)熱發(fā)熱釋放組胺,白細(xì)胞三烯血小板血小板減少癥減少癥相對(duì)分子量500代表物質(zhì)有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶性化合物蛋白質(zhì)結(jié)合化合物分子相對(duì)分子量500代表物質(zhì)有2-MG瘦素等；常規(guī)透析清除速率遠(yuǎn)小于其產(chǎn)生速率大多相對(duì)分子量小代表物質(zhì)有同型半胱氨酸、酚類(lèi)等；大多數(shù)透析手段難以清除。尿毒癥毒素腎臟替代治療尿毒癥毒素相關(guān)并發(fā)癥甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化 2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營(yíng)養(yǎng)不良終末氧化蛋白產(chǎn)物動(dòng)脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動(dòng)脈粥樣硬化同型半胱氨

11、酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細(xì)胞介素、CRP微炎癥狀態(tài)甲酚、對(duì)甲酚肝細(xì)胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常腎臟替代治療生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾蛋白修飾脂蛋白修飾脂蛋白2-M產(chǎn)生產(chǎn)生心血管疾病心血管疾病血管病變血管病變淀粉樣變性淀粉樣變性死死 亡亡 率率補(bǔ)體激活補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidative StressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子細(xì)胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反應(yīng)反應(yīng)炎癥炎癥炎癥炎癥急性期急性期反應(yīng)性

12、蛋白反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)123內(nèi)毒素內(nèi)毒素目前至少8項(xiàng)研究證實(shí)：HFHD可降低患者死亡率HFHD的不足之處的不足之處作者作者動(dòng)物模型動(dòng)物模型治療量治療量主要結(jié)果主要結(jié)果Lee金葡菌感染豬金葡菌感染豬133ml/kg.h存活率顯著提高，但動(dòng)脈壓存活率顯著提高，但動(dòng)脈壓不受影響不受影響Grootendorst內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬162ml/kg.h清除炎癥介質(zhì)和清除炎癥介質(zhì)和MDS，動(dòng)脈，動(dòng)脈壓升高，壓升高，CO和右室射血分?jǐn)?shù)和右室射血分?jǐn)?shù)增加增加Grootendorst小腸缺血再灌注小腸缺血再灌注豬豬 107ml/kg.h動(dòng)脈壓升高，心功能改善動(dòng)脈壓升高，心功能改善,小小腸損傷

13、減輕，腸損傷減輕，24h存活率提高存活率提高 Rogiers急性內(nèi)毒素休克急性內(nèi)毒素休克狗狗214ml/kg.h增加心輸出量擴(kuò)張肺動(dòng)脈血增加心輸出量擴(kuò)張肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改善流動(dòng)力學(xué)改善高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò)(HVHF)-實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究CVVH/HVHF 與胰腺炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與胰腺炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)胰腺炎動(dòng)物試驗(yàn)中胰腺炎動(dòng)物試驗(yàn)中HVHF對(duì)存活率的影響對(duì)存活率的影響HVHF對(duì)升壓藥劑量的影響對(duì)升壓藥劑量的影響B(tài)ellomo et al. Kidney Int, 98.53(s66):182HVHF與與CVVH治療期間對(duì)去甲腎上腺治療期間對(duì)去甲腎上腺素需求的變化素需求的變化變化率變化率（ g/min)

14、P0.02Bellomo et al.Int Care Med 2001Time in Hourspg.min-1HVHF + washoutCWH + washoutHVHF與與CVVH相比相比v顯著改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少顯著改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少v增加炎癥介質(zhì)的清除量增加炎癥介質(zhì)的清除量v在在SIRSSIRS及及MODSMODS的治療中有很大的潛力的治療中有很大的潛力vBommel等等 CVVH通過(guò)對(duì)流或吸咐可以通過(guò)對(duì)流或吸咐可以 清清 除細(xì)胞和細(xì)胞抑制因子除細(xì)胞和細(xì)胞抑制因子vCVVH (12L/d) 血漿細(xì)胞因子水平、血流動(dòng)血漿細(xì)胞因子水平、血流

15、動(dòng) 力學(xué)和血?dú)獠蛔兞W(xué)和血?dú)獠蛔僾HVHF (75 L/d) 降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑 制因子制因子HVHF與與CVVH相比相比HVHF與與CVVH相比相比CRRT/HVHF中氨基酸及蛋白的丟失中氨基酸及蛋白的丟失v 12.8%輸入的氨基酸在標(biāo)準(zhǔn)輸入的氨基酸在標(biāo)準(zhǔn)CRRT治療中丟失治療中丟失v HVHF治療中會(huì)有更多物質(zhì)丟失，尤其使高通透性的治療中會(huì)有更多物質(zhì)丟失，尤其使高通透性的膜材料應(yīng)用后膜材料應(yīng)用后 Maxvold NJ et al. Crit Care Med 2000;28:1161-1165v 高通量的血液濾過(guò)每天丟失約高通量的血液濾過(guò)每天丟失約9 g白蛋白白蛋白 Morgera S et al. Int Care Med 2003;29:1989-95HVHF治療的副作用治療的副作用v低溫v嚴(yán)重電解質(zhì)失衡v丟失或輸入過(guò)多的液體v營(yíng)養(yǎng)丟失結(jié)