肌痙攣及處理

1、概述概述 定義：定義： 痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群，是一種由牽肌肉張力異常增高的癥候群，是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運動功能障緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運動功能障礙。痙攣的速度依賴是指伴隨肌肉牽伸速礙。痙攣的速度依賴是指伴隨肌肉牽伸速度的增加，肌肉痙攣的程度也增高。度的增加，肌肉痙攣的程度也增高。概述概述 原因：原因： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后均可出現(xiàn)痙攣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后均可出現(xiàn)痙攣。但臨床上痙攣多見于腦卒中、脊髓損傷、但臨床上痙攣多見于腦卒中、脊髓損傷、脊髓

2、病變、腦癱和多發(fā)性硬化癥等。脊髓病變、腦癱和多發(fā)性硬化癥等。概述 痙攣導(dǎo)致的臨床問題：痙攣導(dǎo)致的臨床問題： 痙攣是一種病理生理痙攣是一種病理生理狀態(tài)。它對患者的影響包括：狀態(tài)。它對患者的影響包括： 增加運動的阻力，使隨意運動難以完成；增加運動的阻力，使隨意運動難以完成； 由于阻力增加，運動遲緩，難以控制，難以完由于阻力增加，運動遲緩，難以控制，難以完成精巧的動作；成精巧的動作； 由于反應(yīng)遲鈍，動作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒；由于反應(yīng)遲鈍，動作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒； 強直痙攣，不便護(hù)理，容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥；強直痙攣，不便護(hù)理，容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥； 影響步態(tài)和日常生活活動。影響步態(tài)和日常生活活動。被動護(hù)

3、理障礙痙攣的生理病理基礎(chǔ)痙攣的生理病理基礎(chǔ) 肌梭：肌肉由許多肌纖維組成，其中一部份特肌梭：肌肉由許多肌纖維組成，其中一部份特異化的肌纖維形成肌梭。肌梭是一種感受器，異化的肌纖維形成肌梭。肌梭是一種感受器，受受運動神經(jīng)元支配，對肌肉的牽拉刺激敏感，運動神經(jīng)元支配，對肌肉的牽拉刺激敏感，肌肉收縮時肌梭被縮短。肌梭中有兩種感覺纖肌肉收縮時肌梭被縮短。肌梭中有兩種感覺纖維，一種對肌肉的維，一種對肌肉的運動速度運動速度敏感，另一種對敏感，另一種對肌肌肉的長度肉的長度敏感。二者都能發(fā)出反饋信息，通過敏感。二者都能發(fā)出反饋信息，通過興奮或抑制脊髓興奮或抑制脊髓運動神經(jīng)元，控制主動肌、運動神經(jīng)元，控制主動肌、

4、協(xié)同肌、拮抗肌的活動，限制肌肉的過度活動，協(xié)同肌、拮抗肌的活動，限制肌肉的過度活動，保證動作的協(xié)調(diào)。保證動作的協(xié)調(diào)。痙攣的生理病理基礎(chǔ)痙攣的生理病理基礎(chǔ) 脊髓前角運動神經(jīng)元脊髓前角運動神經(jīng)元: 脊髓前角運動神經(jīng)元分脊髓前角運動神經(jīng)元分為大型的為大型的運動神經(jīng)元和小型的運動神經(jīng)元和小型的運動神經(jīng)元。前運動神經(jīng)元。前者發(fā)出纖維支配骨骼肌肌纖維，引起骨骼肌的收者發(fā)出纖維支配骨骼肌肌纖維，引起骨骼肌的收縮。后者支配肌梭內(nèi)的梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌纖維縮。后者支配肌梭內(nèi)的梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌纖維張力，對保持肌張力起著重要的作用。張力，對保持肌張力起著重要的作用。 脊髓上脊髓上和脊髓傳入的各種興奮和抑制信號，最后

5、均進(jìn)入和脊髓傳入的各種興奮和抑制信號，最后均進(jìn)入脊髓前角運動神經(jīng)元，稱為最后公共通路。一定脊髓前角運動神經(jīng)元，稱為最后公共通路。一定數(shù)量信號的傳入，興奮和抑制的相對平衡決定了數(shù)量信號的傳入，興奮和抑制的相對平衡決定了運動神經(jīng)元何時活動及活動的比例。每一個運動運動神經(jīng)元何時活動及活動的比例。每一個運動神經(jīng)元的放電都向下傳導(dǎo)到運動終板，結(jié)果產(chǎn)生神經(jīng)元的放電都向下傳導(dǎo)到運動終板，結(jié)果產(chǎn)生運動單位的收縮。運動單位的收縮。痙攣的生理病理基礎(chǔ)痙攣的生理病理基礎(chǔ) 脊髓前角運動神經(jīng)元脊髓前角運動神經(jīng)元: 自主性脊髓上傳自主性脊髓上傳入、反射性脊髓或脊髓上傳入，或兩者的入、反射性脊髓或脊髓上傳入，或兩者的聯(lián)合作

6、用，都可引起運動神經(jīng)元的放電及聯(lián)合作用，都可引起運動神經(jīng)元的放電及引起肌肉收縮。引起肌肉收縮。 痙攣就是來自節(jié)段上的痙攣就是來自節(jié)段上的傳入信號部分或全部地減弱，脊髓或脊髓傳入信號部分或全部地減弱，脊髓或脊髓下反射興奮過度的結(jié)果。下反射興奮過度的結(jié)果。痙攣的生理病理基礎(chǔ)痙攣的生理病理基礎(chǔ) 錐體外系：錐體外系： 前額葉的輔助運動皮層、扣帶前額葉的輔助運動皮層、扣帶回、頂葉后中央回發(fā)出的皮質(zhì)回、頂葉后中央回發(fā)出的皮質(zhì)脊髓通路脊髓通路為錐體外系。錐體外系的功能主要是調(diào)節(jié)為錐體外系。錐體外系的功能主要是調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)各個肌肉的運動。錐體外系肌張力、協(xié)調(diào)各個肌肉的運動。錐體外系的活動是在錐體系主導(dǎo)下進(jìn)

7、行的，但錐體的活動是在錐體系主導(dǎo)下進(jìn)行的，但錐體外系也為錐體系提供了最適宜的行使功能外系也為錐體系提供了最適宜的行使功能的條件，只有在錐體外系使肢體保持穩(wěn)定的條件，只有在錐體外系使肢體保持穩(wěn)定并賦予肌肉適宜張力和協(xié)調(diào)的情況下，錐并賦予肌肉適宜張力和協(xié)調(diào)的情況下，錐體系才能執(zhí)行精確的隨意運動。體系才能執(zhí)行精確的隨意運動。痙攣的生理病理基礎(chǔ)痙攣的生理病理基礎(chǔ) 牽張反射：牽張反射： 是指肌肉受到牽拉后肌肉出現(xiàn)反射性是指肌肉受到牽拉后肌肉出現(xiàn)反射性收縮。牽張反射是脊髓反射，脊髓在失去高級神收縮。牽張反射是脊髓反射，脊髓在失去高級神經(jīng)中樞控制后，牽張反射增強。從大腦皮質(zhì)到脊經(jīng)中樞控制后，牽張反射增強。從

8、大腦皮質(zhì)到脊髓的任何上運動神經(jīng)元發(fā)生損傷都可能出現(xiàn)痙攣，髓的任何上運動神經(jīng)元發(fā)生損傷都可能出現(xiàn)痙攣，但痙攣的性質(zhì)依損傷的部位不同而異，如皮質(zhì)或但痙攣的性質(zhì)依損傷的部位不同而異，如皮質(zhì)或內(nèi)囊病變時，皮質(zhì)對運動的下行抑制作用喪失，內(nèi)囊病變時，皮質(zhì)對運動的下行抑制作用喪失，而腦干脊髓束對運動的下行指令可能異?；钴S，而腦干脊髓束對運動的下行指令可能異?；钴S，牽張反射增強。若脊髓頸段受到橫斷性傷害時，牽張反射增強。若脊髓頸段受到橫斷性傷害時，通路該處的各條通路對運動的控制作用全部喪失，通路該處的各條通路對運動的控制作用全部喪失，運動神經(jīng)元對外周的敏感性增高，均可導(dǎo)致牽張運動神經(jīng)元對外周的敏感性增高，均可

9、導(dǎo)致牽張反射增強，引起痙攣。反射增強，引起痙攣。 牽張反射（stretch reflex）：人和動物的軀體運動和姿勢維持受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，其基本機制之一就是牽張反射，它是指骨骼肌在受到外力牽拉時引起受牽拉的同一肌肉收縮的反射活動。牽張反射的反射弧為：感受器（肌梭、腱梭）傳入神經(jīng)中樞（脊髓前角a運動神經(jīng)元） 傳出神經(jīng)效應(yīng)器（同一肌肉的梭外?。?。牽張反射有腱反射和肌緊張兩種類型。Ia/IIIb -s -d痙攣的評定痙攣的評定 1改良改良Ashworth分級法分級法 ：是臨床上評定痙：是臨床上評定痙攣的主要方法。手法檢查是檢查者根據(jù)受攣的主要方法。手法檢查是檢查者根據(jù)受試者關(guān)節(jié)被動運動時所感受的阻力來

10、進(jìn)行試者關(guān)節(jié)被動運動時所感受的阻力來進(jìn)行分級評定（分級評定（1末，末，+半，半，2大，大，3全，全，4僵）。僵）。2. 生物力學(xué)評定方法生物力學(xué)評定方法 包括鐘擺試驗和等速包括鐘擺試驗和等速裝置評定方法。裝置評定方法。 ClonusClonus分級分級 0 0 無踝陣攣無踝陣攣 1 1 踝陣攣持續(xù)踝陣攣持續(xù)1-4s1-4s 2 2 持續(xù)持續(xù)5-9s5-9s 3 3 持續(xù)持續(xù)10-14s10-14s 4 4 持續(xù)持續(xù)15s15s痙攣的評定痙攣的評定痙攣的治療痙攣的治療 1、治療目的、治療目的 ：緩解肌痙攣，提高或恢復(fù)患：緩解肌痙攣，提高或恢復(fù)患者的運動能力和日常生活活動能力。者的運動能力和日常生

11、活活動能力。痙攣的治療痙攣的治療 2. 治療方法治療方法(1) 解除誘因解除誘因 ：一些痙攣與各種外界刺激有關(guān)，：一些痙攣與各種外界刺激有關(guān)，因此在治療前要盡量消除誘發(fā)肌痙攣的因素，如因此在治療前要盡量消除誘發(fā)肌痙攣的因素，如發(fā)熱、結(jié)石、尿路感染、壓瘡、疼痛、便秘和加發(fā)熱、結(jié)石、尿路感染、壓瘡、疼痛、便秘和加重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會有明顯減輕。有明顯減輕。痙攣的治療痙攣的治療 2. 治療方法治療方法 (2) 姿勢和體位姿勢和體位 ：某些姿勢和體位可減輕肌痙攣。：某些姿勢和體位可減輕肌痙攣?；颊邞?yīng)從急性期開始采取抗痙攣的良姿體位，可患者

12、應(yīng)從急性期開始采取抗痙攣的良姿體位，可使異常增高的肌張力得到抑制，如腦血管意外、使異常增高的肌張力得到抑制，如腦血管意外、顱腦外傷的急性期采取臥位抗痙攣模式體位，可顱腦外傷的急性期采取臥位抗痙攣模式體位，可減輕肌痙攣；脊髓損傷患者利用斜板床站立，也減輕肌痙攣；脊髓損傷患者利用斜板床站立，也可減輕下肢肌痙攣。腦癱患兒的正確抱姿等?？蓽p輕下肢肌痙攣。腦癱患兒的正確抱姿等。痙攣的治療痙攣的治療 （3）物理治療）物理治療 1）冷療法）冷療法 ：用冰敷或冰水浸泡痙攣肢體：用冰敷或冰水浸泡痙攣肢體510s，可使肌痙攣產(chǎn)生一過性放松。可使肌痙攣產(chǎn)生一過性放松。 2）水療：）水療： 水壓對肌肉持久的壓迫與按摩

13、有利于水壓對肌肉持久的壓迫與按摩有利于肌痙攣的緩解。室溫保持在肌痙攣的緩解。室溫保持在25 ，水溫宜在，水溫宜在30左右。左右。痙攣的治療痙攣的治療 （3）物理治療）物理治療 3）溫?zé)岑煼ǎ責(zé)岑煼?：各種傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、：各種傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、輻射熱（紅外線）及內(nèi)生熱（超短波）輻射熱（紅外線）及內(nèi)生熱（超短波）4）痙攣肌及其對抗肌的交替電刺激療法：）痙攣肌及其對抗肌的交替電刺激療法： 是將是將波寬和頻率相同，但出現(xiàn)的時間有先、后的兩組波寬和頻率相同，但出現(xiàn)的時間有先、后的兩組方波，分別刺激痙攣肌及其拮抗肌，使兩者交替方波，分別刺激痙攣肌及其拮抗肌，使兩者交替收縮，利用交互抑

14、制和高爾基腱器興奮引起的抑收縮，利用交互抑制和高爾基腱器興奮引起的抑制，以對抗痙攣。制，以對抗痙攣。23低頻脈沖低頻脈沖痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法 利用兩組脈沖電流，利用兩組脈沖電流，先后分別刺激痙攣肌先后分別刺激痙攣肌和拮抗肌肌腹和拮抗肌肌腹，以達(dá)到，以達(dá)到松弛痙攣肌松弛痙攣肌的治療的治療方法。方法。 刺激痙攣肌，張力感受器興奮，刺激痙攣肌，張力感受器興奮，反射性抑制痙反射性抑制痙攣攣； 刺激拮抗肌，通過刺激拮抗肌，通過交互抑制交互抑制，使痙攣肌松弛。，使痙攣肌松弛。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：痙攣性癱瘓痙攣性癱瘓、帕金森病等。、帕金森病等。 禁忌證：禁忌證：肌萎縮側(cè)

15、索硬化癥、多發(fā)性硬化肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化進(jìn)展期等。進(jìn)展期等。 拮抗肌拮抗肌痙攣肌痙攣肌28/85痙攣的治療痙攣的治療 （4）運動治療：）運動治療： 運動療法包括主動運動、被運動療法包括主動運動、被動運動和按摩等手法治療。動運動和按摩等手法治療。 主動運動痙攣肌的拮抗肌，產(chǎn)生交互性抑主動運動痙攣肌的拮抗肌，產(chǎn)生交互性抑制作降低肌痙攣。如肱二頭肌痙攣可練習(xí)肱三制作降低肌痙攣。如肱二頭肌痙攣可練習(xí)肱三頭肌的主動和抗阻收縮；頭肌的主動和抗阻收縮； 被動運動時也可結(jié)合某些反射機制來降低被動運動時也可結(jié)合某些反射機制來降低肌張力，如被動屈曲足趾可降低肌張力；肌張力，如被動屈曲足趾可降低肌張力； 深

16、而持久的肌肉按摩，或溫和地被動牽張深而持久的肌肉按摩，或溫和地被動牽張痙攣肌，可降低肌張力。痙攣肌，可降低肌張力。痙攣的治療痙攣的治療 （5）抑制異常反射性模式）抑制異常反射性模式 ：應(yīng)用各種神經(jīng)：應(yīng)用各種神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)對患側(cè)肢體出現(xiàn)的不同程度發(fā)育治療技術(shù)對患側(cè)肢體出現(xiàn)的不同程度的異常反射性模式進(jìn)行抑制，可緩解痙攣。的異常反射性模式進(jìn)行抑制，可緩解痙攣。如對于腦血管意外患者出現(xiàn)的痙攣，可通如對于腦血管意外患者出現(xiàn)的痙攣，可通過過Bobath技術(shù)、技術(shù)、Rood技術(shù)以及技術(shù)以及PNF技術(shù)抑制技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以建立正確的姿痙攣模式，調(diào)整肌張力，以建立正確的姿勢模式和功能活動模式。勢

17、模式和功能活動模式。痙攣的治療痙攣的治療 （6）肌電生物反饋：）肌電生物反饋： 可減少靜止時肌痙攣可減少靜止時肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動牽伸時痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動牽伸時痙攣肌的不自主活動。利用肌電生物反饋再訓(xùn)肌的不自主活動。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。作用。痙攣的治療痙攣的治療 （7） 矯形器的應(yīng)用：矯形器的應(yīng)用： 可利用上肢或下肢可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。如用于內(nèi)收肌痙攣的外矯形器矯正痙攣。如用于內(nèi)收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內(nèi)外

18、翻的踝足矯形器等。形器，用于足下垂內(nèi)外翻的踝足矯形器等。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應(yīng)早期積極采用。防止攣縮，應(yīng)早期積極采用。痙攣的治療痙攣的治療 （8）藥物治療：）藥物治療： Dantrolene 硝苯呋海因（丹曲林）：原硝苯呋海因（丹曲林）：原理是梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制（干擾鈣從理是梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制（干擾鈣從肌漿網(wǎng)釋放唯一的外周制劑）。用法為肌漿網(wǎng)釋放唯一的外周制劑）。用法為25mg Bid，每周增加，每周增加25-50mg，最大劑量，最大劑量200-400mg/d。副作用有無力、頭暈、胃腸。副作用有無力、頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝臟損

19、害。道反應(yīng)、肝臟損害。痙攣的治療痙攣的治療 （8）藥物治療：）藥物治療： Diazepam 安定：作用于脊髓腦干控制痙安定：作用于脊髓腦干控制痙攣，加強和易化以攣，加強和易化以 -GABA為傳導(dǎo)物質(zhì)的突為傳導(dǎo)物質(zhì)的突觸，有效阻斷脊髓內(nèi)和上位神經(jīng)元。用法觸，有效阻斷脊髓內(nèi)和上位神經(jīng)元。用法從從2mg Bid開始，每周增加開始，每周增加2mg，最大，最大40-60mg/d。副作用有鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、共。副作用有鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、共劑失調(diào)、記憶力減退、藥物依賴。劑失調(diào)、記憶力減退、藥物依賴。痙攣的治療痙攣的治療 （8）藥物治療：）藥物治療： Baclofen（巴氯酚）：是突觸前抑制的神（巴氯酚）：是

20、突觸前抑制的神經(jīng)遞質(zhì)經(jīng)遞質(zhì)GABA的的型受體的激動劑。口服每型受體的激動劑?？诜看未?7.5mg，一日，一日34次，逐漸增大劑量次，逐漸增大劑量達(dá)最佳療效或出現(xiàn)副作用，最高日劑量達(dá)最佳療效或出現(xiàn)副作用，最高日劑量120-150 mg。可采用皮下植入。可采用皮下植入Baclofen泵的給藥泵的給藥方式。副作用有頭昏、乏力、惡心和感覺方式。副作用有頭昏、乏力、惡心和感覺異常。異常。痙攣的治療痙攣的治療 （8）藥物治療：）藥物治療： 其它藥物：嗎啡、度冷丁等可激動阿片其它藥物：嗎啡、度冷丁等可激動阿片受體，阻止傷害性刺激的傳入，在鎮(zhèn)痛的受體，阻止傷害性刺激的傳入，在鎮(zhèn)痛的同時也可減輕肌痙攣?？蓸范?/p>

21、和同時也可減輕肌痙攣?？蓸范ê蛅izanidine（鹽酸替扎尼定）是（鹽酸替扎尼定）是2腎上腺素能激動劑，腎上腺素能激動劑，能恢復(fù)髓內(nèi)的各種去甲腎上腺素的抑制，能恢復(fù)髓內(nèi)的各種去甲腎上腺素的抑制，對肌痙攣有效，但不如對肌痙攣有效，但不如Baclofen。痙攣的治療痙攣的治療 （9）神經(jīng)溶解技術(shù)）神經(jīng)溶解技術(shù)(neurolysis) 采用石炭酸采用石炭酸或酒精注射，以溶解破壞神經(jīng)軸索，降低或酒精注射，以溶解破壞神經(jīng)軸索，降低或阻止神經(jīng)沖動傳遞，從而減輕肌痙攣?；蜃柚股窠?jīng)沖動傳遞，從而減輕肌痙攣。酒精的濃度為酒精的濃度為50%100%。作用持續(xù)。作用持續(xù)36月。月。1）注射部位：神經(jīng)干或肌肉運動點

22、。）注射部位：神經(jīng)干或肌肉運動點。痙攣的治療痙攣的治療 （9）神經(jīng)溶解技術(shù)）神經(jīng)溶解技術(shù)(neurolysis) 2) 常用的注射：常用的注射： 脛神經(jīng)封閉：脛神經(jīng)位脛神經(jīng)封閉：脛神經(jīng)位于膝關(guān)節(jié)后腓腸肌兩個頭和腘繩肌內(nèi)外側(cè)于膝關(guān)節(jié)后腓腸肌兩個頭和腘繩肌內(nèi)外側(cè)腱的中間。封閉可減輕馬蹄內(nèi)翻足和踝陣腱的中間。封閉可減輕馬蹄內(nèi)翻足和踝陣攣，幫助步行。攣，幫助步行。 閉孔神經(jīng)封閉：閉孔神閉孔神經(jīng)封閉：閉孔神經(jīng)位于內(nèi)收長肌起點外側(cè)。封閉可減輕股經(jīng)位于內(nèi)收長肌起點外側(cè)。封閉可減輕股內(nèi)收肌痙攣，利于穿褲、洗浴和插管護(hù)理，內(nèi)收肌痙攣，利于穿褲、洗浴和插管護(hù)理，改善剪刀步態(tài)，防止髖脫位和膝內(nèi)側(cè)壓瘡。改善剪刀步態(tài)，

23、防止髖脫位和膝內(nèi)側(cè)壓瘡。痙攣的治療痙攣的治療 （9）神經(jīng)溶解技術(shù)）神經(jīng)溶解技術(shù)(neurolysis) 坐骨神經(jīng)封閉：位于閉孔神經(jīng)后方，坐坐骨神經(jīng)封閉：位于閉孔神經(jīng)后方，坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，臀大肌肌腹下緣。也可按需骨結(jié)節(jié)外側(cè)，臀大肌肌腹下緣。也可按需要封閉其分支。封閉可減輕腘繩肌肌痙攣，要封閉其分支。封閉可減輕腘繩肌肌痙攣，改善坐姿，防止攣縮和壓瘡，增加膝改善坐姿，防止攣縮和壓瘡，增加膝ROM，并在站立和行走轉(zhuǎn)換時使足跟可以觸地。并在站立和行走轉(zhuǎn)換時使足跟可以觸地。痙攣的治療痙攣的治療 （10）化學(xué)去神經(jīng)技術(shù)）化學(xué)去神經(jīng)技術(shù)(chemodenervation) 在運動點注射在運動點注射A型肉毒毒素，

24、可迅速地與神型肉毒毒素，可迅速地與神經(jīng)肌接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)肌接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸興奮傳導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流，使乙酰膽堿經(jīng)突觸興奮傳導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流，使乙酰膽堿釋放障礙，從而引起較持久（釋放障礙，從而引起較持久（ 3-4個月）的個月）的肌肉松弛作用。肌肉松弛作用。肌電圖和電刺激注射定位技術(shù)肌電圖和電刺激注射定位技術(shù)注射定位注射定位操作方法操作方法 圖圖1 1：表面電極定位：表面電極定位圖圖2 2、3 3：穿刺、體內(nèi)進(jìn)一：穿刺、體內(nèi)進(jìn)一步探查確定運動點，注射步探查確定運動點，注射圖1圖2圖3運動點 定義： 運動神經(jīng)終板密集區(qū)域 運動神經(jīng)終末分支穿出密集區(qū)域注射定位注射

25、定位避免重復(fù)注射 為了避免免疫抵抗作用，一般在3個月之內(nèi)不能重復(fù)注射。 短期內(nèi)重復(fù)注射會促進(jìn)抗體形成，限制治療效果，特別會影響將來的重復(fù)注射效果。 但是3個月后治療效果減弱時可以重復(fù)注射，以保持治療效果。 重復(fù)注射重復(fù)注射康復(fù)訓(xùn)練 藥物注射后要鼓勵患者進(jìn)行肌肉收縮運動，也可以采用電刺激，以促進(jìn)藥物吸收和內(nèi)化(internalization)，更好地發(fā)揮作用。 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是增強肌肉痙攣治療效果的重要措施，包括肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、其它神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。 牽伸性夾板或矯形器可以增強肌肉痙攣的治療作用。 康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練痙攣的治療痙攣的治療 （11） 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 嚴(yán)重的肌肉痙攣

26、經(jīng)較長嚴(yán)重的肌肉痙攣經(jīng)較長期非手術(shù)治療無效時，可選用手術(shù)治療。期非手術(shù)治療無效時，可選用手術(shù)治療。常用手術(shù)方法包括選擇性脊神經(jīng)后根切斷常用手術(shù)方法包括選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（術(shù)（SPR）、肌腱延長術(shù)及神經(jīng)切斷術(shù)等。）、肌腱延長術(shù)及神經(jīng)切斷術(shù)等。階梯治療方案階梯治療方案 預(yù)防傷害性刺激、病人教育預(yù)防傷害性刺激、病人教育 正確體位與操作、日常關(guān)節(jié)活動牽張訓(xùn)練正確體位與操作、日常關(guān)節(jié)活動牽張訓(xùn)練 物理治療、矯形器物理治療、矯形器 藥物、神經(jīng)化學(xué)阻滯藥物、神經(jīng)化學(xué)阻滯 鞘內(nèi)藥物注射、神經(jīng)根切斷、脊髓半切斷或鞘內(nèi)藥物注射、神經(jīng)根切斷、脊髓半切斷或T T型切型切開開 矯形外科手術(shù)（上下肢與動靜態(tài)）、周圍神

27、經(jīng)切矯形外科手術(shù)（上下肢與動靜態(tài)）、周圍神經(jīng)切除除 脊髓切開、前側(cè)切斷、索切除（傳導(dǎo)束）脊髓切開、前側(cè)切斷、索切除（傳導(dǎo)束）常見問題 靶肌肉選擇：功能第一的思想 理想劑量：量效關(guān)系 注射方式：電刺激？EMG？經(jīng)驗？ 重復(fù)注射 康復(fù)訓(xùn)練的作用靶肌肉選擇靶肌肉選擇靶肌肉的選擇 功能第一，而不是緩解痙攣 抓住要矛盾：時機、部位 去除誘因 康復(fù)訓(xùn)練 自然病程靶肌肉選擇靶肌肉選擇量效關(guān)系 10500 U 最大劑量6U/kg。單點最大劑量50 U 兒童：最大劑量12 U/kg？ 與肌肉體積的關(guān)系？ 與痙攣程度的關(guān)系？ 兒童為何需要更大的劑量？量效關(guān)系量效關(guān)系穿刺技術(shù) 電刺激電刺激 肌電圖肌電圖EMG 超聲

28、引導(dǎo)技術(shù) CT/MRI引導(dǎo)技術(shù) 手觸摸定位注射定位注射定位藥物稀釋度 100u/ml 50u/ml 25u/ml藥物稀釋度藥物稀釋度單點藥物注射量 0.5 ml藥物稀釋度藥物稀釋度腱反射（tendon reflex）是指快速牽拉肌腱時發(fā)生的牽張反射。如膝反射，當(dāng)叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱時，可引起股四頭肌發(fā)生一次收縮。此外，屬于腱反射的還有跟腱反射和肘反射等。 肌緊張（muscle tonus）是指緩慢持續(xù)牽拉肌腱時發(fā)生的牽張反射，其表現(xiàn)為受牽拉的肌肉發(fā)生緊張性收縮，阻止被拉長。肌緊張是維持軀體姿勢最基本的反射活動，是姿勢反射的基礎(chǔ)。Stretch reflexWhen a muscle is

29、 stretched, primary sensory fibers (Group Ia afferent neurons) of the muscle spindle respond to both changes in muscle length and velocity and transmit this activity to the spinal cord in the form of changes in the rate of action potentials. Likewise, secondary sensory fibers (Group II afferent neur

30、ons) respond to muscle length changes (but with a smaller velocity-sensitive component) and transmit this signal to the spinal cord. The Ia afferent signals are transmitted monosynaptically to many alpha motor neurons of the receptor-bearing muscle. The reflexly-evoked activity in the alpha motoneur

31、ons is then transmitted via their efferent axons to the extrafusal fibers of the muscle, which generate force and thereby resist the stretch. The Ia afferent signal is also transmitted polysynaptically through interneurons (Renshaw_cells) which inhibit alpha motoneurons of antagonist muscles, causin

32、g them to relax.After stroke or spinal cord injury in humans, spastic hypertonus often develops, whereby the stretch reflex in flexor muscles of the arms and extensor muscles of the legs is overly sensitive. This results in abnormal postures, stiffness and contractures. Hypertonus may be the result

33、of over-sensitivity of alpha motoneurons and interneurons to the Ia and II afferent signals5.BOTOX 治療上運動神經(jīng)元綜合征治療上運動神經(jīng)元綜合征 的肌肉痙攣的肌肉痙攣神經(jīng)溶解技術(shù)神經(jīng)溶解技術(shù) 指神經(jīng)束或肌肉運動點酚（石炭酸）或者指神經(jīng)束或肌肉運動點酚（石炭酸）或者酒精注射技術(shù)，臨床應(yīng)用已經(jīng)有酒精注射技術(shù)，臨床應(yīng)用已經(jīng)有50年歷史，年歷史，目前在國際上仍然廣泛使用。目前在國際上仍然廣泛使用。 5%以上濃度的酚或者酒精注射到神經(jīng)束內(nèi)以上濃度的酚或者酒精注射到神經(jīng)束內(nèi)或其附近，導(dǎo)致神經(jīng)鞘或軸索細(xì)胞膜變性

34、，或其附近，導(dǎo)致神經(jīng)鞘或軸索細(xì)胞膜變性，神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或過度活躍。過度活躍。 適用于發(fā)病后適用于發(fā)病后3-12個月的局灶性或區(qū)域性痙個月的局灶性或區(qū)域性痙攣的患者。攣的患者。 治療原理治療原理 酚注射產(chǎn)生局部麻醉作用，注射后立即可酚注射產(chǎn)生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。見肌肉痙攣減弱。 蛋白變性作用需若干天達(dá)到高峰，同時治蛋白變性作用需若干天達(dá)到高峰，同時治療作用也達(dá)到高峰。療作用也達(dá)到高峰。 注射后作用持續(xù)注射后作用持續(xù)3-5個月。個月。【藥物及設(shè)備藥物及設(shè)備】 藥物藥物 2%7%酚或者50%100%酒精。 治療劑量治療劑量

35、 成人運動點0.52 ml/點，神經(jīng)干35 ml/點，可以1-2周重復(fù)注射。酚注入中樞神經(jīng)致死量為8.5 g注射點確定注射點確定-神經(jīng)干神經(jīng)干 根據(jù)神經(jīng)走向確定大致的體表位置，也可采用表面電極的電刺激選擇敏感部位。穿刺穿刺-神經(jīng)干神經(jīng)干 在標(biāo)記部位將注射用針電極穿刺入預(yù)定的部位和深度，施加刺激電流(條件同上)。先找到可以誘發(fā)靶肌肉收縮反應(yīng)的部位，然后逐漸降低刺激電流強度，尋找到刺激電流強度0.4 mA的部位作為神經(jīng)干注射點。誘發(fā)靶肌肉收縮的刺激電流越低，針尖距離神經(jīng)干的部位就越近。注射注射 注射前務(wù)必回抽針筒，觀察無回血時，可以緩慢注入藥物，避免注射入血管、皮下組織、脂肪、筋膜等。 藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干，其作用持續(xù)時間越長。 注射后拔出注射針，局部稍壓迫避免出血。 采用注射用針電極定位者，應(yīng)該在拔出注射針后再關(guān)閉刺激器的電源。 注射后康復(fù)訓(xùn)練注射后康復(fù)訓(xùn)練 藥物注射后要