各種抗尿失禁術(shù)式的特點(diǎn)及復(fù)發(fā)處理

1、各種抗尿失禁術(shù)式的特點(diǎn)及復(fù)發(fā)處理三峽大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師佐滿(mǎn)珍什么是尿失禁n所謂尿失禁即尿不能控制而自動(dòng)流出，且會(huì)造成衛(wèi)生與社交的困擾。 -國(guó)際尿控制醫(yī)學(xué)會(huì)什么是壓力性尿失禁n壓力性尿失禁是指當(dāng)腹壓突然增高（咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣等）時(shí)，尿液不隨意地流出n主要見(jiàn)于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者。壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制n有二種基本理論n一種理論： 認(rèn)為膀胱頸部正常的解剖位置對(duì)于控尿起著重要作用。在膀胱頸位置下降時(shí)導(dǎo)致尿失禁。正常尿道與膀胱底部的后角為90100度,后尿道軸與站立位垂直線形成的尿道傾斜角約30度,而壓力性尿失禁時(shí),膀胱尿道后角消失,尿道傾斜角增大。壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制n一種理

2、論: 認(rèn)為尿道周?chē)倪B接組織對(duì)尿道具有吊床樣支撐作用。腹壓增加時(shí)，幫助腹內(nèi)壓傳導(dǎo)，加強(qiáng)尿道的關(guān)閉作用，當(dāng)支持組織薄弱或者受損時(shí)，即發(fā)生尿失禁癥狀。分度 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4度n1度： 腹壓增高時(shí)，偶爾有尿失禁發(fā)生。如咳嗽、大笑、打噴嚏等。分度 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4度n2度： 任何屏氣或用力時(shí)均可發(fā)生尿失禁。如提舉重物時(shí)。n3度： 行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)即可發(fā)生尿失禁。分度 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4度分度 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4度n4度： 站立或斜臥位時(shí)都可發(fā)生尿失禁。壓力性尿失禁的臨床表現(xiàn)n腹壓增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、大哭大笑、上樓梯或提舉重物時(shí)，尿液不自主從尿道口流出，嚴(yán)重者直立、行路時(shí)即可發(fā)生。 但不伴有

3、尿頻、尿急癥狀。壓力性尿失禁的手術(shù)治療n恥骨后尿道固定術(shù)n中段尿道懸吊帶術(shù) n尿道周?chē)⑸涮畛鋭┮痪€治療方法第一代懸吊帶術(shù)恥骨后經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)Petros and Ulmsten(1990)“整體理論”控制尿道閉合壓n恥骨尿道韌帶n尿道下陰道吊床n恥骨下尾骨肌第一代懸吊帶術(shù)n在中段尿道重建和/或加固 恥骨尿道韌帶n在中段尿道重建和/或加固 尿道陰道吊床n加固尿道旁結(jié)締組織經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT）n1996 Ulmsten發(fā)明n經(jīng)恥骨后徑路 5年 客觀治愈率85% 7年 客觀治愈率80% 11年客觀治愈率90%第二代懸吊帶術(shù) -閉孔路徑 DeLorme于2001年發(fā)明T

4、OT Tayrac于2003年發(fā)明TVT-O第二代懸吊帶術(shù)n經(jīng)閉孔肌放置n避免觸及恥骨后n并發(fā)癥極少n缺乏遠(yuǎn)期證據(jù)，但近期證據(jù)證實(shí)效果明顯經(jīng)閉孔陰道無(wú)張力吊帶懸吊術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 吊帶融蝕 3%無(wú)需診斷性膀胱 繼發(fā)的急迫性尿失禁 3.2%鏡檢 泌尿系感染 2.5% 技術(shù)簡(jiǎn)單 尿潴留 1.5% -603 case analyze Krauth IS,et al.Eur Urol,2005,47:102 疼痛 2.3%比較恥骨后VS閉經(jīng)路徑 TVTgroup TVT-Ogroup P手術(shù)時(shí)間（分鐘） 24.75.716.14.00.05失血量（毫升）24.22.85殘余

5、尿（毫升）48.734.344.633.00.05住院時(shí)間（天）2.00.05并發(fā)癥000.05治愈率92.6%92.9%0.05 下肢疼痛：13.6% 膀胱流出道梗阻：14%-LanZhu,et al.Int Journal of Gy/Ob.(2007,99)第三代懸吊帶術(shù) 婦科TVT secur系統(tǒng) 圍手術(shù)期并發(fā)癥 TVT-0 下肢疼痛膀胱流出道梗阻第三代懸吊帶術(shù) 婦科TVT secur系統(tǒng)n吊帶長(zhǎng)8厘米n僅需陰道微笑切口n吊帶無(wú)體外出口第三代懸吊帶術(shù)減少侵入性物質(zhì)：n最大程度的安全性n最少組織通路n減少患者體內(nèi)殘留物質(zhì)n提高圍手術(shù)期患者舒適度n局部麻醉n更易術(shù)者操作各

6、種懸韌帶術(shù)的力學(xué)研究164g基本力學(xué)要求TVT SECUR恥骨后吊帶（U型）經(jīng)閉孔韌帶（吊床型）Surgical Key Points手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)植入時(shí)緊貼恥骨下緣Surgical Key PointsTVT SECUR “U”型 正確方式 錯(cuò)誤方式 緊貼恥骨 不緊貼恥骨 n“U”型術(shù)式需行膀胱鏡檢n吊帶應(yīng)寧緊勿松n“枕墊效應(yīng)”我們的初期結(jié)果n14例n年齡：48.9（3763）nBMI指數(shù)：22.9（19.329.3）n尿失禁病史：320年n尿墊實(shí)驗(yàn)：14.6g（428g）n尿動(dòng)力學(xué)診斷：壓力性尿失禁TVT-S手術(shù)n13例“H”型 1例“U”型n14例行陰道前位修補(bǔ)，8例行陰道后位修補(bǔ)。n手術(shù)時(shí)

7、間：830分鐘 絕大多數(shù)少于10分鐘n平均出血量：42毫升（10300毫升）并發(fā)癥n失血多（300毫升） 1/14n穿透陰道壁 1/14n尿路感染 1/14n尿路梗阻 1/14n陰道侵蝕 1/14TVT-S 臨床療效隨訪39個(gè)月n治愈率：50%（7/14）n改善率:29%（4/14）n失敗率：21%（3/14）TVT-S 臨床療效n荷蘭及比利時(shí)6家多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，術(shù)后6周TST-S(H)同TVT-0的回復(fù)率相同，但術(shù)后疼痛及發(fā)熱癥狀更少，患者滿(mǎn)意度高。 -Roovers J,et al.IUGA meeting 2008n 一項(xiàng)意大利多中心實(shí)驗(yàn)報(bào)道，術(shù)后9個(gè)月TVT-secur的主觀及

8、客觀治愈率分別為78%和81%，比TVT-0低10個(gè)百分點(diǎn)。 -Meschia M,et al.Int Urogyn J 2007;18:1257n法國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)：術(shù)后2個(gè)月及1年恢復(fù)率達(dá)70.6%和60.9%。 -Debodinance P,et al.IUGA meeting 2008TVT-S 臨床療效初期病例初期病例最后病例最后病例P值值并發(fā)癥64%（32）26%（13）P=0.05治愈率80%（40）92%（46）P=0.14-Menahem Neuman et al.The J of minimally invsive gynecology.2008,4:480TV

9、T-Secur 總結(jié)nTVT-SECUR降低術(shù)后不適感及減少并發(fā)癥n較TVT/ TVT-O更需要拉緊n外科醫(yī)師可學(xué)習(xí)曲線為REALn需要長(zhǎng)期隨訪及隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)不同中段尿道吊帶治療尿失禁的作用。目前面臨的問(wèn)題n尿道中段懸吊術(shù)失敗的原因是什么？n尿道中段懸吊術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素是什么？n對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)尿失禁患者如何評(píng)估？n復(fù)發(fā)尿失禁的非手術(shù)治療有哪些？n復(fù)發(fā)尿失禁的手術(shù)治療有哪些？n二次手術(shù)的成功率與第一次手術(shù)有無(wú)區(qū)別？n二次手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)是否增加？尿道中段懸吊術(shù)成功率nTVT術(shù)后最長(zhǎng)隨診11年，90例患者的主觀治愈率77%，客觀治愈率90%（均除外合并低尿道阻力的患者） -Nilsson C

10、G,et al.Int Urogynecol J Peivic Floor Dysfunct 2008;19:1043n多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑的MUS成功率相似。 -Latthe PM,et al.GJOG 2007;114:522-31 -Barber MD,et al.Obstet Gynecol 2008;111:611-21為何失敗？n其他原因?qū)е碌哪蚴Ы鹡尿路感染n新發(fā)的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥：（尿頻/尿急/夜尿/急迫性尿失禁）n排尿障礙(溢出性漏尿)n瘺、尿道憩室為何失?。縩復(fù)發(fā)或持續(xù)性SUIn低尿道阻力n存在危險(xiǎn)因素n手術(shù)技術(shù)欠缺（吊帶未置于尿道中段或吊帶

11、放置過(guò)松）n手術(shù)失敗并不僅限于上述原因尿道中段懸吊術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素n低尿道阻力n高齡（75歲以上）n術(shù)前有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥失敗主要原因-低尿道阻力定義：最大尿道閉合壓20cmH2O/漏尿點(diǎn)壓60cmH2OnTVT:221例，隨訪10個(gè)月，漏尿點(diǎn)壓（LPP）小于60cmH2O的患者手術(shù)治愈率（82%）明顯低于LLP高于60cmH2O的患者（93%） -Paick JS ,et al.J Urol 2004;172:1370nTOT：164例RCT研究，隨訪6個(gè)月，TVT的成功率高于TOT（79% vs 55%，P=0.04），與U型TVT吊床比扁平的TVT吊帶更有效的理論相一致。 -Schierl

12、itz L,et al.Obstet Gynecol 2008;112:1253 對(duì)復(fù)發(fā)性尿失禁的評(píng)估評(píng)估評(píng)估解釋解釋病史OAB癥狀（尿頻/尿急/夜尿）新發(fā)的逼尿肌過(guò)渡活動(dòng)尿流不暢/漏尿/不完全排空溢出性？（排空障礙）重復(fù)的尿路感染手術(shù)并發(fā)癥？手術(shù)史及手術(shù)記錄用藥史利尿劑/a拮抗劑體格檢查咳嗽漏尿?qū)嶒?yàn)證實(shí)為復(fù)發(fā)SUI疤痕提示之前的MUS手術(shù)網(wǎng)片侵蝕幫助指導(dǎo)手術(shù)路徑評(píng)估尿道活動(dòng)性低雌激素血癥評(píng)估盆底肌的力量可考慮PFMT治療評(píng)估是否脫垂（POP-Q）進(jìn)一步檢查尿常規(guī)、尿沉渣排除尿路感染尿流率及殘余尿排除排尿障礙充盈性膀胱測(cè)壓排除新發(fā)的逼尿肌活動(dòng)過(guò)度/證實(shí)SUI壓力尿流率測(cè)定如果懷疑排空障礙尿道壓

13、力測(cè)定指導(dǎo)選擇手術(shù)方式復(fù)發(fā)性尿失禁的非手術(shù)治療n減肥n盆底肌訓(xùn)練n子宮托n度洛西?。―uloxetine）抗尿失禁子宮托復(fù)發(fā)性尿失禁的手術(shù)治療n再次行MUS手術(shù)n異體或自體恥骨陰道懸吊術(shù)（pubovaginal sling）n恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)（retropubic colposuspension）n尿道旁填充劑注射n人工尿道括約肌n可調(diào)節(jié)吊帶n經(jīng)尿道注射干細(xì)胞恥骨后尿道中段懸吊帶術(shù)相比于Burch手術(shù)，恥骨陰道懸吊術(shù)治療率高，被選作為MUS手術(shù)失敗后的二次治療方法。二次手術(shù)并發(fā)癥n膀胱穿孔：29例患者的回顧性研究和31例患者的單中心前瞻性研究結(jié)果顯示，二次手術(shù)膀胱穿孔發(fā)生率3%，與初次手術(shù)相

14、同。 -Lee KS,et al.J Urol 2007;178:1370 -Liapis A,et al.Eur Urol 2009;5:1450n吊帶侵蝕：無(wú)證據(jù)證明發(fā)生率增加n前次手術(shù)吊帶處得疤痕目前狀況n1020%的患者在尿道中段懸吊帶術(shù)后的患者在尿道中段懸吊帶術(shù)后持續(xù)存在持續(xù)存在SUIn一些小樣本研究為采用微創(chuàng)一些小樣本研究為采用微創(chuàng)MUS治療復(fù)治療復(fù)發(fā)發(fā)SUI提供了依據(jù)，但尚無(wú)長(zhǎng)期隨診的提供了依據(jù)，但尚無(wú)長(zhǎng)期隨診的數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)n繼續(xù)報(bào)道二次抗尿失禁手術(shù)治療結(jié)果勢(shì)繼續(xù)報(bào)道二次抗尿失禁手術(shù)治療結(jié)果勢(shì)在必行，幫助明確其有效率及圍手術(shù)期在必行，幫助明確其有效率及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)壓力性尿失禁手術(shù)n盡管缺乏相關(guān)證據(jù)，自體恥骨陰道懸吊術(shù)被推薦為復(fù)發(fā)SUI的治療方式。吊帶因并發(fā)癥需取出處理n31例尿道中段懸吊術(shù)后因疼痛、膀胱梗阻、膀胱吊帶侵蝕，腹腔鏡下吊帶完整取出。 無(wú)損傷并發(fā)癥無(wú)損傷并發(fā)癥 65% 65%癥狀復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā) -Roupret M,et.al.Eur urol.2010復(fù)發(fā)性尿失禁的評(píng)估流程評(píng)估評(píng)估解釋解釋病史OAB癥狀（尿頻/尿急/夜尿）新發(fā)的逼