狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范(整理版)

1、狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范(2009年版） 由狂犬病毒由狂犬病毒(rabies virus)(rabies virus)引起，以中樞引起，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的急性傳染病。神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主的急性傳染病。 臨床特征：恐水怕風、咽肌痙攣、恐懼不臨床特征：恐水怕風、咽肌痙攣、恐懼不安、進行性癱瘓。安、進行性癱瘓。 此病為人畜共患，是一種自疫源性疾病此病為人畜共患，是一種自疫源性疾病, ,人人發(fā)病后病死率發(fā)病后病死率100%100%。畜狂犬病可為鈍拙感。畜狂犬病可為鈍拙感染，不發(fā)病染，不發(fā)病概概 述述 病病 原原 學學Rabies Virus外形似彈狀，外形似彈狀，衣殼為螺旋對稱，有包膜衣殼為螺旋對

2、稱，有包膜核心為核心為ssRNAssRNA 抵抗力：抵抗力： 能被紫外線、碘酒、季胺類化合物、能被紫外線、碘酒、季胺類化合物、50-50-70%70%酒精、加熱酒精、加熱100100o oC C 二分鐘滅活。耐低溫，二分鐘滅活。耐低溫，- -70 70 o oC C或凍干后或凍干后4 4 o oC C可保存多年。可保存多年。病病 原原 學學1.傳染源傳染源 ： 主要是病犬主要是病犬,其次是貓、其次是貓、牛、牛、 豬和野獸，吸血蝙豬和野獸，吸血蝙蝠，人傳人病例少。蝠，人傳人病例少。2.傳播途徑傳播途徑： 咬傷傳播咬傷傳播 主要途徑主要途徑 接觸傳播接觸傳播 帶病毒唾液污染各種傷口帶病毒唾液污染各

3、種傷口 呼吸道傳播呼吸道傳播發(fā)病過程分三期：發(fā)病過程分三期： 組織內(nèi)增殖期組織內(nèi)增殖期 侵入中樞神經(jīng)期侵入中樞神經(jīng)期 向各器官擴散期向各器官擴散期2022-5-288狂犬病致病機理 病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖12周或更長 病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞而發(fā)病 病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散2022-5-289狂犬病暴露后的風險狂犬病暴露后的風險頭面部多處咬傷：頭面部多處咬傷：5080手指手掌手臂多處咬傷：手指手掌手臂多處咬傷：1540一般情況：一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關以下是否發(fā)病跟很多因素有關潛伏期潛伏期 長短不一，多見于一

4、個多月，有的長達幾十年的。長短不一，多見于一個多月，有的長達幾十年的。 臨床分型臨床分型 狂燥型狂燥型 分為前驅(qū)期、興奮期、麻分為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期三期。為典型狂犬病痹期三期。為典型狂犬病 麻痹型麻痹型 脊髓、延髓受損，無恐水脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)。為不典型狂犬病及興奮期表現(xiàn)。為不典型狂犬病典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ：分：分3 3期期 1 1前驅(qū)期前驅(qū)期2 2興奮期興奮期3 3麻痹期麻痹期本期持續(xù)本期持續(xù)2-42-4天。表現(xiàn)為天。表現(xiàn)為 1 1）類似感冒樣癥狀及恐懼不安，）類似感冒樣癥狀及恐懼不安，煩躁，失眠。煩躁，失眠。 2 2）患者可有愈合的傷口及其）患者可有愈合的傷口

5、及其神經(jīng)支配區(qū)有異樣感。神經(jīng)支配區(qū)有異樣感。典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ：分：分3 3期期 1 1前驅(qū)期前驅(qū)期2 2興奮期興奮期3 3麻痹期麻痹期持續(xù)持續(xù)1-31-3天。表現(xiàn)為天。表現(xiàn)為1 1）高度興奮，突出為極度的恐怖表情，）高度興奮，突出為極度的恐怖表情，恐水，怕風?？炙嘛L。 其中恐水為本病的特征表現(xiàn)其中恐水為本病的特征表現(xiàn) 2 2）交感神經(jīng)亢進的表現(xiàn)）交感神經(jīng)亢進的表現(xiàn) 如流延、如流延、 大汗等。大汗等。 3 3）多清楚神志，可有精神癥狀如幻）多清楚神志，可有精神癥狀如幻覺等。覺等。典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ：分：分3 3期期 1 1前驅(qū)期：前驅(qū)期：2 2興奮期興奮期3 3麻痹

6、期麻痹期相當短暫，持續(xù)相當短暫，持續(xù)6 68 8個個h h。1 1）肌肉停止痙攣）肌肉停止痙攣2 2）由安靜進入昏迷）由安靜進入昏迷3 3）因呼吸循環(huán)衰竭而死亡）因呼吸循環(huán)衰竭而死亡 病程一般不超過病程一般不超過6 6天天麻痹型（不典型狂犬病麻痹型（不典型狂犬病 ） 脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查 1.1.血常規(guī)血常規(guī)：白細胞升高，以中性粒細胞為主占白細胞升高，以中性粒細胞為主占80%80%2.2.血清學撿查血清學撿查： 撿查抗狂犬病毒中和抗體。撿查抗狂犬病毒中和抗體。1 1）沒有接種疫苗的若陽性有診斷價值。）沒有接種疫苗的若陽性有診斷

7、價值。2 2）曾接種若抗體滴度在雙份血清中呈）曾接種若抗體滴度在雙份血清中呈4 4倍倍樣增長或腦脊液中陽性也有診斷價值樣增長或腦脊液中陽性也有診斷價值 鑒別診斷鑒別診斷 1.1. 破傷風破傷風 外傷史外傷史, ,無恐水表現(xiàn)無恐水表現(xiàn), ,苦笑面容苦笑面容, ,牙關牙關緊閉、角弓反張。緊閉、角弓反張。2.2. 病毒性腦炎病毒性腦炎 早期有意識障礙早期有意識障礙, ,腦膜刺激征等。腦膜刺激征等。3.3. 脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎 脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變系統(tǒng)病變, ,以脊髓病變最重以脊髓病變最重, ,又以脊髓前角運動又以脊髓前角運動細胞最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱

8、、咽痛、肢細胞最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌麻體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。4.4. 疫苗腦炎疫苗腦炎 接種疫苗后可出現(xiàn)類似麻痹型表現(xiàn)接種疫苗后可出現(xiàn)類似麻痹型表現(xiàn)。5.5. 癔病癔病09版主要內(nèi)容簡介 狂犬病暴露定義和分級 狂犬病初次暴露后處置 狂犬病再次暴露后處置 狂犬病疫苗免疫效果評價及不良反應處理 特殊人群狂犬病免疫策略 狂犬病暴露后處置機構和人員規(guī)定第一條：狂犬病暴露定義 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或咬傷、抓咬傷、抓傷、

9、舔舐傷、舔舐。 第二條：狂犬病暴露分級 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級： I 級：接觸或喂養(yǎng)動物； 完好的皮膚被舔。 簡單說：簡單說：有接觸未受傷有接觸未受傷 級：裸露的皮膚被輕咬； 無出血的輕微抓傷、擦傷。 簡單說：簡單說：受傷了但沒有出血受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精在難以用肉眼判斷時，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為擦拭暴露處，如有疼痛感為II級級 ，無疼痛為，無疼痛為I級。級。不能夠肯定時算不能夠肯定時算II級。級。第二條：狂犬病暴露分級級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷； 破損皮膚被舔

10、； 開放性傷口、粘膜被污染。 簡單說：簡單說：有出血的損傷或者粘膜接觸有出血的損傷或者粘膜接觸第三條：知情同意 狂犬病預防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應處置措施。 第四六條：狂犬病初次暴露后處置 I 級暴露者 無需進行處置 級暴露者 立即處理傷口并接種狂犬病疫苗 確認為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置 級暴露者 立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗 第七條：狂犬病初次暴露后處置 首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口首

11、先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。（就診時。（就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理）如傷口已結痂則不主張進行傷口處理）-傷口處理:傷口處理具有極大意義，傷口處理具有極大意義，規(guī)范的處理規(guī)范的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量?？纱蟠蠼档蛡趦?nèi)病毒殘留量。無論暴露者是否自無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理。行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理。患者拒絕必須簽字?；颊呔芙^必須簽字。第七條：狂犬病初次暴露

12、后處置 -徹底沖洗徹底沖洗 20%的肥皂水和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘（發(fā)白或擠壓不出血），然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡 。 -消毒處理 用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口 （狂犬病病毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅。）（狂犬病病毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅。）第八條：狂犬病初次暴露后處置關于縫合傷口情況允許，應盡量避免縫合 ；確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎 。第九條：狂犬病初次暴露后處置特殊部位的傷口處理 ：

13、 面部； 口腔； 外生殖器或肛門部粘膜：沖洗時應方向向外沖洗時應方向向外。 以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復。 2022-5-28282022-5-2829特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項頭部頭部 頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關 頭部傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā)頭部傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā) 頭皮的血供豐富，容易出血，頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止處理時需加壓止血血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血 大傷口要縫合止血大傷口要縫合止血2022-5-

14、2830特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項面部面部 面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應該選小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精 面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合2022-5-2831特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項頸部頸部 要剃去傷口周圍頭發(fā)要剃去傷口周圍頭發(fā) 注意傷口深部的大血管、神經(jīng)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應用：在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里 處理傷口時不能誤傷神經(jīng)處理傷

15、口時不能誤傷神經(jīng)2022-5-2832特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項四肢四肢 相對簡單相對簡單 特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)擴創(chuàng) 注意注意保護神經(jīng)、肌腱保護神經(jīng)、肌腱、血管、血管2022-5-2833特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項肩背部肩背部 肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制深度控制防止氣胸防止氣胸2022-5-2834特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項眼內(nèi)傷口眼內(nèi)傷口 不用任何消毒劑不用任何消毒劑 大量生理鹽水沖洗大量生理鹽水沖洗 被動

16、免疫制劑可以應用被動免疫制劑可以應用2022-5-2835特殊部位傷口處理注意事項特殊部位傷口處理注意事項口腔、外生殖器粘膜處理口腔、外生殖器粘膜處理 大量清水沖洗，大量清水沖洗，注意沖洗時應方向向外注意沖洗時應方向向外，避免，避免污染深部粘膜污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品 可用被動免疫制劑可用被動免疫制劑第十條：狂犬病初次暴露后處置 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好。 接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。 狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外

17、側肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。 如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。 “2-1-1法”。接種新型人用狂犬疫苗的具體程序為：一般咬傷者于當天在左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射一劑（共兩劑）。第7天、21天時再各注射一劑。專家介紹，與傳統(tǒng)五針法相比，“2-1-1法”方案早期產(chǎn)生抗體更快，滴度更高，具有同樣良好的免疫原性和安全性，可以減少患者就診次數(shù)（由5次減為3次）。 第十一條：狂犬病初次暴露后處置 正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。 接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 第

18、十二條：狂犬病初次暴露后處置 接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關鍵。 當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。 第十三條：狂犬病初次暴露后處置 應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。 若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種。 原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。第十四條 狂犬病初次暴露后處置暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥 少數(shù)人輕微反應，一般無需特殊處理 極個別人反應較重，及時就診 嚴重不良反應 ，更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序 。第十五條 狂犬病初次暴露后

19、處置凍干狂犬病疫苗稀釋液應嚴格按照說明書要求使用 第十六十七條 狂犬病初次暴露后處置 被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量。 狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤體重；公斤體重； 抗狂犬病血清按40IU/公斤體重公斤體重 按計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射 尚有剩余被動免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉 (同側背部，大腿外側）第十八二十條 狂犬病初次暴露后處置 被動免疫制劑注射 接種狂犬病疫苗的當天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑 不得把被

20、動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑 粘膜暴露者，應將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上 注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗 第二十一條 再次暴露后處置 傷口處理 任何一次暴露后均應首先、及時、徹底地進行傷口處理 疫苗接種 在免疫接種過程中再次暴露者，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量； 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應于0和3天各接種1劑疫苗； 在1-3年內(nèi)再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗； 超過3年者應全程接種疫苗。 第二十二條 狂犬病疫苗免疫效果評價使用合格的、正

21、規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行評價； 如需評價抗體水平，應采取中和抗體試驗進行檢測。 第二十三條 狂犬病疫苗不良反應處理參照預防接種工作規(guī)范（衛(wèi)疾控發(fā)2005373號）進行 第2425條 特殊人群狂犬病免疫策略 狂犬病高暴露風險者應進行暴露前免疫。 高暴露風險者定義 從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等 暴露前基礎免疫程序 0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗 持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次第26條 特殊人群狂犬病免疫策略 妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾

22、病、過敏性體妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推可酌情推遲暴露前免疫。遲暴露前免疫。 免疫缺陷病人免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。 對一種疫苗過敏者對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序續(xù)原有程序 第2729條 狂犬病暴露后處置機構和人員規(guī)定 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局。 對狂犬病暴露預防

23、處置門診的要求 具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備和應急搶救藥品 建立健全相應的管理制度 （冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應登記報告等）。 對狂犬病暴露預防處置醫(yī)生的要求 須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓考核合格后，方可上崗。 狂犬病暴露處置門診設置要求 按照就近、及時、高效的原則 1.每個縣（市、區(qū)）在縣城（市、區(qū)）駐地至少設置一所狂犬病暴露處置門診。 2.每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）原則上應設置一所狂犬病暴露處置門診。根據(jù)實際情況，也可以兩個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設置一所狂犬病暴露處置門診。 狂犬病暴露處置門診基本條件 1.符合預防接種門診基本要求。 2.具備狂犬病暴露后傷口處理能力。 3.能夠提供被動免疫制劑等藥品。 4.能夠24小時為狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接種、傷口處理和被動免疫制劑注射服務。 5.具備過敏反應的應急處理能力。 狂犬病暴露處置門診執(zhí)業(yè)人員要求 1.狂犬病預防接種人員必須符合預防接種從業(yè)人員的資質(zhì)條件。 2.狂犬病暴露處置門診傷口處置工作人員符合外科醫(yī)師資質(zhì)條件，并通過狂犬病暴露處置技術培訓考核，持證上崗。 狂犬病