第35-1章 功能失調(diào)性子宮出血

1、 排除性診斷正常月經(jīng)的要素正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期良好的排卵周期正常止血正常止血6 無排卵性功血無排卵性功血 ( anovulatory dysfunctional uterine ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)bleeding) 排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)9H-P-OH-P-O軸的軸的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕荽竽X中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FS

2、HFSH呈持續(xù)低水平呈持續(xù)低水平 無無LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵10卵巢卵巢功能不斷衰退功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素卵巢對(duì)垂體促性腺激素的的 反應(yīng)反應(yīng)性低下性低下 卵泡發(fā)育受阻卵泡發(fā)育受阻 不能排卵不能排卵雌激素突破性出血雌激素突破性出血Breakthrough bleeding雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血Withdrawal bleeding 低水平雌激素維持在閾值水平，間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長 高水平雌激素且維持在有效濃度，內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌 子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激下持續(xù)增生，多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，

3、內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血12組織脆性增加組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常血管舒張因子異常13 子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia） 單純型增生（單純型增生（simple hyperplasia） 復(fù)雜型增生（復(fù)雜型增生（complex hyperplasia） 不典型增生（不典型增生（atypical hyperplasia）增殖期子宮內(nèi)膜增殖期子宮內(nèi)膜（proliferative endometrium）萎縮型子宮內(nèi)膜（萎縮型子宮內(nèi)膜

4、（atrophic endometrium）復(fù)雜型增生復(fù)雜型增生不典型增生不典型增生15 子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則出血月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血增多、甚至大量出血 出血期間無腹痛或其他不適出血期間無腹痛或其他不適 繼發(fā)貧血繼發(fā)貧血 大量出血可導(dǎo)致休克大量出血可導(dǎo)致休克16 月經(jīng)過多（月經(jīng)過多（menorrhagia):周期周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（規(guī)則，但經(jīng)期延長（7d）或經(jīng)量過多（或經(jīng)量過多（80ml） 子宮不規(guī)則過多出血子宮不規(guī)則過多出血(menometrorrhagia):周期周期不規(guī)則不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量，經(jīng)期延長，經(jīng)量

5、過多過多子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則出血(metrorrhagia):周期不規(guī)則，經(jīng)期可延周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻月經(jīng)過頻(polymenorrhea):月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)頻發(fā)，3ng/ml 并不意味排卵并不意味排卵 卵泡未破裂黃素化卵泡未破裂黃素化孕酮孕酮 血象：血象：Hb、Plt、WBC BBT 激素水平：激素水平：FSH、LH、PRL、E2、T、P 盆腔檢查盆腔檢查 B超超 HCG 內(nèi)膜內(nèi)膜一般治療一般治療預(yù)防感染預(yù)防感染糾正貧血糾正貧血加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息22治療原則治療原則 青春期及生育年齡無排卵性功青春期及生育年齡無排卵性功血血止血、調(diào)整周期、恢

6、復(fù)排卵止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過渡期功絕經(jīng)過渡期功血血止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變膜病變23 少量出血患者：使用最低有效量激素少量出血患者：使用最低有效量激素 大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治療要求在性激素治療8h8h內(nèi)見效內(nèi)見效242448h48h內(nèi)出血基本停止內(nèi)出血基本停止若若96h96h以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷藥物治療藥物治療- -止血止血24l口服避孕藥（oral contraception,OC） 青春期和生育年齡無排卵性功血青春期和生育年齡無排卵性功血藥物治療藥物治療- -止血

7、止血25 適應(yīng)證： 急性大量出血：大劑量 間斷性少量長期出血：生理替代劑量 禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者藥物治療藥物治療- -止血止血藥物治療藥物治療- -止血止血27 作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 起藥物性刮宮作用 適應(yīng)證： 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者藥物治療藥物治療- -止血止血黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止HbHb不低于不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用同時(shí)肌注丙酸睪酮同時(shí)肌注丙酸睪酮25mg/25mg/日可減少日可減少藥物治療藥物治療- -止血止血藥物治療藥物治療- -止血止血30n 雄激素 適用

8、于絕經(jīng)過渡期功血n 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)(曼月樂) 常用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過多宮腔內(nèi)放置含孕 酮或左炔諾酮的IUD，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜n 其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物藥物治療藥物治療- -止血止血31 青春期及育齡期無排卵性功血：需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過渡期患者：起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生藥物治療藥物治療- -調(diào)整周期調(diào)整周期32 通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落 51015211用藥日期用藥日期610152025人工周期日數(shù)人工周期日數(shù)出血出血撤藥性出血撤藥性出血停藥停

9、藥雌激素雌激素黃體酮黃體酮10mg/d藥物治療藥物治療- -調(diào)整周期調(diào)整周期33 適用于生育年齡功血內(nèi)源性E較高者或絕經(jīng)過渡期功血 低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程 對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法藥物治療藥物治療- -調(diào)整周期調(diào)整周期34 適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者 月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期周期日期1510用藥日數(shù)用藥日數(shù)出血出血撤藥性出血撤藥性出血停藥停藥黃體酮黃體酮10mg/d藥物治療藥物治療- -調(diào)整周期調(diào)整周期35 青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求

10、的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵藥物治療藥物治療- -恢復(fù)排卵恢復(fù)排卵36 刮宮術(shù) 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷 子宮切除術(shù) 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇38 黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium)39 月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短發(fā)病機(jī)

11、制發(fā)病機(jī)制42 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步43 月經(jīng)周期縮短 月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長、黃體期縮短 不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)44 月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn) 婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變 基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日 子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日45 促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量E，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內(nèi)源性ER競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用hCG，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰46 黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血癥的治療47 有排卵 黃體發(fā)育良好 但萎縮過程延長 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落48 下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂 或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全 內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響 以致不能如期完整脫落49 月經(jīng)期第56日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜， 常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜50 月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，且出血量多 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢 在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反