內(nèi)淋巴囊+迷路手術

1、內(nèi)淋巴囊手術內(nèi)淋巴囊手術(endolymphatic sac surgery，ESS)內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖n位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對調(diào)節(jié)迷位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對調(diào)節(jié)迷路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊系統(tǒng)是單路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊系統(tǒng)是單一管性結(jié)構(gòu)，由一管性結(jié)構(gòu)，由2mm長的單腔管和由相互連通的管、長的單腔管和由相互連通的管、池和濾泡構(gòu)成的復合結(jié)構(gòu)（淋巴囊）構(gòu)成。內(nèi)淋巴池和濾泡構(gòu)成的復合結(jié)構(gòu)（淋巴囊）構(gòu)成。內(nèi)淋巴囊近端部分在前庭導水管內(nèi)，為骨內(nèi)部分，內(nèi)淋巴囊近端部分在前庭導水管內(nèi)，為骨內(nèi)部分，內(nèi)淋巴囊骨外部分位于前庭導水管外口外的遠側(cè)。囊骨外部

2、分位于前庭導水管外口外的遠側(cè)。內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊手術歷史內(nèi)淋巴囊手術歷史n1927年法國人年法國人Portman創(chuàng)建內(nèi)淋巴囊減壓術創(chuàng)建內(nèi)淋巴囊減壓術n1954年年Yamakawa和和Naito對手術做了改進，對手術做了改進， 在內(nèi)淋巴囊和腦脊液之問進行分流在內(nèi)淋巴囊和腦脊液之問進行分流nWilliam House利用手術顯微鏡和現(xiàn)代耳科技利用手術顯微鏡和現(xiàn)代耳科技術，使手術更安全，并在切開引流處放置術，使手術更安全，并在切開引流處放置Tenon管以確保其開放。管以確保其開放。內(nèi)淋巴囊手術歷史內(nèi)淋巴囊手術歷史n1966年，年，Shea將將Teflon引流條置

3、于內(nèi)淋巴囊和引流條置于內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間。乳突腔之間。n瑞典的瑞典的Stahle(1975)和美國的和美國的Arenberg (1976)首首次置入次置入“內(nèi)耳活瓣內(nèi)耳活瓣”，在內(nèi)淋巴囊里放入硅樹，在內(nèi)淋巴囊里放入硅樹脂單向活瓣，并延伸到乳突腔。脂單向活瓣，并延伸到乳突腔。nPaparella和和Hanson在內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間在內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間放置放置T形硅膠管支架。形硅膠管支架。n1987年，年，Brackmann和和Nissen報道了內(nèi)淋巴囊報道了內(nèi)淋巴囊蛛網(wǎng)膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術效果之蛛網(wǎng)膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術效果之間無統(tǒng)計學差別。間無統(tǒng)計學差別。 內(nèi)淋巴囊手術

4、歷史內(nèi)淋巴囊手術歷史n七、八十年來，內(nèi)淋巴囊手術方法已達七、八十年來，內(nèi)淋巴囊手術方法已達10余種，余種，其基本類型有兩種：其基本類型有兩種：n內(nèi)淋巴囊減壓術；內(nèi)淋巴囊減壓術；n內(nèi)淋巴囊分流術內(nèi)淋巴囊分流術(與乳突或蛛網(wǎng)膜下腔分流與乳突或蛛網(wǎng)膜下腔分流) 手術適應癥手術適應癥單側(cè)耳鳴，低頻聽力損失單側(cè)耳鳴，低頻聽力損失30dB以下，發(fā)以下，發(fā)作眩暈型梅尼埃病，保守治療無效；作眩暈型梅尼埃病，保守治療無效；難治性梅尼埃病患者，系統(tǒng)性藥物治療難治性梅尼埃病患者，系統(tǒng)性藥物治療無效；無效；雙耳梅尼埃病患者。雙耳梅尼埃病患者。梅尼埃病內(nèi)淋巴囊減壓術基礎梅尼埃病內(nèi)淋巴囊減壓術基礎n19271927年年G

5、uild Guild ：內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位：內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位 n19381938年年Hallpike Hallpike ：梅尼埃病的病理形態(tài)學特：梅尼埃病的病理形態(tài)學特征為膜迷路積水征為膜迷路積水n19431943年年Altmann Altmann ：內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問：內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問題就會導梅尼埃病題就會導梅尼埃病n19671967年年 Kimura Kimura ：內(nèi)耳積水的動物模型：內(nèi)耳積水的動物模型手術禁忌證手術禁忌證患耳為唯一聽力耳者患耳為唯一聽力耳者(慎用慎用)；中晚期患者，聽力喪失嚴重，甘油試驗陰性者；中晚期患者，聽力喪失嚴重，甘油試驗陰性者；嚴

6、重內(nèi)耳畸形，嚴重內(nèi)耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管畸形、大前庭水管 綜合征等；綜合征等；中耳有炎癥患者中耳有炎癥患者 手術方法手術方法n完成乳突輪廓化，磨出水平半規(guī)管和后半規(guī)管輪廓完成乳突輪廓化，磨出水平半規(guī)管和后半規(guī)管輪廓n在后半規(guī)管后下、在后半規(guī)管后下、Donaldson線下方和乙狀竇之前區(qū)線下方和乙狀竇之前區(qū)域打開后顱窩腦板，顯露內(nèi)淋巴囊，即可減壓域打開后顱窩腦板，顯露內(nèi)淋巴囊，即可減壓n若切開內(nèi)淋巴囊，放置硅膠片或管，使內(nèi)淋巴囊和若切開內(nèi)淋巴囊，放置硅膠片或管，使內(nèi)淋巴囊和乳突或蛛網(wǎng)膜下腔相通，即為引流術乳突或蛛網(wǎng)膜下腔相通，即為引流術n最后是鼓膜置管，以便進行中耳腔抽吸和促進中

7、耳最后是鼓膜置管，以便進行中耳腔抽吸和促進中耳腔通氣，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復腔通氣，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復 手術要點手術要點 內(nèi)淋巴囊定位是完成手術的關鍵，內(nèi)淋巴囊內(nèi)淋巴囊定位是完成手術的關鍵，內(nèi)淋巴囊通常位于后半規(guī)管后下，找到內(nèi)淋巴管的出口通常位于后半規(guī)管后下，找到內(nèi)淋巴管的出口即可找到內(nèi)淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組即可找到內(nèi)淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組織厚；織厚；乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很常見：應徹底切除乳突，同時行乙狀竇減壓，常見：應徹底切除乳突，同時行乙狀竇減壓，以暴露內(nèi)淋巴囊；以暴露內(nèi)淋巴囊；嚴格控制骨面滲

8、血，防止術后血性滲出物填嚴格控制骨面滲血，防止術后血性滲出物填 滿乳突腔，引發(fā)纖維化，影響手術療效。滿乳突腔，引發(fā)纖維化，影響手術療效。 手術并發(fā)作手術并發(fā)作 感音神經(jīng)性聽力損失（術中損傷半規(guī)管或術感音神經(jīng)性聽力損失（術中損傷半規(guī)管或術后發(fā)生迷路感染）；后發(fā)生迷路感染）；面癱（術中損傷面神經(jīng)乳突段）；面癱（術中損傷面神經(jīng)乳突段）；腦膜損傷；腦膜損傷；腦脊液耳漏；腦脊液耳漏；乙狀竇損傷；乙狀竇損傷；頸靜脈球損傷；頸靜脈球損傷；腦膜炎；腦膜炎；顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫。 手術效果手術效果 Telischi報告報告234例內(nèi)淋巴囊手術，隨訪例內(nèi)淋巴囊手術，隨訪10年以年以上，上，63僅行一次手術即獲長期療

9、效，僅行一次手術即獲長期療效，13曾曾再次行分流術，再次行分流術，4行兩次以上分流術，余行兩次以上分流術，余20因分流術無效而行其它手術因分流術無效而行其它手術Gialloli報道報道454例內(nèi)淋巴囊手術病例中，例內(nèi)淋巴囊手術病例中，65以及以及26例唯一有聽力耳手術病人取得了良好的例唯一有聽力耳手術病人取得了良好的遠期效果。遠期效果。盧永德報告手術盧永德報告手術24例，隨訪例，隨訪3年，眩暈控制率年，眩暈控制率達達80，但聽力有進行性減退趨勢；王正敏和，但聽力有進行性減退趨勢；王正敏和張玉梅報告張玉梅報告67例，眩暈好轉(zhuǎn)率例，眩暈好轉(zhuǎn)率792。迷路切除術迷路切除術（labyrinthecto

10、mylabyrinthectomy）手術原則手術原則n迷路切除術的原則：完全清除患側(cè)所有前庭外迷路切除術的原則：完全清除患側(cè)所有前庭外周感覺器的感受上皮，以及支配該感受器的外周感覺器的感受上皮，以及支配該感受器的外周神經(jīng)纖維，以阻斷患側(cè)前庭神經(jīng)沖動信號的周神經(jīng)纖維，以阻斷患側(cè)前庭神經(jīng)沖動信號的傳入，達到治愈眩暈的目的，通過中樞代償作傳入，達到治愈眩暈的目的，通過中樞代償作用，達到消除眩暈癥狀的目的。用，達到消除眩暈癥狀的目的。手術路徑手術路徑n目前術式有兩種：目前術式有兩種：外耳道徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術n（

11、1）耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔：）耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔：行耳道內(nèi)切口，分離鼓膜耳道皮瓣，進入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓環(huán)和外耳道后上方部分骨質(zhì)，暴露前庭窗區(qū)和圓窗區(qū)n（2）打開前庭，清除病變：）打開前庭，清除病變：切斷鐙骨肌，分離砧鐙關節(jié)，用鉤針摘除鐙骨。如砧骨長腳影響操作，可先將砧骨或砧骨長腳切除。用吸引器對準前庭窗吸引迷路內(nèi)積膿及膜迷路。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內(nèi)耳膜性碎片。外耳道徑路迷路切除術外耳道徑路迷路切除術n（3）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質(zhì)。）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質(zhì)。先在兩窗前部磨溝，后磨開后部骨質(zhì)，用鉤針取出鼓岬骨質(zhì)，使耳蝸底轉(zhuǎn)及前庭

12、廣泛暴露。將直角鉤針伸入前庭窗，向前上方去除前半規(guī)管壺腹，向正上方去除外半規(guī)管壺腹，向后下方去除后半規(guī)管壺腹，向前磨開耳蝸并吸除之，亦可用鉤針以棉球試擦，使病變組織及感覺上皮完全清除n（4）術腔沖洗、填塞。）術腔沖洗、填塞。用清毒生理鹽水沖洗后，前庭內(nèi)滴入無水乙醇，并填入浸以鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。中耳腔內(nèi)填入明膠海綿碎片，鼓膜耳道皮瓣復位，外耳道內(nèi)填入碘仿紗條。乳突徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術n（1）做耳內(nèi)切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術，做）做耳內(nèi)切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術，做到到“輪廓化輪廓化”，顯露，顯露3個半規(guī)管的外形、乙狀竇、竇腦個半規(guī)管的外形、乙狀竇、竇腦

13、膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬n（2）切開半規(guī)管：）切開半規(guī)管：將外半規(guī)管磨開，向前達壺腹，向后、向下至后半規(guī)管繞過處。于外半規(guī)管的上方，磨開前半規(guī)管及其壺腹，磨開位置應于前半規(guī)管的下部，若于其上部磨開易損傷硬腦膜板。于外半規(guī)管的后下、乙狀竇骨板的前方，磨開后半規(guī)管及其壺腹，磨開位置應于后半規(guī)管的前部，若向后磨易損傷乙狀竇。切開這3個彎曲的半規(guī)管，用細鉤針及吸引管去除膜迷路及其壺腹乳突徑路迷路切除術乳突徑路迷路切除術n（3）切開前庭：）切開前庭：將鐙骨自前庭窗取出，用鉆頭擴大前庭窗，去除兩窗間骨質(zhì)，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑n（4）切

14、開耳蝸：）切開耳蝸：自前庭窗向前除去鼓岬外層骨質(zhì)，暴露蝸管，沿基底轉(zhuǎn)向前磨開蝸管，暴露蝸軸。清除病灶，但注意勿傷耳蝸底，以免通入內(nèi)耳道引起腦脊液漏。至此，3個半規(guī)管開放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成為一相通的術腔n（5）術腔沖洗、填塞：）術腔沖洗、填塞：術腔用消毒生理鹽水沖洗后，迷路骨腔內(nèi)滴入無水乙醇，填入浸有鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。外覆蓋游離顳肌筋膜。手術腔按乳突手術常規(guī)處理手術適應證手術適應證.內(nèi)科治療失敗的病人內(nèi)科治療失敗的病人 在給予利尿劑、前庭鎮(zhèn)在給予利尿劑、前庭鎮(zhèn)靜劑、血管擴張劑等藥物對癥治療后，仍不能靜劑、血管擴張劑等藥物對癥治療后，仍不能控制眩暈發(fā)作和進行性聽力減

15、退。一般經(jīng)過控制眩暈發(fā)作和進行性聽力減退。一般經(jīng)過1年以上的保守治療無效者，方可考慮手術治療。年以上的保守治療無效者，方可考慮手術治療。.晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴重。聽晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴重。聽力重度損傷，仍不能控制眩暈發(fā)作，應考慮破力重度損傷，仍不能控制眩暈發(fā)作，應考慮破壞性手術。壞性手術。手術適應證手術適應證.內(nèi)淋巴囊手術后眩暈消除內(nèi)淋巴囊手術后眩暈消除1年以上，眩暈癥狀年以上，眩暈癥狀又復發(fā)而聽力仍有實用水平，可能囊內(nèi)引流口又復發(fā)而聽力仍有實用水平，可能囊內(nèi)引流口封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。如癥狀復發(fā)而聽力已很差，可

16、行破壞性手術。如癥狀復發(fā)而聽力已很差，可行破壞性手術。.內(nèi)淋巴囊手術后，眩暈癥狀繼續(xù)存在未能緩內(nèi)淋巴囊手術后，眩暈癥狀繼續(xù)存在未能緩解，若病人聽力仍在實用水平，可考慮經(jīng)顱中解，若病人聽力仍在實用水平，可考慮經(jīng)顱中窩或迷路后前庭神經(jīng)切斷術。若聽力已經(jīng)嚴重窩或迷路后前庭神經(jīng)切斷術。若聽力已經(jīng)嚴重減退，可行迷路破壞性手術減退，可行迷路破壞性手術手術禁忌證手術禁忌證患耳聽力仍有實用水平者；患耳聽力仍有實用水平者；患側(cè)為唯一有聽力耳者；患側(cè)為唯一有聽力耳者；雙耳病變者。雙耳病變者。手術要點手術要點乳突輪廓化和辨認乳突輪廓化和辨認3個半規(guī)管是手術的關鍵個半規(guī)管是手術的關鍵磨開磨開3個半規(guī)管后，必須徹底清除

17、所有膜迷路，個半規(guī)管后，必須徹底清除所有膜迷路，包括橢圓囊斑和球囊斑；包括橢圓囊斑和球囊斑；前庭腔內(nèi)必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭腔內(nèi)必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭末梢形成外傷性神經(jīng)瘤；前庭末梢形成外傷性神經(jīng)瘤；用鉤針刮除前庭迷路時，切勿穿破前庭內(nèi)壁的用鉤針刮除前庭迷路時，切勿穿破前庭內(nèi)壁的球囊隱窩，以免發(fā)生腦脊液漏球囊隱窩，以免發(fā)生腦脊液漏手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥腦脊液漏：穿破前庭內(nèi)壁或磨除過深進入內(nèi)耳腦脊液漏：穿破前庭內(nèi)壁或磨除過深進入內(nèi)耳道；道；面神經(jīng)損傷；面神經(jīng)損傷；全聾；全聾；眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經(jīng)瘤；眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經(jīng)瘤；腦膜炎。腦膜炎。手術效果

18、手術效果 國外學者國外學者Ariagno發(fā)現(xiàn)經(jīng)外耳道迷路切除，外周發(fā)現(xiàn)經(jīng)外耳道迷路切除，外周前庭紊亂的控制率可達前庭紊亂的控制率可達98，并強調(diào)通過打通前，并強調(diào)通過打通前庭窗和蝸窗完全損毀前庭末梢器官的必要性。庭窗和蝸窗完全損毀前庭末梢器官的必要性。Hammerschlag和和Schukecht報道報道124例迷路切除例迷路切除的患者中有的患者中有120人人(968)的發(fā)作性眩暈治愈，的發(fā)作性眩暈治愈，有有3人通過接受再次迷路切除術而治愈，總治愈人通過接受再次迷路切除術而治愈，總治愈率達率達99。化學性切除化學性切除n有學者應用藥物對迷路實行化學性切除有學者應用藥物對迷路實行化學性切除n彭安全對彭安全對13例梅尼埃病和例梅尼埃病和3例遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者用例遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者用鏈霉素迷路灌注術治療，眩暈完全控制鏈霉素迷路灌注術治療，眩暈完全控制9例，基本控制例，基本控制4例，部分控制例，部分控制2例，無效