心電圖的判讀

1、心電圖的判讀心電圖的判讀三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院老年病科 李書國(guó)l心電圖原理與心電圖發(fā)展史心電圖原理與心電圖發(fā)展史l心電圖的導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)l心電圖的現(xiàn)代概念與應(yīng)用心電圖的現(xiàn)代概念與應(yīng)用l心電圖監(jiān)護(hù)的原理及與心電圖的不同點(diǎn)心電圖監(jiān)護(hù)的原理及與心電圖的不同點(diǎn)l常見的臨床心電圖判讀常見的臨床心電圖判讀心電生理學(xué)發(fā)展史心電生理學(xué)發(fā)展史l1842 Matteucci C. 1842 Matteucci C. 確定蛙心電活動(dòng)確定蛙心電活動(dòng)l1843 EDuBois-Reymond1843 EDuBois-Reymond用用APAP描述心肌收縮描述心肌收縮l1856 R V koelliker1856 R

2、V koelliker和和H MullerH Muller首次在病人身上記錄到首次在病人身上記錄到心臟心臟APAPl1870 G Lippmann 1870 G Lippmann 發(fā)明毛細(xì)管靜電計(jì)發(fā)明毛細(xì)管靜電計(jì)(Capillary (Capillary electrometer)electrometer)用來測(cè)心電流用來測(cè)心電流心電圖學(xué)發(fā)展史心電圖學(xué)發(fā)展史l19031903年荷蘭萊頓大學(xué)年荷蘭萊頓大學(xué)EinthovenEinthoven發(fā)明了弦線式心電圖描記器，發(fā)明了弦線式心電圖描記器，首先記錄到人體心電圖首先記錄到人體心電圖electrocardiogramelectrocardiogra

3、m，標(biāo)志著心電學(xué)科，標(biāo)志著心電學(xué)科的建立。的建立。l弦線式電流計(jì)的設(shè)計(jì)原理是懸在磁鐵兩級(jí)間的鍍銀石英弦線、弦線式電流計(jì)的設(shè)計(jì)原理是懸在磁鐵兩級(jí)間的鍍銀石英弦線、電流通過時(shí)，弦線會(huì)來回?cái)[動(dòng)。其方向決定于電流的方向，移電流通過時(shí)，弦線會(huì)來回?cái)[動(dòng)。其方向決定于電流的方向，移動(dòng)的振幅決定于電流強(qiáng)度，弦線擺動(dòng)過程，用光源、顯微放大動(dòng)的振幅決定于電流強(qiáng)度，弦線擺動(dòng)過程，用光源、顯微放大鏡，通過計(jì)時(shí)器，投影到描記的膠片上，經(jīng)過沖洗才能閱讀，鏡，通過計(jì)時(shí)器，投影到描記的膠片上，經(jīng)過沖洗才能閱讀，顯得不大方便。顯得不大方便。l19241924年，年，EinthovenEinthoven因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾生

4、理學(xué)和醫(yī)學(xué)因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。獎(jiǎng)。l3030年代初，弦線式心電圖機(jī)才逐漸被電子管式和晶體管放年代初，弦線式心電圖機(jī)才逐漸被電子管式和晶體管放大式心電圖機(jī)所替代。大式心電圖機(jī)所替代。l8080年代初美國(guó)年代初美國(guó)MarquetteMarquette公司首先推出數(shù)字化心電圖機(jī)，從公司首先推出數(shù)字化心電圖機(jī)，從此，心電圖進(jìn)人了數(shù)字化，自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化管理的新時(shí)代。此，心電圖進(jìn)人了數(shù)字化，自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化管理的新時(shí)代。l數(shù)字化心電圖機(jī)的優(yōu)點(diǎn)在于數(shù)字化心電圖機(jī)的優(yōu)點(diǎn)在于: :計(jì)算機(jī)分析心電圖速度快，測(cè)計(jì)算機(jī)分析心電圖速度快，測(cè)量數(shù)據(jù)精確，多導(dǎo)聯(lián)同步記錄，提高了工作效率，大容量量數(shù)據(jù)精確，

5、多導(dǎo)聯(lián)同步記錄，提高了工作效率，大容量存貯心電信息。存貯心電信息。心電圖學(xué)發(fā)展史心電圖學(xué)發(fā)展史心電學(xué)理論心電學(xué)理論 心肌細(xì)胞電生理離子學(xué)說 闡明了心肌細(xì)胞的電生理特性、動(dòng)作電位的產(chǎn)生原理闡明了心肌細(xì)胞的電生理特性、動(dòng)作電位的產(chǎn)生原理與心電圖的關(guān)系，使心電學(xué)的理論進(jìn)展到分子與離子與心電圖的關(guān)系，使心電學(xué)的理論進(jìn)展到分子與離子水平，也闡明了藥物作用于心臟的機(jī)制。豐富了心電水平，也闡明了藥物作用于心臟的機(jī)制。豐富了心電圖與心血管病學(xué)的內(nèi)容。圖與心血管病學(xué)的內(nèi)容。心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位Eintho

6、ven Einthoven 原理原理 EinthovenEinthoven原理原理是最先形成的重要的心電圖理論。他把心臟激動(dòng)過是最先形成的重要的心電圖理論。他把心臟激動(dòng)過程中產(chǎn)生的電活動(dòng)，看成一組電偶，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的程中產(chǎn)生的電活動(dòng)，看成一組電偶，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的3 3條邊組成條邊組成1 1個(gè)等邊三個(gè)等邊三角形，心臟恰好位于等邊三角形的中點(diǎn)，產(chǎn)生的電流通過組織傳導(dǎo)到角形，心臟恰好位于等邊三角形的中點(diǎn)，產(chǎn)生的電流通過組織傳導(dǎo)到體表放置電極，通過心電圖機(jī)描記出心電波形體表放置電極，通過心電圖機(jī)描記出心電波形根據(jù)三角形原理，可以任意自兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)定心電軸。根據(jù)三角形原理，可以任意自兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)定心電軸。己知己知=

7、VL=VL一一VR, = VFVR, = VF一一VR, =VF-VL,VR, =VF-VL,所以得所以得+ + = = Einthoven Einthoven原理的實(shí)際意義在于幫助判斷導(dǎo)聯(lián)線有無原理的實(shí)際意義在于幫助判斷導(dǎo)聯(lián)線有無接錯(cuò)，導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記是否正確接錯(cuò)，導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記是否正確lWiLsonWiLson于于4040年代提出單極理論，他認(rèn)為單極導(dǎo)聯(lián)可以更準(zhǔn)確地反映探年代提出單極理論，他認(rèn)為單極導(dǎo)聯(lián)可以更準(zhǔn)確地反映探查電極下局部心肌的電位變化情況。查電極下局部心肌的電位變化情況。l把探查電極置于右上肢，左上肢及左下肢，分別稱為把探查電極置于右上肢，左上肢及左下肢，分別稱為VR,VL,VFVR,VL,

8、VF導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極與中心電端連接。負(fù)極與中心電端連接。l單極肢體導(dǎo)聯(lián)描記出來的心電波幅較小，不便于分析測(cè)量。單極肢體導(dǎo)聯(lián)描記出來的心電波幅較小，不便于分析測(cè)量。l19421942年，年，Goldberge:Goldberge:在此基礎(chǔ)上稍加改進(jìn)，描記出來的心電波形振幅在此基礎(chǔ)上稍加改進(jìn)，描記出來的心電波形振幅增大增大50%,50%,而又不影響而又不影響WilsonWilson提出的單極導(dǎo)聯(lián)的特性，稱為加壓?jiǎn)螛O肢提出的單極導(dǎo)聯(lián)的特性，稱為加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)體導(dǎo)聯(lián)aVR,aVL,aVFaVR,aVL,aVF。l導(dǎo)聯(lián)表達(dá)方式導(dǎo)聯(lián)表達(dá)方式:aVR:aVR探查電極置于右手腕，中心電端與左手和左下肢相探查

9、電極置于右手腕，中心電端與左手和左下肢相連連;aVL;aVL探查電極置于左手腕，中心電端與右上肢和左下肢相連探查電極置于左手腕，中心電端與右上肢和左下肢相連;avF;avF探探查電極與左下肢連接，中心電端與兩上肢相連。查電極與左下肢連接，中心電端與兩上肢相連。ECGECG導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系l自人體體表任意兩點(diǎn)放置電極都能描記出心電圖，因此產(chǎn)生了自人體體表任意兩點(diǎn)放置電極都能描記出心電圖，因此產(chǎn)生了一百多種心電圖導(dǎo)聯(lián)體系。一百多種心電圖導(dǎo)聯(lián)體系。l各國(guó)公認(rèn)的是應(yīng)用已久的常規(guī)各國(guó)公認(rèn)的是應(yīng)用已久的常規(guī)1212導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系: : 1903 1903年，年，EinthovcnEinthovcn發(fā)明的

10、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)發(fā)明的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I,I,， 1940 1940年，年，WilsonWilson與與19421942年年GoldbergerGoldberger完善的加壓肢體導(dǎo)聯(lián)完善的加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR,aVL,aVFaVR,aVL,aVF與胸導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)Vl,V2Vl,V2、V3,V4V3,V4、V5V5、V6V6必要時(shí)加做必要時(shí)加做V7,V8,V9,V3R,V4RV7,V8,V9,V3R,V4R與與V5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)LOCATION OF CHEST ELECTRODES IN 4TH AND 5TH INTERCOSTAL SPACES V1:

11、right 4th intercostal spaceV2: left 4th intercostal spaceV3: halfway between V2 and V4V4: left 5th intercostal space, mid- clavicular lineV5: horizontal to V4, anterior axillary lineV6: horizontal to V5, mid-axillary lineWilsonWilson采用的單極胸前導(dǎo)聯(lián)采用的單極胸前導(dǎo)聯(lián)V V，一直沿用至，一直沿用至今。他認(rèn)為今。他認(rèn)為V1, V2V1, V2導(dǎo)聯(lián)比較單純反映右心室導(dǎo)

12、聯(lián)比較單純反映右心室的電位變化，的電位變化，V3V3導(dǎo)聯(lián)反映了過渡區(qū)電位變化。導(dǎo)聯(lián)反映了過渡區(qū)電位變化。V4V4一一V6V6導(dǎo)聯(lián)反映了左心室的電位變化導(dǎo)聯(lián)反映了左心室的電位變化。Conduction SystemHis BundleR BundleL BundleKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterIs This 12 Lead ECG normal or abnormal?“P”波波型特點(diǎn)是否正常：波波型特點(diǎn)是否正常：、aVF、V4-V6直立，直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。床旁心電監(jiān)護(hù)的應(yīng)用床旁心電監(jiān)護(hù)的應(yīng)用l

13、定時(shí)觀察并記錄心率、心律、血壓、呼吸、定時(shí)觀察并記錄心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度血氧飽和度l觀察是否有觀察是否有P P波，波，P P波形態(tài)、電壓、時(shí)間波形態(tài)、電壓、時(shí)間l觀察觀察PRPR間期，間期，QTQT間期間期l觀察觀察QRSQRS和和T T波形態(tài)和時(shí)間波形態(tài)和時(shí)間l是否有異常波形出現(xiàn)是否有異常波形出現(xiàn)ECG設(shè)置設(shè)置心率報(bào)警心率報(bào)警 開開 計(jì)算通道計(jì)算通道 通道通道1報(bào)警級(jí)別報(bào)警級(jí)別 中中 導(dǎo)聯(lián)類型導(dǎo)聯(lián)類型 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)報(bào)警記錄報(bào)警記錄 關(guān)關(guān) 波形速度波形速度 25.0報(bào)警高限報(bào)警高限 120 ST段分析段分析 報(bào)警低限報(bào)警低限 50 心率失常分析心率失常分析 心率來源心率來源 ECG

14、 其他設(shè)置其他設(shè)置 打開或關(guān)閉心率報(bào)警。打開或關(guān)閉心率報(bào)警。 退出退出常見的臨床心電圖判讀常見的臨床心電圖判讀正常心電圖正常心電圖心電圖的測(cè)量心電圖的測(cè)量心肌缺血及心電圖改變心肌缺血及心電圖改變LVHLBBBRBBBPericardial typeISCHEMIAST segment depressionInferiorII, III, aVFLateralI, AVL, V5-V6Anterior / SeptalV1-V4Location of infarct combinationsLATERALANTPOSTANT SEPTALANTLATINFERIORaVRV1V4IIIIIIaV

15、LaVFV2V3V5V6Poor myocardial protectionIncomplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionPoor myocardial protectionIncomplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionPoor myocardial protectionInco

16、mplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionPoor myocardial protectionIncomplete revascularizationTechnical problem with graft (Kink, Twist)Air embolismST segment depressionST segment ElevationAcute MIPoor myocardial protectionIncomplete revascu

17、larizationTechnical problem with graft (Kink, Twist, Dissection)Air embolismPreoperative SequellaST segment ElevationECG: MI EvolutionORCSU 3 WksKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterCoronary Air embolism (+ valve surgery)Reperfusion (coronary surgery)ReversibleDiffuse ST segment ElevationDiff

18、use ST segment ElevationDiffuse T wave ElevationHyperkalemiaRenal failureDiffuse T wave DepressionDigoxinRhythm abnormalitiesAtrial levelAtrial fibrillation / FlutterValvular heart disease (+ mitral valve)Manipulation of right atrium (canulation)Electrolyte disturbancesHypovolemiaHyperthyroidismAtri

19、al fibrillation / FlutterValvular heart disease (+ mitral valve)Manipulation of right atrium (canulation)Electrolyte disturbancesHypovolemiaHyperthyroidismSinus tachycardiaAwake patient ( + Hypertension)HypovolemiaHypoxiaHyperthyroidismSupraventricular tachycardiaAbnormal rhythm after weaning from C

20、PBMay be poorly toleratedAmiodaroneRhythm abnormalitiesVentricular levelVentricular fibrillationMechanical arrestGreat O2 consumption +Before CPB: critical ischemia (Left main, severe CAD)During CPB: poor myocardial protectionOn weaning from CPB: ReperfusionAfter CPB: Myocardial ischemia, electrolyt

21、e disturbancesPVCpairedPVC (ESV)TripletPVC (ESV)PVC (ESV)Ventricular tachycardiaMechanical arrest or severe hypotensionGreat O2 consumption +Before CPB: critical ischemia (Left main, severe CAD)After CPB: Myocardial ischemia, electrolyte disturbanceselectroshockConduction abnormalitiesSinus bradycar

22、diaBeta-blockersCalcium Channel blockersKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterConduction SystemHis BundleR BundleL BundleKatrina Kardos, MDPGY-3Albany Medical CenterRBBBPreoperative: Normal (10%), RVHNew RBBBpoor RV myocardial protection (imperfect retrograde cardioplegia)incomplete revascular

23、ization to RCATechnical problem with graft (Kink, Twist) to RCAAir embolism in the RCA ostium (+ valve surgery)Lesion to conduction tissues (tricuspid)1st Degree AV blockBeta blockersFrequent in elderlyAV node (valve surgery, MI)2nd Degree AV block type 1Lesion to conduction tissues (AVR, MVR, TVR)2

24、nd Degree AV block type 2Lesion to conduction tissues (AVR, MVR, TVR)3rd Degree AV blockLesion to conduction tissues (AVR, MVR, TVR)心電圖的診斷步驟心電圖的診斷步驟總的閱讀總的閱讀 ： 1 1、導(dǎo)聯(lián)的數(shù)目：、導(dǎo)聯(lián)的數(shù)目： 2 2、各導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)記是否正確。、各導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)記是否正確。 3 3、各導(dǎo)聯(lián)在粘貼時(shí)，是否有上下倒置的情況。、各導(dǎo)聯(lián)在粘貼時(shí)，是否有上下倒置的情況。 4 4、有無導(dǎo)聯(lián)線錯(cuò)接的情況。最常見的是左、右上肢導(dǎo)聯(lián)線反接后，、有無導(dǎo)聯(lián)線錯(cuò)接的情況。最常見的是左、

25、右上肢導(dǎo)聯(lián)線反接后，可表現(xiàn)為假性可表現(xiàn)為假性“右位心右位心”。 5 5、所記錄的心電圖是否有偽差。、所記錄的心電圖是否有偽差。心電圖的診斷心電圖的診斷必要的測(cè)量：必要的測(cè)量： 1 1、P P波的振幅波的振幅 2 2、P P波的時(shí)程波的時(shí)程 3 3、PPPP間期，進(jìn)而推算心房的頻率（房率）間期，進(jìn)而推算心房的頻率（房率） 4 4、PRPR間期間期 5 5、QRSQRS波群中各波的振幅波群中各波的振幅 6 6、QRSQRS波的時(shí)程波的時(shí)程 7 7、RRRR間期，進(jìn)而推算心室的頻率（室率）間期，進(jìn)而推算心室的頻率（室率） 8 8、STST段有否抬高或壓低，以及抬高或壓低的幅度段有否抬高或壓低，以及抬高或壓低的幅度 9 9、QTQT間期（注意非間期（注意非QUQU間期），結(jié)合間期），結(jié)合RRRR間期可計(jì)算校正的間期可計(jì)算校正的QTQT間期間期 1010、T T波的振幅波的振幅心電圖的診斷步驟心電圖的診斷步驟系統(tǒng)總結(jié)心電圖特征系統(tǒng)總結(jié)心電圖特征 ： 1 1、主導(dǎo)節(jié)律、主導(dǎo)節(jié)律 2 2、并存的心律失常、并存的心律失常