非計(jì)劃性拔管的防范與處理

1、LOGO非計(jì)劃性拔管的防范及處理非計(jì)劃性拔管的防范及處理ICU 徐瑩銀徐瑩銀主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.UEX簡介2.UEX的危害3.UEX的原因分析4.UEX的防范對(duì)策5.UEE的緊急處理UEX概念概念非計(jì)劃性拔管(Unplanned extubation，UEX)是ICU 中常見的問題之一。國內(nèi)外UEX有不同的定義任意意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管。指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管自行拔出，或包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)造成的導(dǎo)管脫落，也叫意外拔管。非正常拔管非正常拔管并發(fā)癥、人并發(fā)癥、人為意外拔管為意外拔管正常拔管正常拔管治療結(jié)束或治療結(jié)束或者死亡者死亡拔管類型拔管類型各種各種UEXUEX發(fā)生比率發(fā)生比率

2、胃管胃管尿管尿管引流管引流管靜脈插管靜脈插管氣管插管氣管插管UEXUEX的危害的危害 ICU非計(jì)劃拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時(shí)間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。UEXUEX的危害的危害l意外拔管后需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。l插管重置率明顯高于計(jì)劃性拔管的病人，由10%上升至61%。l發(fā)生UEX后可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加l非計(jì)劃性拔管還增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染

3、率有所增加。UEX的原因分析的原因分析醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面管路評(píng)估能力不足管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管昏迷、躁動(dòng)、譫妄昏迷、躁動(dòng)、譫妄無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通麻醉未醒、緊張害怕麻醉未醒、緊張害怕不配合不配合患者方面患者方面原因分析原因分析-患者方面患者方面對(duì)SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認(rèn)為：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，評(píng)估范圍1

4、-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)越高。1項(xiàng)調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時(shí)的GCS指數(shù)介于1012分。國內(nèi)有人對(duì)其所在醫(yī)院ICU拔管研究發(fā)現(xiàn)：一年之內(nèi)收治患者138例，共發(fā)生各種管路意外拔管32例次，18例次均發(fā)生于患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的狀態(tài)下。原因分析原因分析-患者方面患者方面lICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。l舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。l文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹?/p>

5、患者很少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。原因分析原因分析-醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面缺乏有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。 有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。 原因分析原因分析-醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面缺乏有效的導(dǎo)管固定 目前臨床應(yīng)用的導(dǎo)管固

6、定方法大多為膠帶纏繞法、扁布帶 打結(jié)法、透明貼、縫線固定法。但胃管、經(jīng)口氣管插管的 導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫出。原因分析原因分析-醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面護(hù)理操作不當(dāng)、巡視不到位 有文獻(xiàn)表示：護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出。 從非計(jì)劃性拔管的班次

7、來看，多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班，與護(hù)理人員的年齡幾乎無關(guān)。主要因值班護(hù)士忙于治療等工作或?qū)τ谒郀顟B(tài)的病人主動(dòng)巡視不夠所致。原因分析原因分析-醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 一項(xiàng)對(duì)ICU18個(gè)月的調(diào)查分析顯示：UEX經(jīng)常發(fā)生在以下情形：u護(hù)士夜間換班時(shí)；u護(hù)士換班前后1h;u患者接受常規(guī)護(hù)理時(shí)；u缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士當(dāng)班時(shí)；u當(dāng)護(hù)士不在患者床旁時(shí)。 盡管前面提到患者經(jīng)常在夜間發(fā)生UEX，但在某神經(jīng)外科加護(hù)病房，仍有一半以上的各種管路滑脫出現(xiàn)在工作量最繁忙的白天。原因分析原因分析-醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑 有資料表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐?duì)咽喉壁黏膜的刺激

8、和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動(dòng)受限及護(hù)患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管。原因分析原因分析-醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面缺乏拔管的評(píng)估意識(shí) 對(duì)178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理規(guī)

9、范護(hù)理操作程序操作程序相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)意外脫管危意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估險(xiǎn)因素的評(píng)估合理使用鎮(zhèn)靜劑合理使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)有效的及時(shí)有效的肢體約束肢體約束加強(qiáng)心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教與宣教有效的導(dǎo)管固定有效的導(dǎo)管固定方法方法UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)認(rèn)知培訓(xùn)：意外拔管的概念、常見意外拔管原因、意外拔管的危害；評(píng)估技巧的培訓(xùn)：病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，病人意志力的評(píng)估，病人以往經(jīng)歷的評(píng)估（是否有過插管，是否發(fā)生過意外拔管），危重病人常見的心理需求評(píng)估。護(hù)理對(duì)策培訓(xùn)：導(dǎo)管固定技巧，護(hù)患溝通技巧，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，意外拔管后病情的正確評(píng)估及應(yīng)急處理常規(guī)。UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策意外脫管危

10、險(xiǎn)因素的評(píng)估 評(píng)估病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對(duì)病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如對(duì)于氣管插管的病人，從增加病人舒適角度做好幾個(gè)方面的護(hù)理： 妥善固定氣管導(dǎo)管，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，促進(jìn)與病人溝通，經(jīng)常為病人濕潤口腔黏膜，協(xié)助病人采取舒適體位，肢體約束得當(dāng)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于留置胃管的病人做好口腔護(hù)理，經(jīng)常濕潤口唇，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)，妥善固定，減少牽拉所致的咽喉部刺激癥狀。UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策有效的導(dǎo)管固定方法 對(duì)于氣管插管、胃管可在膠布固定的基礎(chǔ)上另加一條系帶，繞過枕后沿耳廓上在插管上系緊，松緊以可容納1指左右推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜。

11、導(dǎo)尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣不易脫管，還可以在大腿內(nèi)側(cè)使用膠布加固尿管。 UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)需長期留置氣管插管的病人及術(shù)后留置各種導(dǎo)管躁動(dòng)的病人，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（艾貝寧、丙泊酚、力月西）及鎮(zhèn)痛劑（芬太尼、瑞捷、嗎啡），可以減輕病人的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策及時(shí)有效的肢體約束 對(duì)于帶氣管插管的患者，建議清醒時(shí)解除約束，但有病人在清醒時(shí)因缺乏約束而拔除導(dǎo)管。因此，護(hù)理人員應(yīng)在充分評(píng)估置管病人耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時(shí)給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性。變化體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)

12、扶持雙手，以防意外拔管。UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策加強(qiáng)心理護(hù)理及宣教u對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)。u老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。u氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應(yīng)多于病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。UEX的防范對(duì)策的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理操作程序 制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程及注意事項(xiàng)，在護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。由于夜間護(hù)理人員相對(duì)減少，光線暗淡等原因，護(hù)士給病人翻身時(shí)應(yīng)注意技巧，防止不慎脫管。在病人易拔管的高危時(shí)段（23:0002:00,06:0008:00）增加巡視次數(shù)。UEE的緊急

13、處理的緊急處理 非計(jì)劃性氣管拔管（UEE）是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的并發(fā)癥之一。UEE可造成氣道損傷、呼吸停止、病情加重，甚至危及患者生命，是護(hù)士高度重視的護(hù)理安全問題之一。UEE的緊急處理的緊急處理保持呼吸道通暢，吸氧 意外拔管者可發(fā)生低氧血癥，因此，應(yīng)立即吸氧，可以通過面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，以防止低氧血癥帶來的一系列并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察呼吸改善情況，同時(shí)監(jiān)測SpO2、皮膚顏色。如患者自己將導(dǎo)管拔除，在吸氧后能夠維持血氧飽和度，則可以不必二次氣管插管。UEE的緊急處理的緊急處理n吸痰 一旦發(fā)現(xiàn)患者拔管，馬上進(jìn)行吸痰，患者如不配合，可以在嘴邊放置牙墊放置患者咬管，迅速吸取上呼吸道分泌物，盡可能減少痰液吸入。n重新氣管插管 若患者在氣管拔管后出現(xiàn)上呼吸道阻塞、麻醉及肌松藥殘留致通氣量不足、肺不張、肺水腫等，則需要重新氣管插管。UEE的緊急處理的緊急處理n加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 除監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測外，患者呼吸頻率、呼吸幅度及皮膚黏膜顏色等指標(biāo)均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。根據(jù)SpO2、血壓、心率、血?dú)夥治鲞M(jìn)行處理。保持呼吸道通暢，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。n加強(qiáng)護(hù)理 立即協(xié)助患者變換體位，降低頭部位置，以利于痰液引流，穩(wěn)定患者情緒。準(zhǔn)備各種急救設(shè)備，通知上級(jí)醫(yī)生。增加巡視次數(shù)，提供及時(shí)、有效的護(hù)理。UEE的緊急處理的緊急處理無創(chuàng)正壓通氣 臨床上部分患者由于躁動(dòng)、護(hù)理或搬運(yùn)不當(dāng)以及患者不能耐受氣管插管造成