天皰瘡的護(hù)理

1、天皰瘡的護(hù)理皮膚科 張玲病史匯報(bào) 39床劉子英，女，80歲，因反復(fù)全身紅斑、水皰、糜爛一年入院?；颊咭荒昵盁o(wú)明顯誘因下右腹股溝出現(xiàn)散在片狀紅斑，邊界清楚，其上漸發(fā)黃豆至蠶豆大小水皰，皰壁松弛，皰液清亮，部分水皰破潰后形成鮮紅色糜爛面，滲出淡黃色液體，水皰逐漸泛發(fā)全身伴疼痛、瘙癢明顯。 既往史：高血壓，腦梗塞病史，多年服藥控制 初步診斷：紅斑型天皰瘡護(hù)理體檢 T：37.8，P78次/分，R20次/分，BP110/70mmHg 專(zhuān)科情況：軀干、頭皮、雙大腿散在分布大片糜爛面，其上附著黃褐色、油膩性疏松剝脫的表皮及灰色痂皮，可聞及腥臭味。 陽(yáng)性檢查報(bào)告：白蛋白34g/L,白球比例1.0,肌酐144u

2、mmol/L,尿酸423ummol/L,鉀2.8mmmol/L,甘油三酯2.59mmmol/L,紅細(xì)胞3.3*109/L,血紅蛋白99g/L 分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌發(fā)病初期相關(guān)知識(shí)回顧 天皰瘡是由于表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性表皮內(nèi)大皰病。特點(diǎn)是在皮膚及粘膜上出現(xiàn)松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面。 本病病因尚未完全明確，現(xiàn)認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。 天皰瘡分為四型：尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型。天皰瘡的治療1.一般支持治療 加強(qiáng)支持療法，給予富于營(yíng)養(yǎng)的易消化飲食，粘膜損害嚴(yán)重、皮膚滲出多者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿或白蛋白，預(yù)防和糾正低蛋白血癥，注意水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。2.局部治療 包括創(chuàng)面處理

3、，局部換藥3.全身治遼（1）糖皮質(zhì)激素（2）其他免疫抑制劑（3）大劑量靜脈丙種球蛋白（4）其他治療頑固病例可試用免疫吸附、血漿置換、體外光化學(xué)療法等主要護(hù)理問(wèn)題1、皮膚完整性受損-與皮膚產(chǎn)生水皰和大面積糜爛有關(guān)2、疼痛-與皮膚和黏膜大面積糜爛和繼發(fā)感染有關(guān)3、感染的危險(xiǎn)-與皮膚和黏膜大面積糜爛和使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-與疾病慢性消耗和口腔黏膜糜爛疼痛有關(guān)5、自我形象紊亂-與水皰和大面積糜爛及長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物導(dǎo)致體型變化有關(guān)6、焦慮-與病程長(zhǎng)易反復(fù)有關(guān)7、知識(shí)缺乏-與缺乏對(duì)本病的了解或激素治療的相關(guān)知識(shí)有關(guān)8、軀體移動(dòng)障礙-與皮損疼痛和活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)l患者皮損逐漸愈合l患者疼痛

4、減輕l患者在住院期間沒(méi)有繼發(fā)感染，并不再有新發(fā)的皮損l營(yíng)養(yǎng)均衡l患者皮損逐漸愈合，痂殼脫落，激素減量，體型變化穩(wěn)定l患者1周后心態(tài)平和，樂(lè)于接受治療l患者3周后能敘述本病的病因和相關(guān)注意事項(xiàng)l2周后患者皮損逐漸愈合，疼痛減輕，活動(dòng)耐力增強(qiáng)皮膚完整受損1、評(píng)估皮膚水皰的多少和糜爛面的多少2、保持床單位清潔干燥平整3、穿軟棉質(zhì)衣服，勤洗換4、剪短指甲，勿搔抓撕剝皮損注意：對(duì)水皰破潰形成的糜爛面, 保護(hù)好皮膚。靜脈穿刺時(shí)止血帶不直接扎在水皰或糜爛的皮膚上, 固定針頭時(shí)不將膠布直接粘貼皮膚上, 而用紗布或繃帶固定; 測(cè)量血壓不直接扎袖帶; 翻身或更換床單時(shí), 不推、拉、拖, 以免損害皮膚或破壞皮膚的屏

5、障作用, 以減少感染機(jī)會(huì), 用支被架支撐以免壓迫受損皮膚破潰, 有大水皰的地方使用棉墊。定時(shí)翻身。疼痛 1、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度及規(guī)律、誘發(fā)因素 給予心理安慰，與患者多交流轉(zhuǎn)移注意力 3、遵醫(yī)囑給予止痛劑并觀察療效。進(jìn)食前0. 5h, 口腔內(nèi)噴入2%的丁卡因, 以減輕患者的疼痛。感染的危險(xiǎn)1、評(píng)估潛在感染的部位，患者的癥狀、體征、創(chuàng)面的清潔度，分泌物的性質(zhì)、顏色、量2、評(píng)估患者的免疫力和營(yíng)養(yǎng)狀況3、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要洗手、戴口罩、嚴(yán)格無(wú)菌操作4、做好消毒隔離, 預(yù)防交叉感染，給予住單間, 床單、被套均消毒后使用。保持病室和地面的清潔, 每日通風(fēng), 紫外線照射; 使用物品勿與其他患者混

6、用5、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，防止損傷6、在應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)密切注意由此帶來(lái)的副作用，如并發(fā)念珠菌感染，同時(shí)還需測(cè)血壓，檢驗(yàn)血糖或尿糖，并注意精神狀態(tài)7、根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素營(yíng)養(yǎng)缺乏 1、監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)情況 2、評(píng)估患者口腔黏膜糜爛情況 3、評(píng)估患者口腔進(jìn)食時(shí)的疼痛程度，必要時(shí)給予1:20利多卡因漱口后再進(jìn)食 4、講解進(jìn)食的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)清淡易消化的高蛋白高維生素低脂的溫?zé)崃髻|(zhì)半流或軟食如蒸蛋、瘦肉湯等 5、不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及其他營(yíng)養(yǎng)自我形象紊亂 1、評(píng)估患者對(duì)自我形象的認(rèn)同感 2、指導(dǎo)患者積極配合治療爭(zhēng)取早日康復(fù) 3、通過(guò)衣著打扮等修飾外觀形象 4、

7、爭(zhēng)取家屬朋友的關(guān)心、理解、認(rèn)同焦慮 1、評(píng)估焦慮的程度 2、加強(qiáng)與患者交流，創(chuàng)造良好的病室氛圍 3、以成功病例鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 4、指導(dǎo)放松、休息、轉(zhuǎn)移注意力，減輕不適 5、必要時(shí)給予抗焦慮藥物，并觀察療效知識(shí)缺乏 1、評(píng)估患者的文化及疾病相關(guān)知識(shí)水平 2、講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后 3、講解各種檢查治療的注意事項(xiàng) 4、講解各種藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 5、教會(huì)患者及家屬正確保護(hù)皮膚的方法軀體移動(dòng)障礙 評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、規(guī)律，誘發(fā)因素 評(píng)估患者的生活自理能力和活動(dòng)情況 協(xié)助患者解決生活自理方面的困難，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)階段治療效果及評(píng)價(jià) 患者經(jīng)過(guò)一周治療，生命體征正常，破

8、潰創(chuàng)面逐漸愈合，瘙癢疼痛緩解，無(wú)滲液，能正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，無(wú)明顯心理問(wèn)題，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)，激素治療足量控制，正確減量，待病情穩(wěn)定后繼用最小維持量。健康教育注意加強(qiáng)眼、口腔及外生殖器等處損害的護(hù)理，患者的衣服及被褥應(yīng)每天消毒。勿用膠布粘貼皮膚，以免撕掉表皮。病室定期消毒，防止真菌、病毒和細(xì)菌的繼發(fā)感染臥床休息，適量活動(dòng)，避免大運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)造成骨折。注意經(jīng)常翻身，防止肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。敷料和衣物要潔凈，勤加更換，注意保暖，勿受涼。服用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)給予低鹽飲食，定期測(cè)定電解質(zhì)，測(cè)量血壓和化驗(yàn)?zāi)蛱恰６噙M(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素、低鹽、低糖、易消化的食物，忌食刺激性的

9、食物。多飲水?；颊呔褚淇?，睡眠要充足。如天皰瘡皮損超過(guò)身體的50%以上，最好采取無(wú)菌性護(hù)理（像對(duì)待燒傷患者).增加蛋白質(zhì)飲食以補(bǔ)充丟失的蛋白。健康教育注意皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及環(huán)磷酰胺長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)的不良反應(yīng)。大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)消化道出血，骨折疏松、藥物性血糖升高，應(yīng)密切觀察糞便的顏色，監(jiān)測(cè)血糖情況，必要時(shí)給予對(duì)癥治療。天皰瘡易損害角膜，因此要注意觀察患者角膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者畏光流淚，有異物感，應(yīng)請(qǐng)眼科會(huì)診。患者的口腔黏膜常有損害，因此需做好口腔護(hù)理。應(yīng)用漱口液漱口，疼痛嚴(yán)重者可在進(jìn)食前用20%利多卡因溶液含漱。定期門(mén)診復(fù)診，按醫(yī)囑服用激素類(lèi)藥物，不可隨意減量或停藥，以防復(fù)發(fā)。治療前后對(duì)比治療前后對(duì)比護(hù)理體會(huì)目前，天皰瘡死亡的最主要原因是繼發(fā)感染，預(yù)防的關(guān)鍵一是避免不必要的超量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，二是盡可能早