咳嗽的診斷與治療

1、 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University咳嗽的診斷與治療 南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科沈紅 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University前前 言言 咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀之一。其病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2005年共同制定了咳嗽的診斷和治療指南（草案）。

2、2009年頒布咳嗽的診斷和治療指南 。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University2005版與版與2009版的比較版的比較 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University咳嗽的定義咳嗽的定義 是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。 咳嗽是有害的，使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可

3、導(dǎo)致各種并發(fā)癥 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽的發(fā)病機(jī)制 咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。 當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Me

4、dical University咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽的發(fā)病機(jī)制 由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。 咳嗽感受器：咽喉粘膜的快適應(yīng)“刺激”感受器和支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University咳嗽動(dòng)作咳嗽動(dòng)作 先是短而深的吸氣； 接著聲門關(guān)閉； 繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高； 最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科

5、大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University評(píng)價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn) 最大呼氣口腔壓測(cè)定以評(píng)價(jià)咳嗽強(qiáng)度。 最大呼氣口腔壓大于60 cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40 cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。 缺乏峰流速儀時(shí)，咳嗽流速容量曲線可以作為呼氣肌強(qiáng)度的檢測(cè)指標(biāo)。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing

6、Medical University咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥 當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。 劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用 能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University咳嗽并發(fā)癥咳嗽并發(fā)癥 低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等 氣胸、咯血和縱膈氣腫 腹股溝疝、脾破裂等 咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作 咳嗽暈厥可能是

7、胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University咳嗽的分類咳嗽的分類 按時(shí)間分類 急性咳嗽 8周按性質(zhì)分類： 干咳和濕咳。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical Universi

8、ty診診 斷斷 病史與癥狀 咳嗽持續(xù)時(shí)間 咳嗽時(shí)相 咳嗽性質(zhì) 咳嗽音色 體位改變 誘發(fā)加重因素 伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University診診 斷斷 體 征 氣管位置 有無上腔靜脈阻塞綜合征 咽喉鼻腔 肺部羅音 杵狀指 心界大小、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing M

9、edical University診斷診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 痰的量和性狀 痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲等 痰細(xì)菌或真菌培養(yǎng) 血常規(guī)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University X線胸片： 可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時(shí)也可一定程度確定其性質(zhì)。 胸部CT、MRI： 對(duì)于肺深部病變?cè)\斷價(jià)值較大。 縱膈病變 CT導(dǎo)向肺穿刺 適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。診斷診斷-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué)

10、第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 肺功能 通氣功能和支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn) 纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌 24小時(shí)食管PH值監(jiān)測(cè) 診斷診斷-相關(guān)檢查相關(guān)檢查 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University診斷診斷-特殊檢查特殊檢查 咳嗽變異型哮喘 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 峰流速儀測(cè)晝夜PEF的變異率 必要時(shí)作支氣

11、管激發(fā)試驗(yàn)。 過敏原檢查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。 胃食道返流病 應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡 24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)等。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University急性咳嗽急性咳嗽-普通感冒普通感冒診斷標(biāo)準(zhǔn)： 鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of

12、 Nanjing Medical University治療原則治療以對(duì)癥治療為主，一般無需用抗菌藥物減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等 急性咳嗽急性咳嗽-普通感冒普通感冒 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 定義定義 急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素

13、引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。 病毒感染是最常見的病因，常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體。急性咳嗽急性咳嗽-急性氣管急性氣管-支氣管炎支氣管炎 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病初期常有上呼吸道感染，呈自限性； 咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周； X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加； 查體：雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或 干性啰音診斷診斷 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。急性咳嗽急性咳嗽-急性氣管急性氣管-支氣管炎支氣管炎

14、 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University治療治療 對(duì)癥處理為主； 劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑； 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥； 有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì) 胞增高者，可選擇抗菌藥物 ； 可選用大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類急性咳嗽急性咳嗽急性氣管急性氣管-支氣管炎支氣管炎 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical

15、 University 亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療常見原因：感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合癥（UACS） 感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)38周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無異常。 感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。 可用大環(huán)內(nèi)酯類、鎮(zhèn)咳藥等 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University常見慢性咳嗽的病因常見慢性咳嗽的病因 （一）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDs） （二）咳嗽變異性

16、哮喘（CVA） （三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） 鼻后滴流綜合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。 UACS 南南 京京

17、醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加。可頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。 過敏變應(yīng)性鼻炎：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。 鼻-鼻竇炎：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。 變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。 非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。 喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。UACS-癥狀 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Se

18、cond Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。 非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。 UACS-體征 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史； （3）影像學(xué)表現(xiàn)

19、UACS-診斷 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血?jiǎng)?；變?yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素， 口服第二代抗組胺藥為首選。UACS-治療 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物，

20、急性不少于2周 長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 鼻吸入糖皮質(zhì)激素3月第一代抗組胺及鼻用減充血?jiǎng)﹦?-3周 促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物 必要時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 UACS-慢性鼻竇炎治療 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 一種特殊類型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征 感冒冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。無明顯喘息、氣促等癥狀或體征 有氣道高反應(yīng)性咳嗽變異性哮喘（CVA） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大

21、大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽持續(xù)8周以上，夜間咳嗽，不伴喘鳴和呼吸困難 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性， PEF變異率20% 支氣管擴(kuò)張藥有效咳嗽變異性哮喘（CVA） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University CVA治療與支氣管哮喘治療相同 大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動(dòng)劑（支氣管擴(kuò)

22、張劑）即可 很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于 68周 咳嗽變異性哮喘（CVA） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院

23、院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾?。唬?）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）-診斷診斷 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Me

24、dical University 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）-治療治療 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）定義定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表

25、現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。 臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥

26、狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。 咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽時(shí)間8周以上 食管24pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70，和或SAP75% 抗反流治療有效。臨床診斷線索臨床診斷線索：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 患者有反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。 排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病。 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨

27、床診斷GERC。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University治療：治療：（1）調(diào)整生活方式，忌煙酒，忌酸性、油膩食物治療。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。（3）促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上，一般需24周方顯療效。 （5）少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。 胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)

28、學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University變應(yīng)性咳嗽（變應(yīng)性咳嗽（AC） 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Af

29、filiated Hospital of Nanjing Medical University診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 慢性咳嗽。（2） 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。（3） 具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史；變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；血清總IgE或特異性IgE增高； 咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。變應(yīng)性咳嗽（變應(yīng)性咳嗽（AC） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果必要時(shí)加用

30、吸入或短期（35d）口服糖皮質(zhì)激素。 變應(yīng)性咳嗽（變應(yīng)性咳嗽（AC） 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University慢性支氣管炎慢性支氣管炎 咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核診斷：診斷：首先進(jìn)

31、行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性；X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時(shí)咳嗽加劇為其主要癥狀。 干性支擴(kuò)以反復(fù)咳血為

32、主。 診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時(shí)支氣管碘油造影。 急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University支氣管肺癌支氣管肺癌 早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳。 胸片，痰癌細(xì)胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital o

33、f Nanjing Medical University藥物性咳嗽藥物性咳嗽 最常見藥物是ACEI。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達(dá)15%。 多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。 因缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。 其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University慢性間質(zhì)性肺病慢性間質(zhì)性肺病 一組包括肺泡和間質(zhì)

34、水腫，細(xì)胞浸潤(rùn)的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。 主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進(jìn)行性氣短、紫紺、杵狀指； 肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。 肺活檢可以確定診斷。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University淤血性支氣管炎淤血性支氣管炎（心源性咳嗽（心源性咳嗽） 慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長(zhǎng)期淤血，常有持久的咳嗽； 多在夜間平臥或活動(dòng)后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音。 可能由于主動(dòng)脈瘤、增大的左心房和擴(kuò)大的肺脈動(dòng)壓迫氣管、支氣管或合

35、并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University精神性和習(xí)慣性咳嗽精神性和習(xí)慣性咳嗽 是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適； 診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。 應(yīng)給于暗示和勸告，短期應(yīng)用非特異性鎮(zhèn)咳治療。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University

36、小兒咳嗽病因小兒咳嗽病因 哮喘 上下呼吸道感染 GERD 少見原因 先天性心臟病 異物吸入 氣管異物是嬰幼兒慢性咳嗽的原因之一，特別是1-3歲兒童。 環(huán)境因素 父母親吸煙是對(duì)嬰兒健康的威脅和2歲以內(nèi)嚴(yán)重胸部疾病的危險(xiǎn)因子，對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)的肺功能也有影響。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。（3）先檢查常見病，

37、后少見病。（4）診斷和治療同步進(jìn)行。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University2、慢性咳嗽病因診斷程序 SPT：變應(yīng)原皮試；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University常用鎮(zhèn)咳藥常用鎮(zhèn)咳藥周圍性鎮(zhèn)咳藥：抑制周圍（氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器 代表藥物：苯丙派

38、林，莫吉司坦，那可??；中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制中樞（延腦）咳嗽感受器。 代表藥物：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等。 根據(jù)依賴性分為依賴性鎮(zhèn)咳藥（如可待因，福爾可定）和非依賴性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）。 南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University祛痰藥物祛痰藥物1. 稀化粘素（Myrtolmyrtol）：吉諾通 2. 氨溴索和溴己新（Ambroxol）氨溴素為溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物3. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 4. 羧甲司坦（Carbocistein） 5. 其它 愈創(chuàng)木酚甘油醚（guaif