激素類藥物使用指南 神內(nèi)

1、激素類藥物使用指南規(guī)范主講人：包華 培訓(xùn)對象：神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療工作人員 培訓(xùn)地點：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室 培訓(xùn)時間：2014年05月10日 17：30糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則 一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。 （一）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的

2、隨意性較大，未嚴格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。 （二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。 糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本指導(dǎo)原則中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。 1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各

3、種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。 2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mgkg-1 d-1 ；（3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1 d-1 ；（4）大劑量：大于1.0 mgkg-1 d-1 ；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1 d-1 。 3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況： （1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、

4、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。 （2）短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。 （3）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。 （4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢

5、性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 （5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當增加劑量。 4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。 （三）重視疾病的綜合治療。 在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。 （四）監(jiān)測

6、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。 （五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。 糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象： 1.停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。 2

7、.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。 二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則 （一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和妥當選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。 （二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能

8、減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。 （三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 1.對重癥病例可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。參考劑量：甲潑尼龍12 mgkg-1 d-1 ；氫化可的松35 mgkg-1 d-1 ；地塞米松0.20.5 mgkg-1 d-1 ，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。 2.個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量。如在23天內(nèi)給予甲潑尼龍1020 mgkg-1 d-1 （單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.51.0 mgkg-1 d-1 。 （五）肺孢子菌肺炎。 肺孢子菌肺炎是肺孢子

9、菌引起的肺部感染,是免疫功能低下患者常見、嚴重的機會感染性疾病。臨床特征為發(fā)熱、干咳、呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺等，癥狀呈進行性加重，病死率高。病人和隱性感染者為本病傳染源，主要通過空氣飛沫傳播。健康人感染后一般不發(fā)病。 【治療原則】 1.對癥治療。 2.基礎(chǔ)病治療。 3.病原治療：可選擇復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)；棘球白素類抗真菌藥如卡泊芬凈等對肺孢子菌肺炎也有一定療效。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2 70 mmHg）：SMZ-TMP給藥前1530 分鐘開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松40mg，2次/d，連用5天，隨后40mg/d，連用5天，然后20 mg/d連

10、用11天，或等效劑量靜脈給予糖皮質(zhì)激素制劑。 七、消化系統(tǒng)疾病 （一）炎癥性腸病。 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD）專指病因未明的炎癥性腸?。╥diopathic inflammatory bowel disease）,包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）和克羅恩病。炎癥性腸病的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)在其發(fā)病中起重要作用，目前認為這是由多種因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素。 【治療原則】 炎癥性腸病的治療目標是誘導(dǎo)、維持臨床癥狀和黏膜炎癥的緩解，重建黏膜屏障平衡，減少

11、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 1.潰瘍性結(jié)腸炎：（1）輕度活動性遠段潰瘍性結(jié)腸炎，一般不主張單用或合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)直腸癥狀最好選擇口服5-氨基水楊酸聯(lián)合局部使用5-氨基水楊酸或糖皮質(zhì)激素；（2）中度結(jié)腸炎若病變長度超過脾區(qū)到達盲腸（廣泛性結(jié)腸炎），最好選擇口服5-氨基水楊酸或糖皮質(zhì)激素;中度結(jié)腸炎若經(jīng)24周抗炎治療無反應(yīng)，則應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素治療；（3）對重度廣泛性結(jié)腸炎，若口服糖皮質(zhì)激素無效，應(yīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療（如虎珀酸氫化可的松300mg或潑尼松龍40mg），若710天仍無效，應(yīng)考慮使用環(huán)孢素治療；（4）不推薦糖皮質(zhì)激素用于長期維持治療和用于慢性活動

12、性復(fù)發(fā)病變者。 2.克羅恩?。海?）只建議應(yīng)用于克羅恩病的誘導(dǎo)治療；（2）不推薦在輕度小腸病變和輕度結(jié)腸型克羅恩病患者應(yīng)用；（3）中度小腸病變推薦應(yīng)用潑尼松或布地奈德治療；（4）中度結(jié)腸型克羅恩病推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）抗生素治療；（5）重度小腸結(jié)腸型克羅恩病可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。（6）一般推薦采用標準的逐漸撤減方案。需指出的是糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)緩解，但并不能維持緩解。 （二）嗜酸細胞性胃腸炎。 嗜酸細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis)是一種以周圍血嗜酸性粒細胞增多為特征，胃和腸道嗜酸性粒細胞浸潤為特點的胃腸道疾病。 【治療原則】 本病的治療原則

13、是去除過敏原，抑制變態(tài)反應(yīng)和穩(wěn)定肥大細胞，達到緩解癥狀、清除病變?？刂骑嬍场τ诖_定的或可疑的過敏食物或藥物應(yīng)立即停止使用。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 糖皮質(zhì)激素對本病有良好療效，多數(shù)病例在用藥后12周內(nèi)癥狀即改善，表現(xiàn)為腹部痙攣性疼痛迅速消除、腹瀉減輕和消失、外周血嗜酸性粒細胞降至正常水平。 一般口服潑尼松2040mg/d，714天為1個療程。癥狀控制后可減量維持，逐漸停藥。也可應(yīng)用相當劑量的地塞米松。類固醇治療的適當時間是未知數(shù)，易復(fù)發(fā)，往往需要長期治療，但治療需要個體化。 對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34

14、次或持續(xù)給藥,持續(xù)7天。 個別病例糖皮質(zhì)激素治療不能完全消除癥狀，加用硫唑嘌呤(50100mg/d)常有良好療效。色甘酸二鈉(色甘酸鈉)系肥大細胞穩(wěn)定劑，可穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制其脫顆粒反應(yīng)，防止組織胺、慢反應(yīng)物質(zhì)和緩激肽等介質(zhì)的釋放而發(fā)揮其抗過敏作用。 （三）重癥急性胰腺炎。 重癥急性胰腺炎又稱急性出血性壞死性胰腺炎，是以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎。 起病急，病情進展快且復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高(20%左右)。多器官功能障礙綜合征(MODS)是其主要死亡原因。 【治療原則】 目前,重癥急性胰腺炎的治療已基本有章可循,已趨向于內(nèi)科綜合治療為主的非手術(shù)方案，包括禁食、胃腸減壓、止痛

15、、補充水電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防和控制感染、抑制胃液和胰液的分泌、器官功能維護等，必要時可手術(shù)治療。生長抑素與生長激素聯(lián)合應(yīng)用、區(qū)域動脈灌注、血液凈化透析、免疫抗體中和法等也已初顯臨床效果。 部分重癥急性胰腺炎患者在尚未出現(xiàn)感染的病程早期,即可出現(xiàn)難以控制的多器官功能衰竭,對這些病人,臨床缺乏有效治療手段,住院時間長,治療費用高,病死率高達30%60%。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 輕癥胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴重程度?？擅黠@改善病情，縮短病程，降低治療費用。具體指征為：（1）有腎上腺功能減退表現(xiàn)者；

16、（2）嚴重呼吸困難或已發(fā)生ARDS者；（3）有休克加重表現(xiàn)者；（4）中毒癥狀特別明顯者。 治療重癥急性胰腺炎過程中可早期、短程使用糖皮質(zhì)激素，方法為甲潑尼龍4080 mg/d，靜脈點滴。 八、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （一）多發(fā)性硬化。 多發(fā)性硬化是一種以時間和空間上的多發(fā)為其臨床特點，以脫髓鞘為其病理特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病。臨床主要分為4型：復(fù)發(fā)緩解型、繼發(fā)進展型、原發(fā)進展型和良性型。 【治療原則】 目前尚無根治手段，主要是控制急性期的神經(jīng)損害、預(yù)防緩解期的復(fù)發(fā)、對癥支持和適當?shù)睦懑熆祻?fù)。 1.急性期治療（主要以抑制和清除血液中的自身抗體，并且控制發(fā)作，促進恢復(fù)為目標）：（1） 促腎上腺皮質(zhì)激素和

17、糖皮質(zhì)激素。（2）免疫球蛋白。（3）血漿臵換。 2.緩解期治療（主要以防止復(fù)發(fā)，改善神經(jīng)功能為目標）：（1）免疫調(diào)節(jié)劑：具有調(diào)節(jié)免疫，防止復(fù)發(fā)的作用。（2）免疫抑制劑。（3）對癥治療藥物：抗疲勞、痛性痙攣、膀胱功能障礙、疼痛等。 非藥物治療包括患者及家屬教育和多學(xué)科合作的早期康復(fù)治療。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：具有免疫調(diào)節(jié)，減輕水腫，抗炎及改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能的作用。主要用于急性發(fā)作及復(fù)發(fā)，能縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程，但無遠期作用。 1.甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進急性期發(fā)作的恢復(fù)優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：5001000m

18、g/d，靜脈注射35天，以后每35天減半量，直至60mg時改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：5001000mg/d，靜脈注射35天，以后每日口服潑尼松60mg，在24周內(nèi)減量直至停用。 2.地塞米松：以前常用，但因水鈉潴留等副作用大，現(xiàn)已少用。用法：2040mg/d，靜脈注射35天，以后每35天減半量，或改潑尼松口服直至停用。 3.促腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)。用法：起始劑量80IU/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，連用7天，然后依次減半量，每次用35天，直至停用。 （二）重癥肌無力。 重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫病。臨床主要

19、特征是局部或全身橫紋肌在活動時易于疲勞無力，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動、過度勞累、月經(jīng)來潮、分娩、手術(shù)，以及使用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等常使病情復(fù)發(fā)或加重。 【治療原則】 1.提高神經(jīng)-肌肉接頭傳導(dǎo)的藥物：主要是膽堿酯酶抑制劑，如溴化吡啶斯的明、溴化新斯的明和美斯的明。 2.免疫治療：包括免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇、細胞毒性藥物、血漿臵換、大劑量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放療等。 3.禁用和慎用藥物：奎寧、嗎啡及氨基糖苷類抗生素、新霉素、多黏菌素等均嚴重加重神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙或抑制

20、呼吸肌的作用，應(yīng)禁用。地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎用。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 糖皮質(zhì)激素仍是目前應(yīng)用最廣的治療重癥肌無力的藥物。尤其作為短期的免疫抑制劑，它起效快，療效確切、安全。糖皮質(zhì)激素可用于重癥肌無力的各期，或與膽堿酯酶抑制劑、其他免疫抑制劑聯(lián)用。 1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法：即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用35天，隨后地塞米松1020mg靜脈滴注，每日1次，連用710天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。大劑

21、量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)開始治療的710 天內(nèi)病情暫時惡化，故需注意可能出現(xiàn)的重癥肌無力危象。 2.小劑量遞增療法：由于大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致暫時的病情惡化，為避免加重病情及減少不良反 應(yīng)，可采用小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松1020 mg/d，繼以每周加量510 mg，直到臨床癥狀改善或達到每天5060 mg的劑量。病情穩(wěn)定后劑量可緩慢減到最小，通常潑尼松1030 mg隔日使用有助于減少不良反應(yīng)。 （三）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，也稱格林-巴利綜合征。為自限性自

22、身免疫病，發(fā)病前4周內(nèi)通常有胃腸道或呼吸道感染、免疫接種或手術(shù)史，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)和腦神經(jīng)，臨床上表現(xiàn)為對稱性四肢弛緩性癱瘓、腱反射消失、末梢型感覺障礙或伴雙側(cè)周圍性面癱等腦神經(jīng)癥狀。腦脊液檢查示蛋白增高而細胞數(shù)接近正常的蛋白細胞分離現(xiàn)象。 【治療原則】 1.本病為單相性自身免疫病，急性期可應(yīng)用免疫抑制劑。 2.血漿臵換：如無嚴重感染、血液病、心律失常等禁忌證，急性期可用血漿臵換，每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算。輕癥者每周交換2次，重癥者每周交換6次，發(fā)病兩周后治療無效。 3.無免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏癥等禁忌證者，急性期可用靜脈注射IgG。成

23、人按0.4gkg-1 d-1 ）計算，連用5天。 血漿臵換和靜脈IgG不必聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用并不增效。已經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白的患者3周之內(nèi)不能再用血漿臵換。 4.糖皮質(zhì)激素治療：急性期無糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者，可以選擇甲潑尼龍或地塞米松治療。 5.神經(jīng)營養(yǎng)劑：急性期應(yīng)給予足量B族維生素（VitB1、VitB12）、維生素C、輔酶Q10和高熱卡易消化飲食，對吞咽困難者及早鼻飼飲食。 6.對癥治療：有神經(jīng)痛者，可使用卡馬西平、加巴噴丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治療。 7.保持呼吸道通暢：本病主要死亡原因之一是呼吸肌麻痹，應(yīng)密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。有呼吸衰竭和氣道分泌物過

24、多者應(yīng)及早氣管切開，必要時使用呼吸機。 8.功能康復(fù)鍛煉：將患肢處于功能位，早期輔助物理、針灸治療等康復(fù)治療，防止肢體攣縮、畸形。對診斷明確14天后，或需要或可能需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，不應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素治療。 （三）急性腦水腫。 腦水腫是腦內(nèi)水分增加導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，常可致顱內(nèi)高壓、腦組織損傷。根據(jù)病理形態(tài)及發(fā)病機制分為4類，即血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透性腦水腫。急性腦水腫多為血管源性腦水腫，細胞毒性腦水腫次之，前者易致腦疝而威脅生命，后者易發(fā)生腦功能改變。 【治療原則】 顱內(nèi)壓急劇增高時，脫水治療為首選的應(yīng)急措施，常用方法有，（1）滲透療法：可靜脈快速滴注

25、甘露醇或甘油果糖等；（2）利尿療法：可靜脈注射強利尿劑，增加鈉水排出，減少細胞外積液。 減壓手術(shù)系解除重度顱內(nèi)高壓和防治腦疝的急救措施,并非常規(guī)治療。梗塞性腦積水所致的間質(zhì)性腦水腫，需及時行腦室分流術(shù)，術(shù)后腦水腫可很快消退。 糖皮質(zhì)激素治療有爭議。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 糖皮質(zhì)激素可用于血管源性腦水腫，但腦缺血和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用；對細胞毒性腦水腫無益。 首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松,通常起始劑量10 mg，靜脈注射，后續(xù)4mg, 6h1次,可連用使用數(shù)天，逐漸減量至撤停。 糖皮質(zhì)激素治療可暫時緩解腦水腫，但治療過程中應(yīng)注意觀察，切勿延誤術(shù)后出血和顱內(nèi)血腫的診斷和治療。 預(yù)防上消化道出

26、血、感染、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 十二、器官移植排斥反應(yīng) 免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療器官移植排斥反應(yīng)的主要措施。糖皮質(zhì)激素是器官移植免疫抑制治療方案的重要組成部分；但大劑量糖皮質(zhì)激素尤其長期應(yīng)用又具有明顯不良反應(yīng)，甚或影響器官移植受者的長期存活。 （一）腎臟移植排斥反應(yīng)。 腎移植手術(shù)后排斥反應(yīng)分為4種類型：(1)超急性排斥反應(yīng)；(2)加速性排斥反應(yīng)；(3)急性排斥反應(yīng)；(4)慢性排斥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素在腎移植受者排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的聯(lián)合用藥方案中起較為重要作用。 【治療原則】 1.移植腎排斥反應(yīng)治療前需有充分依據(jù)并排除藥物腎毒性反應(yīng)、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒綜合征(HUS)、病毒感染等，應(yīng)將移植

27、腎病理活檢作為重要治療依據(jù)。 2.糖皮質(zhì)激素通常作為急性排斥的首選治療藥物。 慢性排斥反應(yīng)應(yīng)結(jié)合移植腎穿刺活檢及臨床病情，行免疫抑制劑方案或劑量調(diào)整的綜合性治療。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 1.腎移植術(shù)中圍手術(shù)期應(yīng)用：為預(yù)防腎臟移植后早期強烈排斥反應(yīng)，通常在移植手術(shù)中即大劑量靜脈滴注方案。 通常的給藥方案：腎移植術(shù)中（手術(shù)當日）靜脈給予甲潑尼龍2501000mg（515mg/kg）；術(shù)后次日每日 250500mg，共2天，后快速減量改為口服，術(shù)后1個月每日潑尼松（龍）口服維持量為510mg或甲潑尼龍48mg。 移植后糖皮質(zhì)激素早期快速減量應(yīng)具備以下條件：（1）移植受者不屬免疫高危患者；（2）圍手術(shù)

28、期采用了抗體誘導(dǎo)治療；（3）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑早期已達到目標血藥濃度。（4）同時使用的抗增殖類藥物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）劑量充足。 2.急性排斥反應(yīng)階段糖皮質(zhì)激素沖擊治療： （1）急性排斥反應(yīng)通常采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。該方法可逆轉(zhuǎn)約75%的首次排斥反應(yīng)。通常應(yīng)用甲潑尼龍 250500mg/d或6 mgkg-1 d-1 靜脈滴注，持續(xù)3060分鐘，連續(xù)35天。排斥反應(yīng)較輕者也可酌情減少劑量，合并糖尿病者沖擊劑量不宜過大，或直接采用抗體治療。以后改為口服，逐漸遞減至沖擊前用量。 （2）甲潑尼龍沖擊治療結(jié)束后鈣調(diào)磷酸酶抑制劑宜較原劑量增加20左右，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑血藥濃度應(yīng)位于“目標治療窗”

29、范圍近上限區(qū)域；若較長時間位于“目標治療窗范圍”以下，有誘發(fā)再次急性排斥反應(yīng)的可能。 （3）對抵抗糖皮質(zhì)激素的難治性急性排斥反應(yīng)，宜盡早改為抗胸腺細胞球蛋白（ATG）或單克隆抗體（OKT3)治療；如移植腎穿刺活檢病理證實為抗體介導(dǎo)的急性體液性排斥反應(yīng)，可將ATG作為一線抗排斥治療藥物，并聯(lián)合其他輔助治療。 3.腎移植術(shù)后維持期應(yīng)用：腎移植初始治療或抗體誘導(dǎo)治療期結(jié)束后即開始維持期治療。應(yīng)注意急性排斥反應(yīng)可發(fā)生在維持期任何時間。 (1)糖皮質(zhì)激素原則上低劑量維持，即潑尼松（龍）510mg/d或甲潑尼龍48mg/d 口服。(2)如發(fā)生急性排斥反應(yīng)，依然首選甲潑尼龍沖擊治療，應(yīng)用劑量及方法參照上文“

30、急性排斥反應(yīng)階段皮質(zhì)激素沖擊治療”。 (3)如發(fā)生慢性排斥反應(yīng)、蛋白尿或原腎小球疾病復(fù)發(fā)等表現(xiàn),可上調(diào)糖皮質(zhì)激素用量，但應(yīng)注意不良反應(yīng)的監(jiān)測，權(quán)衡利弊。臨床實踐證明長期較大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用并未改善患者預(yù)后。(4) 糖皮質(zhì)激素撤除對移植腎存活的遠期影響仍然存在爭議，故維持期糖皮質(zhì)激素停用應(yīng)慎重，如臨床病情需要停用，則應(yīng)重新選擇或設(shè)定更優(yōu)化的免疫抑制劑方案。 （二）肝臟移植排斥反應(yīng)。 肝臟移植是目前各種終末期肝病惟一有效的治療手段。目前肝移植后急性排斥反應(yīng)，通過藥物治療已能有效控制，預(yù)防原發(fā)病的復(fù)發(fā)是肝移植后長期存活的關(guān)鍵因素，而慢性排斥反應(yīng)仍然是慢性移植物失去功能的重要原因之一。 【治療原則】

31、 1.急性排斥反應(yīng)治療前必須要有充分的診斷依據(jù)，移植肝病理穿刺活檢應(yīng)作為常規(guī)檢查，并排除藥物肝毒性反應(yīng)、血管因素及膽道并發(fā)癥、病毒感染等病變。 2.中重度急性排斥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素沖擊治療可作為首選；但對抵抗糖皮質(zhì)激素的急性排斥反應(yīng)，建議盡早改用ATG或OKT3治療。 3.急性排斥治療期間及治療后應(yīng)注意調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或霉酚酸脂的劑量，特別是調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的血藥濃度，預(yù)防急性排斥的再次發(fā)生。 4.肝臟移植慢性排斥治療較為困難，糖皮質(zhì)激素沖擊治療對療效無明顯改善，又可增加其副作用。 5.肝癌術(shù)后長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不利于腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防，故肝癌患者通常在移植后應(yīng)早期即快速減量，建議1個月停用

32、。肝炎肝移植受者一般在移植術(shù)后3個月停用。肝癌肝移植患者術(shù)后無糖皮質(zhì)激素方案可以作為推薦方案之一。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】 1.肝移植圍手術(shù)期應(yīng)用：肝移植術(shù)中甲潑尼龍 500 mg靜脈推注，術(shù)后第1天240 mg，后每日遞減40 mg。術(shù)后第7天改為潑尼松（龍）或甲潑尼龍口服給藥。必要情況下，術(shù)后1個月后潑尼松（龍）510mg/（或甲潑尼龍48mg/）口服維持。 2.急性排斥反應(yīng)治療：目前各移植中心對急性排斥反應(yīng)治療無明確的沖擊療法標準。建議第1天甲潑尼龍5001000mg靜脈推注沖擊，第2天始劑量遞減，至57天改為口服潑尼松20mg/d維持，維持時間視病情而定。 十三、骨科疾病 糖皮質(zhì)激素在骨科中的應(yīng)用主要包括局部和全身兩大方面。前者主要指各種運動系統(tǒng)慢性損傷時的封閉治療，后者則主要用于急性脊髓損傷，以減輕水腫和繼發(fā)性脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，避免脊髓神經(jīng)功能進一步損害。 （一）運動系統(tǒng)慢性損傷