機械通氣在急診科的應(yīng)用

1、陜西省人民醫(yī)院急診內(nèi)科徐徐 博博 提高氧合作用；提高氧合作用； 改善通氣；改善通氣； 減少呼吸作功；減少呼吸作功； 減少心肌作功；減少心肌作功； 使通氣方式正?；Ｊ雇夥绞秸； 定容型（定容型（Volume-limitedVolume-limited） 呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣容量達預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。達預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。 包括容量控制通氣（包括容量控制通氣（VCVC），輔助），輔助/ /控制控制(A/C)(A/C)，同步間歇指令通氣，同步間歇指令通氣(SIMV)(SIMV)，分鐘指令通氣（，分鐘指令通氣（MMVMMV）。）。 l定壓型（定壓型（P

2、ressure-limited） 呼吸機送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達到預(yù)呼吸機送氣過程中當(dāng)氣道壓力升高達到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相呼氣相 包括壓力控制（包括壓力控制（PCPC或或A/CA/C），壓力支持），壓力支持(PS)(PS)，雙水平氣道正壓，雙水平氣道正壓(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。 此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型) )。有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣l 需建立人工氣道需建立人工氣道l 氣管插管、

3、氣管切開氣管插管、氣管切開無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣l 無須建立人工氣道無須建立人工氣道l 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 l降低氣管插管率降低氣管插管率l減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥l減輕患者痛苦減輕患者痛苦l(xiāng)縮短住院時間縮短住院時間l節(jié)省醫(yī)療費用節(jié)省醫(yī)療費用l需要患者配合需要患者配合l需要自主呼吸需要自主呼吸l影響痰液引流影響痰液引流l有時難以保證足夠的氧合有時難以保證足夠的氧合l增加醫(yī)務(wù)人員的工作量增加醫(yī)務(wù)人員的工作量lCOPDCOPD急性加重期急性加重期lOSASOSASl某些神經(jīng)肌肉疾病某些神經(jīng)肌肉疾病l急性肺損傷（急性肺損傷（ALIALI）lARDSARDSl急性肺水腫急性肺水腫l有創(chuàng)通氣撤離后有創(chuàng)通

4、氣撤離后l放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者患者l肺炎？肺炎？l呼吸停止呼吸停止l面部創(chuàng)傷面部創(chuàng)傷l循環(huán)不穩(wěn)定、休克循環(huán)不穩(wěn)定、休克l嚴重的心律失常嚴重的心律失常l意識障礙：昏迷、躁動、不能配合意識障礙：昏迷、躁動、不能配合l誤吸高?；颊哒`吸高?；颊遧呼吸道分泌物多且咳嗽無力呼吸道分泌物多且咳嗽無力l嚴重低氧血癥：嚴重低氧血癥：100% Fio2100% Fio2，Paco2Paco260mmHg60mmHgl電電-氣動氣動 多數(shù)供有創(chuàng)通氣的大型呼吸機：多數(shù)供有創(chuàng)通氣的大型呼吸機： servo900C 、bear1000 l電動電動 NPPV專用呼吸機：偉康（專用呼吸機：

5、偉康（respironics）l氣動氣動 CPAP機機l選擇選擇NPPV方式：方式：BiPAP或或CPAPl選擇合適的呼吸機，調(diào)試正常選擇合適的呼吸機，調(diào)試正常l做好做好NPPV失敗的準備失敗的準備l盡量向患者解釋清楚，爭取配合盡量向患者解釋清楚，爭取配合l選擇大小合適的鼻罩或面罩選擇大小合適的鼻罩或面罩l設(shè)定合適的壓力水平：低設(shè)定合適的壓力水平：低 高高l監(jiān)測生命體征：監(jiān)測生命體征：HR RR BP SPO2l上機上機30分鐘后查血氣，定期復(fù)查分鐘后查血氣，定期復(fù)查lCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASlBiPAP：I、型呼衰型呼衰lPS：I、型呼衰型呼衰l吸氧濃度準確、易調(diào)整吸氧濃度準確、易

6、調(diào)整l吸氣和呼氣管道分開，防止吸氣和呼氣管道分開，防止CO2重重復(fù)呼吸復(fù)呼吸l可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分通可監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、氣道壓力氣量、氣道壓力l報警系統(tǒng)可以及時發(fā)現(xiàn)管道脫落、報警系統(tǒng)可以及時發(fā)現(xiàn)管道脫落、漏氣漏氣l 床旁備有麻醉機床旁備有麻醉機l 備好氣管插管的器械備好氣管插管的器械l 建立通暢的液路建立通暢的液路l 備好搶救藥品備好搶救藥品l起始的起始的IPAP設(shè)為設(shè)為6-10cmH2Ol EPAP設(shè)為設(shè)為0-4cmH2Ol 逐漸增加逐漸增加IPAP或或EPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2O）l EPAP勿過高勿過高胃脹、嘔吐、誤吸胃脹、嘔吐、誤吸l應(yīng)用胃腸動力

7、藥促進胃腸蠕動應(yīng)用胃腸動力藥促進胃腸蠕動l下胃管胃腸減壓下胃管胃腸減壓 l頭帶固定勿過緊頭帶固定勿過緊l可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布l定期松開頭帶，局部皮膚按摩定期松開頭帶，局部皮膚按摩l皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染免感染l盡量應(yīng)用鼻罩盡量應(yīng)用鼻罩l頭帶固定要松緊合適頭帶固定要松緊合適l耐心細致做好解釋工作耐心細致做好解釋工作l根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平水平l設(shè)定設(shè)定IP較低較低 增加增加IPl面罩、管道漏氣面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉盡可能保持系統(tǒng)密閉l呼吸頻率過低呼吸頻率過低 增加

8、備用頻率增加備用頻率lFiO2過低過低 增加增加FiO2l面罩、管道漏氣面罩、管道漏氣 盡可能保持系統(tǒng)密閉盡可能保持系統(tǒng)密閉l設(shè)定設(shè)定EP較低較低 增加增加EPl痰堵痰堵 加強痰液引流加強痰液引流l下調(diào)吸氧濃度下調(diào)吸氧濃度l逐漸下調(diào)壓力水平逐漸下調(diào)壓力水平l面罩面罩 鼻罩鼻罩l逐漸減少上機時間逐漸減少上機時間l年青患者年青患者lAPACHE評分較低評分較低l患者能夠合作患者能夠合作l患者和呼吸機協(xié)調(diào)同步患者和呼吸機協(xié)調(diào)同步l中度中度CO2潴留：潴留：PaCO245mmHg，92mmHgl中度酸血癥：中度酸血癥：pH7.10，7.35l氧合、心率、呼吸頻率在氧合、心率、呼吸頻率在2h內(nèi)改善內(nèi)改善

9、l呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出l出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重l呼吸衰竭未改善呼吸衰竭未改善l出現(xiàn)意識障礙出現(xiàn)意識障礙l生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定l患者與呼吸機有明顯的對抗患者與呼吸機有明顯的對抗l窒息窒息l 嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重呼吸困難或呼吸窘迫l 嚴重低氧血癥：嚴重低氧血癥：l FiO260%，PaO260mmHgl 嚴重高碳酸血癥嚴重高碳酸血癥l肺大泡和肺囊腫肺大泡和肺囊腫l氣胸和縱隔氣腫氣胸和縱隔氣腫l氣管食管瘺氣管食管瘺l大咯血大咯血l嚴重的低血容量休克嚴重的低血容量休克l心理上給病人以安慰心理上給病人以安慰l盡量糾正病人的生理紊

10、亂盡量糾正病人的生理紊亂l建立有效的靜脈通路建立有效的靜脈通路l準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機吸機l準備喉鏡、氣管插管、牙墊等插管器準備喉鏡、氣管插管、牙墊等插管器械械一一 控制通氣控制通氣 (Control ventilation) (Control ventilation) 通氣容量、壓力、流量、頻率、通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。用于自主呼吸消失或微弱者。 二二 輔助通氣輔助通氣(AV)(AV) 患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼

11、吸頻率同步。與患者呼吸頻率同步。 PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。均由患者控制。 注意注意PSVPSV需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣需要患者觸發(fā)啟動，因此通氣驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。驅(qū)動受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSVPSV雖然氣雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。態(tài)不穩(wěn)定者慎用。 PEEPPEEP是由呼吸機的特殊裝置使呼氣是由呼吸機的特殊裝置使呼氣

12、末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與與PEEPPEEP不同，不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸是指在自主呼吸時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因時，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。善肺順應(yīng)性。 PEEP PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，能取得較好的療效。吸衰竭，能取得較好的療效。 CPAPCPAP多在自主呼吸較好的情況下多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用?？捎糜诔窓C時和阻塞性睡眠呼應(yīng)用?？捎糜诔窓C時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。吸暫停綜合征。 在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又

13、有在同一分鐘內(nèi)既有機械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而且機械通氣是由患者觸發(fā)啟動，因而是同步的。主要用于撤機而是同步的。主要用于撤機。 一般一般1212次分開始，以后逐漸減少次分開始，以后逐漸減少SIMVSIMV次次數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼數(shù)，即減少機械通氣次數(shù)，相對增加了自主呼吸次數(shù)，減至吸次數(shù)，減至SIMV4SIMV4次分時，患者仍能耐受，次分時，患者仍能耐受，其其VTVT不低于不低于350ml350ml，血氣分析基本正常，當(dāng)可，血氣分析基本正常，當(dāng)可撤機?？膳c撤機?？膳cPSVPSV并用于撤機過程。并

14、用于撤機過程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機失敗。其反使撤機失敗。一一 適應(yīng)證適應(yīng)證 各種原因各種原因( (中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等外科手術(shù)后，安眠藥中毒等) )引起的急引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。 二二 調(diào)節(jié)各項參數(shù)調(diào)節(jié)各項參數(shù)lVT l015mLkgl壓力壓力 2.942kPa(30cmH2O)lR 1216次次/minlIE

15、11.52lPEEP 0.490.98kPa (510cmH20) 維持每分鐘通氣量維持每分鐘通氣量6 610L10L。一般。一般機械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量機械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采已夠。阻塞性通氣功能障礙患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺深而慢的呼吸方式，限制性者多采淺而快的呼吸方式。而快的呼吸方式。Fi0Fi02 2除心肺驟停者除心肺驟停者可短期可短期(4(46h)6h)給給100100吸氧濃度外，吸氧濃度外，F(xiàn)iOFiO2 2以低于以低于0.50.5為安全。以后，各項參為安全。以后，各項參數(shù)根據(jù)數(shù)根據(jù)pHpH、PaCOPaCO2 2和和P

16、aOPaO2 2調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)：使用呼吸機判斷治療有效的依據(jù)： (1) 昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜 (2) 患者呼吸與機械通氣同步?；颊吆粑c機械通氣同步。 (3) 雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。雙肺呼吸音對稱，胸廓運動均勻。 (4) 血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。血氣分析結(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。 (5) 血壓基本正常。血壓基本正常。 機械通氣是一門集體工作，需要一組人機械通氣是一門集體工作，需要一組人員，包括醫(yī)生、護士、技術(shù)員，一個加強集員，包括醫(yī)生、護士、技術(shù)員，一個加強集中治療環(huán)境（中治療環(huán)境（ICU）。）。 醫(yī)生、護士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門

17、培訓(xùn)，醫(yī)生、護士、技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機械通氣開始，大也可邊工作邊培養(yǎng)。一旦機械通氣開始，大部分工作是護理工作。護理人員的技術(shù)水平，部分工作是護理工作。護理人員的技術(shù)水平，護理工作的質(zhì)量關(guān)系到機械通氣治療的成敗。護理工作的質(zhì)量關(guān)系到機械通氣治療的成敗。 機械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完機械通氣與正常呼吸循環(huán)生理不同，且完全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進步使呼吸機與人之間全相反。盡管科學(xué)技術(shù)的進步使呼吸機與人之間聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。聯(lián)系更合乎生理要求，但畢竟帶來不利之一面。因而機械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機，縮因而機械通氣一經(jīng)開始，就要想到盡快撤機

18、，縮短使用時間，積極創(chuàng)造撤機條件。使用呼吸機猶短使用時間，積極創(chuàng)造撤機條件。使用呼吸機猶如訓(xùn)練運動員，休息與鍛練相結(jié)合?？刂仆饽Ｈ缬?xùn)練運動員，休息與鍛練相結(jié)合?？刂仆饽Ｊ绞蛊诘暮粑〉玫匠浞中菹?，但長久的控制式使疲勞的呼吸肌得到充分休息，但長久的控制通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及通氣模式易產(chǎn)生依賴性，呼吸肌廢用性萎縮以及氣壓傷等副作用，難以脫機。氣壓傷等副作用，難以脫機。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：氣道管理與呼吸康復(fù)包括： 清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份 約約200ml/200ml/日左右，平均每小時約日左右，平均每小時約10ml10

19、ml，可在，可在每次吸痰前后給與。每次吸痰前后給與。 翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPDCOPD短期不能短期不能撤機患者。撤機患者。 撒機后或使用撒機后或使用BiPAPBiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，通氣的患者，鼓勵咳嗽，排痰排痰。 處理呼吸機報警。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)處理呼吸機報警。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù) 日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期日常呼吸機接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。消毒、清潔處理等。 氣道管理護士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見氣道管理護士須經(jīng)常與醫(yī)師

20、聯(lián)系討論處理意見 進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與進行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，合作。加強營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。善心肺功能。 五五 自主呼吸與呼吸機同步自主呼吸與呼吸機同步 當(dāng)自主呼吸與呼吸機不同步時，應(yīng)當(dāng)自主呼吸與呼吸機不同步時，應(yīng)首先檢查以下原因：首先檢查以下原因： 管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，管道漏氣抑阻塞，是低壓報警，還是高壓報警。氣管插管位置過深或過還是高壓報警。氣管插管位置過深或過淺或前端頂著管壁等。淺或前端頂著管壁等。

21、有無痰堵塞或支氣管痙攣。有無痰堵塞或支氣管痙攣。 咳嗽，痛疼或體位不適等?？人?，痛疼或體位不適等。 出現(xiàn)代謝性酸中毒。出現(xiàn)代謝性酸中毒。 糾正上述原因后仍不同步，需考糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。慮分鐘通氣量或潮氣量不足。糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法： 1. 1. 應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分應(yīng)用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.2.藥物抑止呼吸藥物抑止呼吸(1) (1) 安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，靜注。，靜注。(2) (2) 嗎啡：嗎啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，靜注。，靜注。(3) (3) 肌松劑肌松劑Norcuron 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，靜注，靜注 六六 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 1 1與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 2 2低血壓低血壓 3 3氣壓傷氣壓傷 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸機肺氧中毒、呼吸機肺 6 6上消化道出血上消化道出血