《中國腫瘤化療相關(guān)貧血診治專家共識（2019年版）》要點匯總

1、中國腫瘤化療相關(guān)貧血診治專家共識（2019年版）要點   腫瘤化療相關(guān)貧血（CRA）主要是指腫瘤患者在疾病進(jìn)展和治療過程中發(fā)生的貧血，特征表現(xiàn)為外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少、血紅蛋白濃度降低或紅細(xì)胞比容（HCT）降低至正常水平以下。30%90%腫瘤患者合并貧血，其發(fā)生 率及嚴(yán)重程度與患者的年齡、腫瘤類型、分期、病程、治療方案、藥物劑量及化療期間是否發(fā)生感染等因素有關(guān)。CRA會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器缺血缺氧性改變和免疫力降低，加劇疾病進(jìn)展影響預(yù)后，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。出血、溶血、機(jī)體營養(yǎng)吸收障礙、遺傳性疾病、腎功能不全、內(nèi)分泌紊亂及患者接受長期多種治療等均為CRA發(fā)生的主要原

2、因。惡性腫瘤本身也能通過多種途徑導(dǎo)致或加重貧血，如腫瘤直接侵犯骨髓產(chǎn)生細(xì)胞因子導(dǎo)致鐵吸收障礙，腫瘤侵犯血管或器官導(dǎo)致慢性失血等。多數(shù)情況CRA屬于低增生，正細(xì)胞性貧血，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正?；蛏摺?#160;化療藥物可通過阻斷紅系前體細(xì)胞的合成直接影響骨髓造血。細(xì)胞毒性藥物的骨髓抑制效應(yīng)可能會在重復(fù)治療周期的過程中蓄積，導(dǎo)致貧血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著化療周期增多而增高和加重。 鉑類藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的腎毒性為CRA發(fā)生的另一個重要因素。上述藥物能促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡，同時會造成腎小管細(xì)胞損傷導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少而導(dǎo)致貧血?；熜滤幍拈_發(fā)及其之間的聯(lián)合應(yīng)用使貧

3、血問題在臨床上日漸凸顯。此外，新的治療模式，如免疫治療也可能存在貧血風(fēng)險，但相關(guān)研究數(shù)據(jù)有限。1  CRA的診斷及分級1.1 外周血血紅蛋白的范圍正常成人外周血血紅蛋白的范圍標(biāo)準(zhǔn)為成年男性： 120160g/L、成年女性：110150g/L。1.2  CRA分級參照美國國家癌癥研究所（NCI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）貧血分級標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合中國國情，對CRA進(jìn)行分級和貧血嚴(yán)重程度評估。CRA的分級， 見表1。1.3  CRA的篩查鑒于血紅蛋白水平在健康實驗對象之間差異較大，故難以確定通用的“正?！敝?。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）專家組建議腫瘤

4、患者中血紅蛋白水平110g/L時提示應(yīng)進(jìn)行貧血評估。1.4  CRA的初始評估CRA的初始評估包括病史問診、體格檢查和實驗室檢查等。1.5 CRA的評價方法有兩種常見方法來評價貧血：  形態(tài)學(xué)法和動力學(xué)法。完整的評價應(yīng)綜合應(yīng)用上述兩種方法。形態(tài)學(xué)方法通過平均紅細(xì)胞體積（MCV）或平均紅細(xì)胞大小描述貧血的特征。動力學(xué)法的關(guān)注點為貧血的潛在機(jī)制，對紅細(xì)胞的生成、破壞和丟失進(jìn)行區(qū)分。1.6  CRA的隨訪風(fēng)險評估發(fā)生CRA的可能原因包括腫瘤相關(guān)性和（或）骨髓抑制性化療（針對實體瘤或淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤），貧血風(fēng)險評估對于確定初始干預(yù)計劃為必須的。2  C

5、RA的治療1.2 輸血治療輸注紅細(xì)胞或全血是臨床上治療CRA的主要方法，優(yōu)點為可以迅速升高血紅蛋白濃度，可用于嚴(yán)重貧血或急性出血引發(fā)貧血的腫瘤患者，合并有心臟病、慢性肺疾病、腦血管病的無癥狀性貧血患者。其應(yīng)用情形可分為下述3類：1）無癥狀且無明顯合并癥，此時適合觀察和定期再評價。對于血流動力學(xué) 穩(wěn)定的慢性貧血，輸血目標(biāo)是使血紅蛋白70g/L；2）高危：  如血紅蛋白水平進(jìn)行性下降且近期進(jìn)行過強(qiáng)化化療或放療，或無癥狀但有合并癥（如心臟病、慢性肺病和腦血管疾病等），可考慮輸血，輸血目標(biāo)是根據(jù)預(yù)防癥狀及需要維持血紅蛋白水平； 3）有癥狀，如持續(xù)性心動過速、呼吸急促、胸痛

6、、勞力性呼吸困難、頭暈、暈厥、重度乏力妨礙工作和日常活動等，此時患者應(yīng)接受輸血。經(jīng)證實，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定或輸氧能力不足的急性失血，應(yīng)及時輸血以糾正血流動力學(xué)異常并維持充足供氧。輸血的整體目標(biāo)為治療或預(yù)防血液攜氧能力的不足，以改善機(jī)體組織的供氧情況。針對CRA的治療，在規(guī)范輸注全血或紅細(xì)胞的前提下， 可使用促紅細(xì)胞生成素類藥物（ESAs）來降低輸血引發(fā)的相關(guān)問題。腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證，見圖1。1.3 促紅細(xì)胞生成治療ESAs治療為目前治療CRA的重要方法。ESAs治療的主要優(yōu)點為符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用于門診患者，明顯提高患者的生存質(zhì)量。EPO使用方法和劑量參考，

7、見圖2。1.4 補(bǔ)充鐵劑對于絕對性缺鐵患者（鐵蛋白30µg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%），須行補(bǔ)鐵治療。目前，補(bǔ)充鐵劑的方法主要為口服和腸道外補(bǔ)充鐵劑。鐵劑補(bǔ)充適應(yīng)證，見表3。腸道外鐵劑優(yōu)于口服鐵劑，能夠完全被人體吸收、起效快，無胃腸道刺激癥狀。1.5 對拒絕輸血的CRA患者的管理在重度且危及生命的貧血的極端情形下，純氧可增加血氧濃度。為減少失血，盡量不行靜脈穿刺、不分多次檢查和使用兒科采血管。在骨髓抑制性化療開始前應(yīng)考慮： 1）因治療導(dǎo)致貧血的風(fēng)險；2）每日補(bǔ)充葉酸和維生素B12； 3）評估并糾正基線凝血異常；4）對臨床高度疑似葉酸和維生素B12 缺乏的患

8、者，應(yīng)排除營養(yǎng)不良，使用靜脈鐵劑糾正鐵缺乏。3  常用治療方法的不良反應(yīng)3.1  輸血的風(fēng)險與鐵過載 3.1.1  輸血的風(fēng)險    輸注PRBC的相關(guān)風(fēng)險包括輸血相關(guān)性反應(yīng)、輸血相關(guān)性循環(huán)過載、病毒傳播、細(xì)菌污染、鐵過載、血栓事件以及紅細(xì)胞及血小板的同種異體免疫。3.1.2  鐵過載    每輸注1個單位濃縮紅細(xì)胞將有147278mg過量鐵無法排泄。發(fā)生鐵過載時應(yīng)給予去鐵治療。鐵螯合劑包括去鐵胺、去鐵酮和地拉羅司。3.2  促紅細(xì)胞生成治療的不良反應(yīng)3.

9、2.1  影響長期生存    有報道認(rèn)為ESAs治療血紅蛋白<120g/L患者時仍有生存期縮短和腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險，也有研究結(jié)果表明，ESAs對腫瘤患者的生存并無不良反應(yīng)，基于上述問題，建議臨床上告知患者ESAs治療與紅細(xì)胞輸注相比的風(fēng)險與獲益情況。3.2.2  血栓形成    若考慮使用ESAs，建議評估血栓形成的風(fēng)險因素：血栓栓塞史、遺傳突變、高凝狀態(tài)、化療前血小板計數(shù)升高、高血壓、類固醇、近期手術(shù)史、多發(fā)性骨髓瘤的特定治療和激素類藥物等。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕接受ESAs治療的腫瘤患者出現(xiàn)的血栓栓塞風(fēng)險并給予合理的治療選擇。3.2.3  高血壓/癲癇    在開始ESAs治療前，必須對患者定期監(jiān)測并控制血壓。盡管目前尚未明確接受ESAs治療CRA患者是否存在癲癇風(fēng)險，但在使用ESAs治療時，建議監(jiān)測血紅蛋白水平及時停藥，從而降低不良反應(yīng)。3.2.4  純紅細(xì)胞再生障礙性貧血   任