TAPP手術(shù)技巧

1、TAPP手術(shù)技巧套管穿刺n臍孔置10mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔，三個(gè)戳孔構(gòu)成以疝為圓心的同心弧。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管應(yīng)置于對(duì)稱的位置。穿刺孔位置（右側(cè)疝）基本解剖n臍韌帶 臍正中韌帶 臍內(nèi)側(cè)韌帶 臍外側(cè)韌帶n陷窩 膀胱上窩 內(nèi)側(cè)陷窩 外側(cè)陷窩臍韌帶和陷窩打開腹膜n在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙、。切開腹膜時(shí)有兩點(diǎn)需注意：內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱；切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈斜疝疝囊的處理l疝囊后方有輸精管和精索血管，疝囊周圍有一些蔓狀靜脈叢、腹橫筋膜

2、衍生的精索內(nèi)筋膜、以及來源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維等各種成份，在分離回納時(shí)要注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)l疝囊外如有脂肪瘤應(yīng)切除斜疝疝囊的處理l精索成分的腹壁化l盡可能將疝囊完整剝離，但對(duì)于某些較大、病程較長的斜疝疝囊，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置l橫斷疝囊口必須關(guān)閉直疝疝囊處理n直疝患者直疝三角處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝在將疝囊從直疝三角內(nèi)剝離后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將 “假性疝囊”拉出后與恥 骨結(jié)節(jié)骨膜或恥骨梳韌帶 釘合固定，既可將松弛的 腹橫筋膜拉緊，又可以降 低術(shù)后血清腫的發(fā)生率。腹膜前間隙的分離n腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至

3、腰大肌和髂前上棘上方至聯(lián)合肌腱上至少3cm，內(nèi)下方至 恥骨梳韌帶和閉孔水平， 外下方至精索成分腹壁 化補(bǔ)片的覆蓋范圍n內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內(nèi)沒有肌層結(jié)構(gòu)，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內(nèi)全部的壓力。補(bǔ)片修復(fù)的 原則就是要代替腹橫筋膜 來覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔并 與周圍的肌性和骨性組織 有一定的重疊。補(bǔ)片的固定n補(bǔ)片是否需要固定有不同的看法，目前較為普遍的觀點(diǎn)是除了較大的直疝以外（大于4cm）都可以不固定補(bǔ)片，條件是選用足夠大的補(bǔ)片（1015cm）。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、纖維蛋白膠等各種方法。如果采

4、用前兩種方法，必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。補(bǔ)片的覆蓋范圍n具體來說，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱至少3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索成份的 “腹壁化”。通常需要使用 10cm 15cm的補(bǔ)片才能完 全覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔。手術(shù)要點(diǎn)n在疝環(huán)上方切開腹膜時(shí)要注意不要損傷膀胱和腹壁下動(dòng)靜脈。n補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，最好越過對(duì)側(cè)，以免直疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。n斜疝的疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復(fù)發(fā)或再發(fā)。在剝離斜疝疝囊時(shí)，盡量不要夾持精索血管和輸精管，以免損傷。n疝囊較大或粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置。近端的裂口需要關(guān)閉。n“死亡冠”、“危險(xiǎn)三角”和“疼痛三角”區(qū)域不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經(jīng)痛。n雙側(cè)疝時(shí)應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處