腦動脈側(cè)枝代償及其評價手段

1、眶額動脈眶額動脈 前中央動脈前中央動脈 中央動脈中央動脈 頂前動脈頂前動脈 頂后動脈頂后動脈 角回動脈角回動脈 顳后動脈顳后動脈 顳前動脈顳前動脈 眶額動脈，眶額動脈，亦稱額底動亦稱額底動脈或眶動脈脈或眶動脈前交通動脈前交通動脈額極動脈額極動脈胼周動脈胼周動脈胼緣動脈胼緣動脈楔前動脈楔前動脈胼氏體動脈胼氏體動脈亦稱后胼周亦稱后胼周動脈動脈丘腦后穿支丘腦后穿支 脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈 脈絡(luò)膜后外動脈脈絡(luò)膜后外動脈 后胼周動脈后胼周動脈 皮質(zhì)支皮質(zhì)支 小腦支小腦支 脈絡(luò)膜支脈絡(luò)膜支 延髓支延髓支 脊髓前動脈脊髓前動脈 蚓支蚓支 半球支半球支 內(nèi)側(cè)組內(nèi)側(cè)組外側(cè)組外側(cè)組 迷路動脈迷路動脈亦稱內(nèi)聽

2、動脈亦稱內(nèi)聽動脈 內(nèi)側(cè)支內(nèi)側(cè)支中間支中間支外側(cè)支外側(cè)支緣支緣支顳下前動脈顳下前動脈 顳下后動脈顳下后動脈 頂枕動脈頂枕動脈 距狀裂動脈距狀裂動脈 當(dāng)腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴(kuò)大或新開放的側(cè)枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)，稱為腦側(cè)枝循環(huán)。 CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級：主要是一、二級側(cè)枝起作用。一級側(cè)枝：Willis 環(huán) 二級側(cè)枝：眼動脈及軟腦膜側(cè)支三級側(cè)枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成 一級側(cè)枝一級側(cè)枝 Willis 環(huán) Willis 環(huán)是腦內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)途徑。 Willis 環(huán)變異大，可直接影響側(cè)支循環(huán)通路能否建立。研究表明僅有31的中

3、國人具有完整的Willis環(huán)1。大多數(shù)人腦主要供血動脈急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提 供良好的側(cè)支循環(huán)代償，而發(fā)生梗死。1.Li Q, Li J, Lv F，Li K, Luo T, Xie P. A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population. J Clin Neurosci. 2011;18(3):379-83.一級側(cè)支循環(huán)評價方法主要 有：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 不能直接評價不能直接評價磁共振血管成像（MRA） 分辨率差分辨率差CT血

4、管成像（CTA） 臨床應(yīng)用廣泛臨床應(yīng)用廣泛數(shù)字減影 血管造影（DSA） 金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)通過面動脈(a)，上頜動脈(b) ， 腦膜中動脈(c) 與眼動脈 建立側(cè)枝 。 腦膜中動脈吻合支(d)及枕動脈通過乳突孔 (e) 及頂孔(f)與顱內(nèi)腦膜吻合，建立側(cè)枝循環(huán)。 Liebeskind DS. Collateral Circulation. Stroke 2003, 34:2279-2284. 后交通動脈 (a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈(b)，大腦中動脈與大腦后動脈(c)，大腦后動脈與小腦上動脈(d), 小腦動脈遠(yuǎn)端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.頸外動脈上頜內(nèi)動脈分支和面動脈的終末支與眼動

5、脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內(nèi)、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內(nèi)血管建立聯(lián)系；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側(cè)支血流9。軟腦膜血管吻合、皮質(zhì)內(nèi)血管吻合、硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合二級側(cè)支循環(huán)評價方法主要 有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA） 數(shù)字減影 血管造影（DSA）CTA 優(yōu)點：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？梢栽陲@示動脈側(cè)枝的同時觀察靜脈側(cè)枝，但不能動態(tài)觀察血流方向，評估血流速度。頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側(cè) 頸總動脈嚴(yán)重狹窄（黃箭頭） 同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（綠箭頭）

6、 該患者通過豐富的二級側(cè)枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側(cè)大腦中動脈區(qū)域的供血。CTA顯示一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，通過前交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動脈，而患側(cè)大腦中動脈僅僅近端顯影，遠(yuǎn)端側(cè)枝代償差。 該患者由于側(cè)枝循環(huán)代償差， 出現(xiàn)患側(cè)大面積腦梗塞。DSA 特點：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？蓜討B(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動脈象和靜脈象，但不能同時顯示全腦血管動靜脈及其吻合側(cè)枝。 DSA顯示通過前交通動脈供應(yīng) 對側(cè)大腦前動脈的側(cè)枝循環(huán)TIMI 分級法：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI最早應(yīng)用于心肌梗死

7、，目前廣泛應(yīng)用于腦梗塞側(cè)枝循環(huán)評價。TIMI 0 級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流 TIMI 級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血動脈充盈不完全 TIMI 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的動脈慢 TIMI III級：完全再灌注，造影劑在動脈內(nèi)能迅速充盈和清除單側(cè)ICA阻塞時Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式： (1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。TCD前交通開放后交通開放頸外內(nèi)側(cè)枝開放術(shù)前評估：側(cè)枝代償存在及開放情況術(shù)前評估：側(cè)枝代償存在及開放情況壓頸試驗?zāi)X血流腦血流監(jiān)測監(jiān)測微栓子

8、微栓子監(jiān)測監(jiān)測同步同步判斷是否需要判斷是否需要分流分流預(yù)測高灌注預(yù)測高灌注判斷圍手術(shù)期判斷圍手術(shù)期卒中栓塞機(jī)制卒中栓塞機(jī)制TCDTCD有爭議有用有用在一項納入339例保守治療，及 342例手術(shù)治療的頸內(nèi)動脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，患者2年內(nèi)再發(fā)生卒中和TIA的機(jī)會顯著減少。Henderson RD, Eliasziw M, Fox AJ, Rothwell PM, Barnett HJ, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiogr

9、aphically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. Stroke 2000;31:128132在一項44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。Bang OY, Saver JL, Buck BH, Alger JR, Starkman S, Ovbiagele B, et al. Impact of collateral flow on tissue fate in acute isch

10、aemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b; 79: 6259.側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關(guān)該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達(dá)到血管再通。而側(cè)枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達(dá)到血管再通。因此，研究者認(rèn)為治療前側(cè)枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。Bang OY et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2011 ;42(8):2235-9. 豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化2011 該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)