營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

1、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)維持 氮平衡保持 瘦肉體促進(jìn)病人康復(fù) 不想吃 不能吃 吃的不夠 不能吸收營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn) 正確評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 合理提供所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 密切監(jiān)測(cè)病人的代謝及臟器功能狀態(tài) 及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇|腸道有功能、有部分功能、一段腸道有功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)|反之，腸外營(yíng)養(yǎng)|腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)|口服飲食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)） l不能經(jīng)胃腸道投給營(yíng)養(yǎng) 的病人l由胃腸道投給營(yíng)養(yǎng)素不足時(shí)l胃腸道無(wú)功能時(shí)

2、適應(yīng)證 癌癥 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良 腸道疾病 腎衰竭 肝功能不全 敗血癥 大創(chuàng)傷 急性胰腺炎 短腸綜合征 先天性或神經(jīng)性腸道疾病 不能忍受 腸道之灌食 后天免疫不全癥候群 完全不能經(jīng)由腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)不良兒童 早產(chǎn)兒、低體重之新生兒一、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制二、輸液途徑的選擇三、輸液護(hù)理四、腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 一、靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制w營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入， 有利于組織合成w熱量與氮量等同時(shí)輸入， 有利于節(jié)氮w營(yíng)養(yǎng)液均勻持續(xù)輸入， 有利于脂肪利用w根據(jù)個(gè)體需要給予的配方，防止?fàn)I養(yǎng)過(guò)剩與不足葡萄糖、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素、水配液中注意點(diǎn)配液中注意點(diǎn)w嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)w嚴(yán)格三查七對(duì) w藥物配

3、伍禁忌w（按配液流程）全營(yíng)養(yǎng)混合液配制流程將電解質(zhì)、微量元素、鈣、 胰島素分別加入葡萄糖液中磷酸鹽加入另一瓶液體中水溶性及脂溶性維 生素加入脂肪乳劑中將含有各種添加物的氨基酸、葡萄糖液經(jīng)三通管灌入3L大袋中并搖勻最后灌入脂肪乳劑，并輕輕搖勻電解質(zhì)稀釋后與脂肪乳劑混合（鉀、鈉小于130mmol/L,130mmol/L,鈣、鎂 分別1.0 mmol /Lmmol /L和3.4mmol /Lmmol /L）TNA的葡萄糖最終濃度應(yīng)20%保存溫度4，室溫24小時(shí)內(nèi)輸注完畢不隨意加入其他藥液，防止脂肪微粒破壞注意事項(xiàng)脂肪乳不穩(wěn)定性脂肪乳不穩(wěn)定性聚合階段階段 絮凝階段階段 破乳階段階段 即開(kāi)、即混、即用：

4、無(wú)需配制體積?。捍娣?、攜帶方便杜絕污染周?chē)o脈輸注，方便臨床應(yīng)用滿(mǎn)足多數(shù)病人的需要卡文營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用撕開(kāi)密封條撕開(kāi)密封條首先混合裝有葡萄糖首先混合裝有葡萄糖和氨基酸的兩個(gè)腔室，和氨基酸的兩個(gè)腔室，加入其他小針劑加入其他小針劑在相容性和穩(wěn)定性得到在相容性和穩(wěn)定性得到保證的前提下加入維生保證的前提下加入維生素、微量元素等素、微量元素等（充分混合）（充分混合）二、輸液途徑的選擇與護(hù)理lTPN時(shí)間長(zhǎng)期：中心靜脈、PICC短期：周?chē)o脈l血管條件：周?chē)o脈中心靜脈置管途徑：v經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管v經(jīng)頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈置管v經(jīng)股靜脈置管v頸外靜脈或高位頭靜脈切開(kāi)插管v經(jīng)周?chē)o脈插入中心導(dǎo)管（PICC）經(jīng)中心

5、靜脈營(yíng)養(yǎng)中心靜脈置管口護(hù)理l管口處敷料更換隔日1次l碘伏消毒3次l碘伏紗布覆蓋，密封性敷料l觀察入口處變化觀察置管并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、動(dòng)脈損傷以及局部血腫。還可引起空氣栓塞、靜脈血栓形成等。預(yù)防：掌握中心靜脈置管術(shù)做好患者的健康宣教做好術(shù)中配合觀察感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥導(dǎo)管膿毒癥導(dǎo)管膿毒癥l原因：原因：置管、管口入、營(yíng)養(yǎng)液、輸注過(guò)程、原置管、管口入、營(yíng)養(yǎng)液、輸注過(guò)程、原發(fā)病發(fā)病l臨床表現(xiàn)突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱臨床表現(xiàn)突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱l處理高度懷疑拔除導(dǎo)管、尖端培養(yǎng)、剩余液處理高度懷疑拔除導(dǎo)管、尖端培養(yǎng)、剩余液培養(yǎng)、抗培養(yǎng)、抗 生素應(yīng)用生素應(yīng)用l 預(yù)防：針對(duì)原因預(yù)防預(yù)防：針

6、對(duì)原因預(yù)防導(dǎo)管感染預(yù)防碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口輸液管道終端濾器的應(yīng)用3L輸液袋的應(yīng)用經(jīng)周?chē)萌胫行膶?dǎo)管（PICC）經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈置管（PICC）穿刺避免中心靜脈置管并發(fā)癥血胸、氣胸、 血管神經(jīng)損傷部位:頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈或頸外靜脈 1 出血傾向的病人，加壓止血2 避免在瘢痕處或靜脈瓣處穿刺3 避免損傷血管內(nèi)膜和外膜4 避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)PICC穿刺注意點(diǎn)穿刺注意點(diǎn)植入式靜脈輸液港頭皮針套管針、肝素帽、3L袋周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)肝素帽肝素帽3L袋袋套管針套管針 避免經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 有利于間歇靜脈治療 省時(shí)省力，減輕護(hù)理工作量周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn) 選擇彈性好、較粗的靜脈無(wú)菌操作技術(shù)有潮濕

7、或污染及時(shí)更換如有紅腫熱痛、硬結(jié)、感染，應(yīng)立即拔除留置時(shí)間 3天三、輸液護(hù)理 p按時(shí)按量均勻輸注p輸液管道每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作p防止空氣栓塞：及時(shí)更換液體、密閉式輸液、輸液泵 應(yīng)用 （1218h內(nèi)或 24h內(nèi)連續(xù)輸注 ）觀察輸液反應(yīng)觀察熱原反應(yīng)氨基酸過(guò)敏反應(yīng)：面色潮紅、皮疹、惡心嘔吐脂肪乳劑：短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化-患者發(fā)熱觀察代謝并發(fā)癥觀察代謝并發(fā)癥高血糖高血糖 滲透性利尿、非酮性昏滲透性利尿、非酮性昏迷，表現(xiàn)：嗜睡、淡漠、昏迷、迷，表現(xiàn)：嗜睡、淡漠、昏迷、癲癇樣發(fā)作。癲癇樣發(fā)作。低血糖低血糖 突然停輸營(yíng)養(yǎng)液后，表現(xiàn)突然停輸營(yíng)養(yǎng)液后，表現(xiàn)為疲軟、出冷汗、饑餓感。為疲軟、出冷汗、饑餓感。水、電

8、解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 可通過(guò)補(bǔ)充磷酸可通過(guò)補(bǔ)充磷酸鹽或甘油磷酸鈉等糾正。鹽或甘油磷酸鈉等糾正。觀察代謝并發(fā)癥腸內(nèi)細(xì)菌和毒素移位腸內(nèi)細(xì)菌和毒素移位 腸源性感染腸源性感染 補(bǔ)充谷氨酰胺、盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺、盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維生素、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏肝功能損害、膽汁淤積腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟 促進(jìn)腸道功能的恢復(fù) 改進(jìn)腸粘膜屏障功能 減少腸道細(xì)菌易位 營(yíng)養(yǎng)全面，安全，價(jià)格低廉二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥|不能經(jīng)口攝食：口腔、咽喉炎或食管腫瘤手術(shù)后|經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、甲亢、化療/放療時(shí)|經(jīng)口攝食禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺(jué)喪失、腦血管意外、吞咽反射喪失

9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥|胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸病、胰腺炎、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備、憩室炎|其它：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、圍手術(shù)期、心血管疾病、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥完全性腸梗阻胃腸道出血多發(fā)性創(chuàng)傷未明確診斷腸外瘺早期短腸綜合征早期四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi) 要素膳 非要素膳 組件膳 特殊膳 要素膳 氨基酸為氮源：愛(ài)倫多、維沃 短肽為氮源：百普素/百普力特點(diǎn)：無(wú)需消化，易吸收，無(wú)渣用于胃腸道功能低下者（如胰腺炎、短腸綜合癥、炎性腸道疾病等）EN制劑分類(lèi)非要素膳整蛋白為氮源 含牛奶配方 無(wú)乳糖配方 含膳食纖維配方：如能全力、士強(qiáng) 勻漿膳用于胃腸功能較好者，優(yōu)選膳食纖維制劑EN

10、制劑分類(lèi)組件膳 蛋白質(zhì)組件：康全力 脂肪組件 糖類(lèi)組件 維生素組件 礦物質(zhì)組件 以彌補(bǔ)完全膳食對(duì)個(gè)體 差異的不足特殊應(yīng)用膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食肺疾患用膳食：益菲佳（高脂低糖配方）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳先天性代謝缺陷癥專(zhuān)用膳免疫增強(qiáng)型膳食五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式 一次性投給 間歇性重力滴注 連續(xù)滴注六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服管飼 管飼 鼻胃管 鼻十二指腸/空腸管 胃造口術(shù)、PEG 空腸造口管、PEJ 腸瘺口置管經(jīng)鼻腸管能全力能全力設(shè)法恢復(fù)腸道連續(xù)性收集近端腸液經(jīng)瘺口遠(yuǎn)端回輸，與營(yíng)養(yǎng)液同步輸注腸液回輸腸液回輸腸外瘺病人實(shí)施EN七、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)觀察與護(hù)理 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機(jī)械

11、性并發(fā)癥1、EN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹瀉：10%20%與病人情況相關(guān)：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低白蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)：氣味難聞 、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過(guò)低胃腸道并發(fā)癥與EN輸注速度相關(guān)：推注、輸注速度過(guò)快其它原因：菌群失調(diào) 、感染發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)液污染腹脹和便秘：脫水,糞塊干結(jié)、腸麻痹、腸梗阻、配方中缺乏膳食纖維胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防逐漸加大量逐漸加大量控制速度控制速度預(yù)防與處理p注意濃度、速度和容量p選擇適合EN制劑p糾正低蛋白血癥p無(wú)菌配制營(yíng)養(yǎng)液p消化酶、谷氨酰胺、膳食纖維恒溫器加熱恒溫器加熱p控制感染、原發(fā)病治療p溫

12、度的控制：3040 恒溫器加溫 熱水瓶加溫?zé)崴訙匚改c道并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)控制速度控制速度半臥位半臥位氣管切開(kāi)、意識(shí)障礙、胃潴留表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線(xiàn)肺部浸潤(rùn)影 返流、誤吸的預(yù)防喂養(yǎng)管柔軟喂養(yǎng)管柔軟尖端超過(guò)幽門(mén)尖端超過(guò)幽門(mén)胃內(nèi)殘留胃內(nèi)殘留100ml誤吸處理停止EN鼓勵(lì)咳嗽，清除氣管內(nèi)液體、顆粒氣管鏡檢查、沖洗吸出靜脈輸液、應(yīng)用抗生素機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防一、管道堵塞 導(dǎo)管細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進(jìn)行持續(xù)滴注時(shí)46h沖洗一次喂養(yǎng)泵的應(yīng)用NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防二、鼻胃/十

13、二指腸/空腸管喂養(yǎng)鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞死、潰瘍氣管食管瘺腸梗阻、穿孔預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位、長(zhǎng)期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防三、胃/空腸造口喂養(yǎng)造口處出血、滲漏、瘺形成、梗阻、疝、感染等處理：調(diào)換導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管、抗感染、換藥四、喂養(yǎng)管錯(cuò)位和移位原因：牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、 固定不牢預(yù)防：固定好、做標(biāo)記、喂養(yǎng)前確定在位：測(cè)喂養(yǎng)管體外長(zhǎng)度、抽吸胃/腸液、X線(xiàn)或透視八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制 配制容器要消毒 配制液體用注射用水 無(wú)菌添加電解質(zhì) 粉劑要攪拌均勻 營(yíng)養(yǎng)液放置4度冰箱 24小時(shí)內(nèi)使用九、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施 l 病情平穩(wěn)，能耐受70%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)l 征得病人同意l 對(duì)病人及家屬系統(tǒng)培訓(xùn)l 營(yíng)養(yǎng)小組每2周隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)l 設(shè)立專(zhuān)用咨詢(xún)電話(huà)中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2005,21(8):46-48.2005,21(8):46-48家庭營(yíng)養(yǎng)訪(fǎng)視車(chē)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2005,12.2005,12（5):319-3205):319-320十、營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)護(hù) 觀察營(yíng)養(yǎng)支持效