重癥患者DVT的預(yù)防及治療2011-6

1、DVT和和 PE 的的預(yù)防預(yù)防及治療及治療紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院ICU黃黃 艷艷DVT具有具有“三高三高”特點(diǎn)特點(diǎn)高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率高發(fā)病率、高病死率：令人震驚的數(shù)字！ 美國(guó)每年高達(dá)30萬(wàn)人患DVT，每年15萬(wàn)美國(guó)人死于PE 悉尼機(jī)場(chǎng)每年發(fā)現(xiàn)高達(dá)400個(gè)DVT乘客-經(jīng)濟(jì)艙綜合癥 DVT在中國(guó)發(fā)病率非常高，各種手術(shù)前后的發(fā)病率高達(dá)47 骨科創(chuàng)傷后，DVT發(fā)生率高達(dá)6080 PE在急性心血管疾病死因中，僅次于冠心病、腦卒中，排名第三 高漏診及誤診率高漏診及誤診率 60的DVT患者無(wú)任何明顯癥狀，診斷判別困難，常歸為不明原因猝死或與心臟類疾病混淆。 即便最終出現(xiàn)癥狀并診斷

2、清楚的時(shí)候，常常已經(jīng)很晚了，很難或來(lái)不及實(shí)施救治。VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半1約約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82

3、:203.DVT致死性致死性PE 全球知名的患者：全球知名的患者：美國(guó)前副總統(tǒng)切尼 （DVT患者，2007年左小腿確診） 英國(guó)前首相 希思 （PE患者，2003年確診，已去世） 經(jīng)濟(jì)艙綜合癥Economy class syndrome中國(guó)相關(guān)指南中國(guó)相關(guān)指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（2001）肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（2007） 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（2008）預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈

4、血栓形成指南預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)（2009）ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南概概 念念 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。VTEDVT預(yù)防 機(jī)械性預(yù)防壓力梯度長(zhǎng)襪(graduated compression stockings, GCS)間歇充氣加壓裝置(intermittent p

5、neumatic compression, IPC)靜脈足泵(venous foot pump, VFP) 藥物性預(yù)防普通肝素（unfractionated heparin, UFH）低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist, VKA）Prophylaxis Mechanical Graduated compression stockings (GCS) a.k.a. TEDS Intermittent pneumatic compression Venous foot pumpGeerts et

6、. al. Chest, 126:338S-400S, 2004.概概 念念 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。 循環(huán)系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響 對(duì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響對(duì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響 對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響 肺A高壓右心室擴(kuò)張心輸出量減少急性肺原性心急性肺原性心臟病臟病 肺循環(huán)阻塞肺靜脈回流減少左室充盈下降休克休克 右室室壁張力增加體循環(huán)低血壓冠脈供血下降心心肌缺血缺氧肌缺血缺氧 右房壓力過(guò)高生理性的卵圓孔未閉心內(nèi)右向左分

7、流低氧血癥低氧血癥 呼吸系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變 V/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因 通氣、彌散功能障礙通氣、彌散功能障礙(反射性的支氣管痙攣反射性的支氣管痙攣)肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）PE診斷肺動(dòng)脈造影Lobar DefectNormalSegmental DefectGoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:13861389.急性PE后的累積病死率(%)*(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 8101

8、0121214141616距離診斷的時(shí)間(天)VTE : 威脅生命的疾病威脅生命的疾病 明確診斷的明確診斷的PE的病死率的病死率: 3個(gè)月個(gè)月17% 75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間死亡發(fā)生于首次住院期間DVT彩色多普勒急性急性PE溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證u任何時(shí)間出血性或不明原任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中因的腦卒中u 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中u中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤u 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷頭部損傷u 近一月內(nèi)胃腸道出血近一月內(nèi)胃腸道出血u 已知的活動(dòng)性出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證u

9、 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作u 口服抗凝藥口服抗凝藥u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周內(nèi)周內(nèi)u 不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺u 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇u 難治性高血壓難治性高血壓(收縮壓收縮壓180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委煏r(shí)間窗溶栓治療時(shí)間窗u溶栓時(shí)間窗通常在急性溶栓時(shí)間窗通常在急性PE發(fā)病或復(fù)發(fā)后發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好?？鼓委熆鼓委焨懷疑急性懷疑急性PE的患

10、者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。治療。u高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。u中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。u常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素u口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委熆鼓委焨普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征u血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者

11、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對(duì)其他急性對(duì)其他急性PEPE患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；颊撸头肿恿扛嗡乜商娲胀ǜ嗡?。u磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無(wú)需且無(wú)需監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為為80U/kg（

12、一般（一般30005000U)，繼之，繼之7001 000U/h或或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照至少要大于對(duì)照值的值的1.5倍（通常是倍（通常是1.5倍倍2.0倍）。倍）?？鼓委熆鼓委?u肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，使用，對(duì)于年輕（小于對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者

13、既往健歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長(zhǎng)期長(zhǎng)期服用者服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間。抗凝治療時(shí)程抗凝治療時(shí)程u急性急性PE的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)個(gè)月。月。u如果急性如果急性PE（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)

14、期抗凝治療。u如果急性如果急性PE治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查荷，影像學(xué)檢查PE基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。因素類型決定抗凝時(shí)程?？鼓委煏r(shí)程抗凝治療時(shí)程u由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的和手術(shù)）導(dǎo)致的PE患者推薦抗凝時(shí)程為患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。個(gè)月。u對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少議抗凝至少3個(gè)月，個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出

15、血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療?；颊呓ㄗh長(zhǎng)期抗凝治療。u對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的PE患者建議長(zhǎng)期抗凝?；颊呓ㄗh長(zhǎng)期抗凝。u對(duì)于對(duì)于VTE危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 適用于危及生命伴有休克的急性大面積適用于危及生命伴有休克的急性大面積PEPE，或肺，或肺動(dòng)脈主干、主要分支

16、完全堵塞，而有溶栓治療禁動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。 血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。 手術(shù)清除血栓手術(shù)清除血栓 對(duì)一些大面積對(duì)一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血和一些急性髂股靜脈的血栓，存在溶栓禁忌和其他治療無(wú)效時(shí)，如栓，存在溶栓禁忌和其他治療無(wú)效時(shí)，如技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁忌時(shí)最后的解決辦法。忌時(shí)最后的解決辦法。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素高齡制動(dòng)既往DVT病史或DVT家族史機(jī)械通氣惡性腫瘤留置中心靜脈(股靜脈)導(dǎo)管?chē)?yán)重創(chuàng)傷血液