ESC2021主動脈內(nèi)球囊反搏在急晚期心力衰竭和心源性休克患者中的應(yīng)用(全文)

1、ESC2021 主動脈內(nèi)球囊反搏在急晚期心力衰竭和心源性休克患者中 的應(yīng)用（全文）對于急性晚期心力衰竭和心源性休克患者的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，而 主動脈球囊反搏 （IABP） 已廣泛應(yīng)用于此類患者的治療。然而，根據(jù)目前國 際指南，并不推薦在心源性休克患者中常規(guī)使用。 這個建議主要是受 IABP- shock II 研究的結(jié)果的影響， 該研究表明， IABP 不能降低急性心肌梗死和 心源性休克患者的全因死亡率。但在臨床實踐中，對心源性休克患者大家 仍廣泛使用 IABP ，并有很好的臨床療效。 2021ESC 大會上，意大利醫(yī)院 心臟病學(xué)家協(xié)會（ ANMCO ）發(fā)布了 IABP 在急性晚期心力衰竭和

2、心源性 休克患者中的作用研究，詳細回顧了來自臨床研究的數(shù)據(jù)，為 IABP 在心 源性休克和晚期急性心力衰竭的使用提供了實用的建議。IABP 歷史背景“反搏”的概念是指在心臟生理周期的規(guī)范階段之外額外泵送血液。 Adrian 和 Arthur Kantrowitz 于 1952 首次將這一方法應(yīng)用于動物實驗。 6 年后， Harken 提出了一種體外泵，能夠在收縮期將血液抽出，并在下 一次舒張期迅速重新注入的方法，并于 1961 年，開發(fā)出 XX 種體外反脈 沖模型。雖然最初的臨床結(jié)果并不理想，主要是動脈通路相關(guān)的并發(fā)癥， 并由于血液湍流造成溶血，以及泵與心臟周期的不同步等問題。，隨后，Moul

3、opoulos 等人開發(fā)了一種主動脈內(nèi)裝置，該裝置使用一根導(dǎo)管，在 主動脈內(nèi)放置一個球囊， 在左心室舒張時充氣，在收縮時放氣。到了 1968 年，Kantrowitz 等人進行了第 一次臨床經(jīng)驗，在兩名心源性休克 （CS）患 者中觀察到明顯的獲益，即刻可升高的血壓和增加尿量。但在那個年代， 器械的插入仍然需要手術(shù)切幵血管，這使得血管缺血并發(fā)癥的發(fā)生率非常 高。到了 1980年，Bregman等人首次報道了 25例經(jīng)皮入路置入IABP 導(dǎo)管的患者，該方法顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此后，更小的氣囊導(dǎo)管系 統(tǒng)被幵發(fā)出來?！盁o鞘”技術(shù)以及更有效的控制系統(tǒng)，能夠使 IABP適應(yīng)不 同的血流動力學(xué)和心律情況

4、。這些進展進一步改善了反搏技術(shù)，減少了并 發(fā)癥，并廣泛應(yīng)用于臨床至今。IABP治療對機體的血流動力學(xué)的影響（如圖 1）:左室后負荷減少，心肌耗氧量減少在心肌消耗和供氧之間取得更有效的平衡，從而減少缺血降低左室峰值收縮壓，從而改善左室負荷增加心輸出量和射血分數(shù)左心室收縮力方面的機械效率的提高（由于壓力-容量曲線左移）圖 1 IABP 脈內(nèi)球囊泵對血液動力學(xué)的影響 LVEDP: 左室舒張末期壓心源性休克的定義、分期及治療管理方案心源性休克是一種以低血壓和低灌注為特征的臨床疾病，其特征是在 血容量正常的情況下，心臟無法提供足夠的心輸出量。臨床試驗中使用的 CS 的定義和國際指南是相似的，盡管不是完全

5、一致。一些臨床因素在定 義中明顯存在 :持續(xù)低血壓 （收縮壓 90mmhg） 對容積負荷無反應(yīng)， 終末器 官灌注不足的征象，如精神狀態(tài)緊張、四肢冰冷和少尿（尿量 30 mL/h） 。另一個重要參數(shù)是乳酸過高 （ 2.0 mmol/L） ，這是組織灌注不足的一個特 定的生化標記。低心臟指數(shù) （2.2 L/min/m2） 和高楔壓 （15 mmHg） 是血 流動力學(xué)參數(shù)，可有助于定義 CS,但對診斷不是必要的。在 CS中，從輕 度低灌注到難治性 CS，結(jié)果直接與臨床表現(xiàn)的嚴重程度有關(guān)。2019年，SCAI發(fā)表了關(guān)于CS的臨床共識，提出了一項直觀和創(chuàng)新的CS分類，從A（ “風(fēng)險”到E（ “極端）五個

6、階段，并提供了臨床體征、標記物的準確描述和 每個階段的血流動力學(xué)參數(shù) 12（見表 1）。對于合并 CS 的晚期心力衰竭患者，結(jié)合體征和癥狀及時識別至關(guān)重 要，防止和避免多器官衰竭。因此，尋找急性晚期心力衰竭和 CS 的病因 應(yīng)與治療同時進行。 CS 治療的主要目的是通過各種方式維持足夠的組織 灌注，并在盡量減少左室負荷和改善冠狀動脈灌注。在所有 CS 合并 AMI的病例中， 除了心肌血管重建外， 還應(yīng)足量的使用藥物 （包括血管收縮劑和升壓藥物）、通氣和機械支持，包括IABP，以維持足夠的灌注。一個“休克 小組”的存在對高齡、復(fù)雜的患者來說是非常有意義的。休克小組不是一個 全天候待命的團隊，而是

7、一種管理模式，一種同樣適用于所有醫(yī)院的診斷治療方案（如圖2） o* 鈾如址曲NxM pm仙TE M liMHl lOrrmw rt«d fdiJffliMh WufJQn I# fupwrv 辭磁 MM * rersure >90* PWjfHonafy canfeWtaf* 哪popo<”iHiawfw. dlue Trs WLfh.c曲 ei®Rwit«HW l*c t«twlb? pi HriKe bf¥d*u>W.gqcbfun 丄 審駅咖dlnwM. hypcnshffimic:WHjIxjL'k x 伽呂.

8、eteY-Mje -Mmin Iac vfii. jt5,blwflcrcnT»iw班Ilk手 SyiTdbc bl»d miue 90 Fm崗 亡MAPplrisujiediup JOc<rpvi t4 thiutl1 呦 丄皿 mguropes Q ised to Famln a pre” sur# dbg* U»e tdrftL impireti uncirY. oiiguriJ - )0nt_h. wJiurw oMTilMd, r*vd for Bipap &r me Charge” vwtiktiori Lu嗆 LOmnwli'U

9、*11-dou&led 韓 GFR hal*td. ®NPnhK寶十 卻 3曲粵E c 皿囂 gi COKfiMSDS DOCUWEirfT)Stiap AAlrhkAwho 11 toS e urrEnttp eiprTficTig 乙玄佢卯ipCJMrts.誡 0 X 即 叭 risk rar k ArwckpmrU, Ww Miiew nwr HKiudc ihcrw vrt山 Sree iicuiir rHyacdM inrwcT 頃 ar jxmm teiLiH冷日 sr自saf g ChWit heaei Olhire 叩rpgn%.Htpnn 噸 g 占心er

10、世 shackA pe lwfl< 加或 血 eLiiea widerKe 茫 re-. Mme hMaten 晦r(nóng)oM仆聲1閉詁 亦E訟f hpeKtfiH,-wa. paiOenK Lhii nwMfeu with lipt*fu5MMi ihai rtgulrei ihicrentkHi p ticCrw. pffflsursar nwch«Tl- c«!Indjudk 叩 rCM©k beyond *cilurww* muki-Mn>n tomlonpip*吊矗砂iwnts si£«fyprewiK wtJi reiiEM

11、Fr/i殆trgan.Oaii-ic cwdiomic ywekOcltrkxjtlqi Or ItoQfn鼻 卅誑廨 thal h imlar io calefEry C but .arr 艇比1呻 waw. Tb«vihju皿fewwd a <rMt*aliwivemians，Jh pemraC tMl 1$ eKpcXTiCwif tM熹 armfc wfhflnip- iii CM 稲加畫30, bvinf iwpu" ltd 切 MulKipIff 血拠Phx* 1EKsouii4M> x r"-3c z*<11a 4JrwejrM：.

12、 «ntJ9Mi腳 ZHMILflijiW» /X MOHrHgCKWAu-b lOM'fFHMtatw-丄A卜卜桿Hip+«7U. «4B EWWi -U*M 亠 W* wM»和* iTWUAMC UEMb KU»«i * J表1晚期心力衰竭的定義和心源性休克M 已getFAWWUm水w吟ei|DEATH圖2心源性休克治療管理方案IABP 應(yīng)用不只是局限在心源性休克自從 IABP 被引入臨床實踐以來，除了 CS 外， IABP 還被用于多種危 險狀況 （如圖 3） 。心源性休克合并心肌梗死 : 在溶栓時期， IAB

13、P 主要植入于血液動力學(xué) 不穩(wěn)定或 CS 患者，這些患者在注冊或小型隨機試驗中獲得了總體良好的 結(jié)果。在 20 世紀 90 年代， IABP 的使用非常廣泛，以至于在 SHOCK 試 驗中 86% 的 CS 合并心肌梗死的患者都植入了該 IABP 。在隨后的幾年里， 首次經(jīng)皮冠狀動脈介入 （PCI） 的時代，注冊和試驗顯示， IABP 支持的患者 沒有明顯的優(yōu)勢。在 2012 年進行的 IABP SHOCK II 試驗中 （這是迄今為 止在這方面進行的規(guī)模更大的試驗 ），接受 IABP 的患者的預(yù)后沒有改善， 這對國際指南產(chǎn)生了深遠的影響。無 CS 心肌梗死 : 盡管 PCI 具有優(yōu)勢，但仍有

14、一小部分受心肌梗死影 響并接受 PCI 治療的患者出現(xiàn)“無再流”，這是一種多因素機制引起的現(xiàn) 象 .IABP 的預(yù)防性使用已經(jīng)在試驗研究和一個大型注冊的1500 名原發(fā)性PCI 高危患者中顯示出了優(yōu)勢。 CRISP-AMI 這項隨機試驗旨在評估 PCI 前 IABP 植入是否可以降低無 CS 的隱型 STEMI 患者的心肌梗死面積。在 本試驗中，雖未達到主要終點， IABP 組的生存獲益不顯著，但 st 段回落 有改善。在最近的一項前瞻性注冊中， Hawranek 等人根據(jù)最終 TIMI 血 流評估血運重建的成功，評估了心肌梗死合并 CS 患者使用 IABP 的影響 在PCI不成功的患者(TI

15、MI flow 0/1) 中，IABP支持的患者30天死亡率和1 年死亡率顯著降低。高危 PCI: IABP 已用于預(yù)防高危 PCI 患者的并發(fā)癥 (根據(jù)臨床、血流 動力學(xué)和解剖學(xué)標準定義)0 IABP冠狀動脈介入研究(BCIS)顯示了有爭議 的結(jié)果，研究中 150 例患者在高危 PCI 前接受 IABP ，與對照組相比，在 住院和 6 個月死亡率以及心腦缺血事件方面沒有獲益0但是， 2 年隨訪數(shù) 據(jù)顯示， IABP 組所有原因的死亡率相對下降 34% 0近年來，其他經(jīng)皮機 械循環(huán)支持裝置 (MCS) 已被用于高風(fēng)險 PCI0非缺血性 CS 和晚期心力衰竭 :在等待心臟移植或左心室輔助裝置 (

16、LVAD) 植入時，可以將 IABP 植入，作為過渡期治療0一些研究強調(diào)了在 這種情況下成功使用 IABP 的作用0最近發(fā)表了 Domized 臨床試驗，是 進行 IABP 和藥物治療比較的研究，結(jié)果顯示主要終點 (3h 靜脈血氧飽和 度SvO2值的趨勢)和其他實驗室參數(shù)(心功率輸出，Nt-proBNP 等)均有 改善0心臟手術(shù)的圍手術(shù)期護理 :對選定的 LV 功能障礙高風(fēng)險患者，在心臟手術(shù)前植入 IABP ，可以減少低流量綜合征 /圍手術(shù)期并發(fā)癥和重癥監(jiān)護治療時間0頑固性室性心律失常：使用IABP作為一種機械支持系統(tǒng)，用于藥物治 療后左室功能和持續(xù)室性心律失常復(fù)發(fā)的證據(jù)有限。Goyal等人描

17、述了IABP治療擴張性心肌病和冠狀動脈正常患者難治性室性心律失常的療效。 Fotopoulos等人認為，在這些患者中，獲益來源于腎上腺素能張力的降 低和心律失常的反應(yīng)性改善。體膜氧合（VA-ECMO）的支持：IABP可減少左室后負荷，因此可作為 經(jīng)皮VA-ECMO時左室的配套系統(tǒng)。圖3 IABP應(yīng)用的范疇ANMCO 對IABP的應(yīng)用建議ANMCO的目的是使IABP的使用充分，從而彌補指南的III類推薦和其在臨床實踐中的廣泛使用之間的差距。全面評估患者和持續(xù)的急性心力衰竭的程度/ CS選擇合適的經(jīng)皮 MCS設(shè)備這是至關(guān)重要的（如圖4）。應(yīng) 該考慮使用IABP用在CS患者的早期階段，因此，及時識別

18、有正在進展 的CS（或CS初始階段）風(fēng)險十分重要，尋找 CS的早期跡象，如在器官灌 注不足的情況下初始乳酸水平升高，根據(jù)以前的數(shù)據(jù)，IABP的易用性和安全性，在缺乏其他MCS設(shè)備時，我們建議以下實際情況使用IABP o4Me*甲W.件沖 tfmwti卑>rM亦 *e yi E>b*i旺 oJ cajrtricC&wrrAwwwn oliwtMiTF sitfw etow' KlinWier吟 evWiy i-wti rnd uferd-m bi realIABP ft*?# nwtUnC* vytearriirv M 刮圖4心源性休克經(jīng)皮機械輔助系統(tǒng)的選擇AMI初始

19、/即將到來的CS:a. AMI在“休克前”狀態(tài)MAP 65 - 70mmhg和/或SvO2/中心靜脈飽和ScvO2 < 65-70% 和/或乳酸增加和/或心臟指數(shù)2-2.2 L/min/m2，僅在低劑量下使用一種升壓藥）或判斷為發(fā)生CS的高風(fēng)險（肺充血的跡象）b. AM 經(jīng)IPCI及標準治療后顯示持續(xù)缺血/無再流(2) AMI 并發(fā)顯性 CSa. 機械并發(fā)癥導(dǎo)致AMI并發(fā)CS（橋接手術(shù)）b. AMI 以部分成功 / 不成功 PCI 作為初始設(shè)備，作為升級到更有效的pMCS設(shè)備放置（橋到橋）或LVAD放置/移植（橋到?jīng)Q定）的橋梁c. 當其他pMCS設(shè)備不可用時，由CS導(dǎo)致AMI復(fù)雜化d. AMI 合并 CS 時，其他 pMCS 嚴重主動脈瓣病變，嚴重外周動脈 疾病等 ）。（3）非缺血性