《非二氫吡啶CCB臨床應(yīng)用中國專家建議》-冠心病部分

1、非二氫吡啶CCB臨床應(yīng)用中國專家建議冠心病部分Page 2心血管病是威脅國人健康的第一殺手2012年中國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比中國心血管病 2013冠心病對全球及中國的影響均極其嚴重/mediacentre/factsheets/fs310/en/Lancet 2013; 381: 19872015 2014年5月，WHO更新的2012年引起死亡的十大原因中，缺血性心臟病排名第一 2013年Lancet雜志公布2010年引起中國人死亡的原因中，冠心病名列第二注：COPD：慢性阻塞性肺病缺血性心臟病卒中下呼吸道感染中國

2、冠心病患病率呈上升趨勢4321013.72000年2030年 1998年WHO全球健康報告顯示，如果不加以控制，到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2010;49(2):174-852010中國心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識Page 5心絞痛作為冠心病的典型癥狀，給患者帶來極大傷害 對生活質(zhì)量的影響頻繁心絞痛，運動耐量活動受限，喪失勞力威脅生命：可進展為心血管事件致死致殘預(yù)期壽命社會負擔(dān)：占醫(yī)療費用相當(dāng)大比重，絕大多數(shù)用于住院及再灌注治療Walker A, et al. Heart. 2006;92(5):61924 藥

3、物治療ABCDPCICABGLAD狹窄 PTCA后的結(jié)果心絞痛的治療策略 Sequential venous bypassRd ILAD生活方式調(diào)整 外加Page 7CCB是緩解心絞痛癥狀的有效藥物之一7非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議隆重發(fā)布注：以下簡稱建議建議主要內(nèi)容1非雙氫吡啶CCB在冠心病中的循證證據(jù)2權(quán)威指南推薦非雙氫吡啶CCB在冠心病中的應(yīng)用3建議對非雙氫吡啶CCB在冠心病中應(yīng)用推薦Page 10非二氫吡啶類CCB在冠心病中得到廣泛應(yīng)用源于其獨特的心血管藥理學(xué)作用1.抑制平滑肌細胞Ca內(nèi)流冠脈血管末梢血管2.抑制心肌細胞Ca內(nèi)流冠脈血管擴張末梢血管擴張降低心率抑制心

4、肌耗氧量抑制Ca內(nèi)流高血壓心絞痛延長房室結(jié)傳導(dǎo)3.抑制竇房結(jié)、房室結(jié)心律失常Page 111968年1974年1989年1999年NORDILSTUDY2002年DILTAZIM合心爽地爾硫作為非二氫吡啶類CCB歷史悠久地爾硫?qū)嶒炇已芯縃erbesser 日本上市Herbesser- Injection 日本上市合貝爽90緩釋膠囊中國上市北歐（10881例）合貝爽研究發(fā)表NSOCH2CH2N(CH3)2OCH3OHHOMe地爾硫（合貝爽）Page 12增加心肌供血供氧擴張冠脈，增加冠脈血流解除冠狀動脈痙攣增加心內(nèi)、心外膜下心肌血流比值Bai R, et al. Clin Cardiol. 20

5、05;28(7):343-8O2 demandO2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supply藥物治療血運重建降低心肌耗氧 降低血壓，減輕心臟后負荷通過減慢心率及其負性肌力作用使心肌做功減少輕度抑制交感神經(jīng)活性 心肌的氧供和氧耗地爾硫具有抗心肌缺血雙重作用機制Page 13合貝爽明顯改善心內(nèi)膜心肌血流降低心率促進了心臟舒張并且使冠狀動脈血流到達可能缺血的心內(nèi)膜心肌。 收縮時, 心內(nèi)壓力由心臟收縮產(chǎn)生壓迫位于心內(nèi)膜層得冠狀動脈，于是冠脈血流短暫減少；舒張時，心內(nèi)壓力降低而冠脈血流得以維持

6、。舒張壓舒張收縮壓收縮心內(nèi)壓力合貝爽降低心率延長舒張時間增加心內(nèi)膜血流改善心肌缺血心內(nèi)膜Muramatsu J, et al. Mebio;1990;7:37非雙氫吡啶CCB在心絞痛中循證證據(jù)有哪些呢？Page 15地爾硫顯著改善心絞痛患者最大運動負荷 多中心、雙盲、交叉研究，納入41例穩(wěn)定性心絞痛患者，通過運動耐量試驗，記錄硝酸甘油使用及心絞痛發(fā)作次數(shù)以評估地爾硫治療心絞痛的效果Boman K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1995;49(1-2):27-30地爾硫控釋片地爾硫普通片劑地爾硫控釋片地爾硫普通片劑地爾硫顯著降低心絞痛的發(fā)作Boman K, et a

7、l. Eur J Clin Pharmacol. 1995;49(1-2):27-30地爾硫顯著降低心絞痛發(fā)作次數(shù)地爾硫顯著降低硝酸甘油使用劑量地爾硫控釋片地爾硫普通片劑地爾硫控釋片地爾硫普通片劑地爾硫控釋片地爾硫普通片劑地爾硫控釋片地爾硫普通片劑地爾硫降低心率的同時并不引起心動過緩對照組（n=39）地爾硫組（n=40）隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入80例冠脈慢血流的胸痛患者，旨在觀察地爾硫緩釋膠囊對冠脈慢血流的胸痛患者的療效按1:1比例，隨機分為地爾硫緩釋膠囊90mg，2次/日及安慰劑，隨訪時間為6個月，測量指標包括：動態(tài)心電圖、肝腎功能、運動試驗、冠狀動脈造影及左心室血管造影注： p0.

8、05 vs 基線Li L, et al. PLoS One. 2012;7(6):e38851. doi: 10.1371/journal.pone.0038851地爾硫顯著改善冠脈血流，緩解胸痛癥狀Li L, et al. PLoS One. 2012;7(6):e38851. doi: 10.1371/journal.pone.0038851對照組（n=39）地爾硫組（n=40）注： p0.05 vs 基線；*P0.05 vs對照組 CSF：冠脈慢血流；CTFC：校正心肌梗死溶栓幀數(shù)計算CCB攝入是影響變異性心絞痛患者存活率的重要因素納入245例變異性心絞痛患者，平均隨訪80.5個月，旨在

9、調(diào)查影響變異性心絞痛長期預(yù)后的因素Yasue H, et al. Circulation. 1988;78(1):1-9P0.0110090807060012345678910年鈣拮抗劑(+)n=176鈣拮抗劑(-) n=69CCB攝入是變異性心絞痛患者無心梗存活的獨立預(yù)測因子10090807060012345678910年P(guān)0.01CCB(+) N=176CCB(-) N=69Yasue H, et al. Circulation. 1988;78(1):1-9非雙氫吡啶CCB在心梗中循證證據(jù)有哪些呢？地爾硫顯著降低心肌再梗死及難治性心梗后心絞痛發(fā)生Gibson RS, et al. N E

10、ngl J Med. 1986;315(7):423-9 多中心、雙盲、隨機研究，納入576例非Q波梗死患者，旨在觀察地爾硫再梗死預(yù)防效果的評價 隨機接受地爾硫（n=287）和安慰劑（n=289），主要終點是14天內(nèi)心肌再梗死49.7%P=0.034551.2%P=0.029心肌再梗死難治性心梗后心絞痛地爾硫顯著改善急性心?；颊叽婊盥蔅oden WE, et al. Lancet. 2000;355(9217):1751-6 前瞻性、隨機、雙盲、序貫試驗，納入874例急性心梗、無充血性心力衰竭，且首次接受溶栓治療的患者，首次評價地爾硫?qū)σ呀邮苋芩ɑ颊叩寞熜?隨機接受地爾硫300mg/日（n=4

11、30）或安慰劑（n=444），主要終點是首次心臟死亡、非致死性再梗死或難治性心絞痛累積發(fā)生率，隨訪時間為6個月地爾硫安慰劑時間（月）地爾硫在預(yù)防非致死性再梗死及PTCA/CABG方面優(yōu)勢明顯Boden WE, et al. Lancet. 2000;355(9217):1751-6注：PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù) Page 25目的： 評價非Q波心肌梗死患者的入院治療策略 對象： 非Q波心肌梗塞患者894例 地爾硫患者： 376例（42%） 阻滯劑患者： 459例（51%） 非地爾硫卓CCB： 114例（13%） 隨訪： 平均23個月（12-45月）終點事件： 死

12、亡率及非致死性心肌梗死VANQWISH 研究（Veterans Affairs Non-Q Wave Infarcion Strategies in Hospital）Wexler LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(1):19-25Page 26非地爾硫卓鈣拮抗劑P=0.018P=0.03P=0.002P=0.03與其它CCB相比，地爾硫為非Q波心肌梗死帶來更多獲益25Wexler LF, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(1):19-25地爾硫非地爾硫給藥組非地爾硫鈣拮抗劑地爾硫與其他鈣拮抗劑治療死亡率的比較Page

13、 27維拉帕米顯著改善冠脈無復(fù)流Fu Q, et al. Cell Biochem Biophys. 2013;67(3):911-4 納入201例受試者，旨在評估冠脈內(nèi)注射維拉帕米對STEMI后12h內(nèi)直接進行PCI后無復(fù)流患者的療效 無復(fù)流現(xiàn)象定義為冠脈造影前向TIMI血流 2級；對于PCI后無復(fù)流患者，向冠狀動脈注射維拉帕米100-200g，隨后重復(fù)冠脈造影 結(jié)果顯示，198例受試者在12h內(nèi)成功地進行了直接PCI，25例患者發(fā)生無復(fù)流，無復(fù)流發(fā)生后立即冠脈內(nèi)注射維拉帕米，21例受試者TIMI血流3級198例STEMI患者成功進行了PCI其中，25例患者發(fā)生無復(fù)流注射維拉帕米后，21例（

14、84%）受試者TIMI血液流3級Page 28維拉帕米顯著改善冠脈慢血流Chang SF, et al. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010;38(1):27-30 旨在研究維拉帕米和硝酸甘油對冠脈血流緩慢現(xiàn)象的治療效果 納入64例因胸痛行冠脈造影證實心外膜主要冠脈血管無狹窄病變但血流緩慢的患者，根據(jù)治療用藥分為維拉帕米組（29例）和硝酸甘油組（35例），選用年齡、性別、心血管危險因素等匹配而冠脈血流正常的29例患者為對照組；冠脈血流緩慢定義為造影劑在3個心動周期內(nèi)不能到達血管末端；以TIMI幀計數(shù)（TFC）法定量評價冠脈血流與維拉帕米相比，地爾硫顯

15、著改善冠脈血流的同時更安全Huang D, et al. Am Heart J. 2012;164(3):394-401雙中心、前瞻性、隨機研究，納入102例STEMI行直接PCI后無復(fù)流患者，旨在比較不同血管擴張藥對無復(fù)流影響隨機通過微導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射地爾硫（n=34）、維拉帕米（n=34）或硝酸甘油（n=34），主要終點是給藥后冠脈血流的改善（CTFC）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與硝酸甘油相比，地爾硫與維拉帕米顯著改善冠脈血流，但維拉帕米組心率下降及收縮壓下降的幅度大于地爾硫，提示地爾硫在在改善冠脈血流方面更安全注：D1：地爾硫組第1天V1：維拉帕米組第1天N1：硝酸甘油組第1天D30：地爾硫組第30天

16、V30：維拉帕米組第30天N30：硝酸甘油組第30天*：D1和V1相比，P0.01#：D30和V30相比，P0.01PCI后第1天和30天NT-proBNP水平建議主要內(nèi)容1非雙氫吡啶CCB在冠心病中的循證證據(jù)2權(quán)威指南推薦非雙氫吡啶CCB在冠心病中的應(yīng)用3建議對非雙氫吡啶CCB在冠心病中應(yīng)用推薦Page 31非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫在不穩(wěn)定心絞痛患者中應(yīng)用是以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的地爾硫有減慢心率、降低心肌收縮力的作用 ，可與硝酸酯類合用，亦可與-受體阻滯劑合用，但與后者合用時需密切注意心率和心功能變化，對已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用對于嚴重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝

17、酸酯類、-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （如地爾硫）對于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，可用地爾硫靜脈滴注 2007中國不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南 中國指南推薦地爾硫治療不穩(wěn)定性心絞痛中國醫(yī)師協(xié)會心血管病學(xué)分會, 等. 中華心血管病雜志. 2007;35(3):195-206權(quán)威指南推薦：地爾硫可代替阻滯劑作為初始治療Fihn SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24) e44-e164對于穩(wěn)定性冠心病患者：采用長效NDHP-CCB（地爾硫或維拉帕米）代替受體阻滯劑作為初始治療來緩解心絞痛癥狀是合理的（a類，B級證據(jù)）2012

18、ACCF/AHA穩(wěn)定性冠心病指南2013 ESC：地爾硫用以治療穩(wěn)定性冠心病Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003 權(quán)威指南推薦地爾硫用于非ST段抬高急性冠脈綜合征 不能耐受受體阻滯劑的患者，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（如地爾硫或維拉帕米）與硝酸酯類合用2012中國非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南 推薦CCB用于痙攣性心絞痛 對于已接受硝酸酯類和阻滯劑（二氫吡啶類）的患者以及對阻滯劑有禁忌癥（苯并噻氮卓類或苯丙硫氮雜卓類）推薦CCB，以緩解癥狀2011 ESC 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征指南Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054中華醫(yī)學(xué)會心血管病血分會, 等. 2012;40(5):353-672013 ESC：穩(wěn)定性冠心病管理策略緩解心絞痛預(yù)防事件一線二線 CCB或阻滯劑心率 若心率較慢或存在不耐受/禁忌證，考慮二氫吡啶類CCB 若CCS心絞痛評分2，考慮阻滯劑+二氫吡啶類CCB+短效硝酸酯類 伊伐布雷定 長效硝酸酯類 尼可地爾 雷諾拉嗪a 曲美他嗪a可在一線藥物基礎(chǔ)上增加或更換 生活方式管理 控制危險因素+患者教育 阿司匹林 他汀 考慮ACEI或ARBb考慮血管造影PCI-支架或CABG注：CCS：加拿大心血