鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作管理制度匯編工作制度匯編工作手冊規(guī)章制度

1、xx市鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度目 錄第一章 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié) 共同制度一、請示報(bào)告制度二、醫(yī)師值班交接班制度三、院總值班制度四、消毒隔離制度五、處方制度六、查對制度第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度一、行政會(huì)議制度二、醫(yī)務(wù)科工作制度三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度二、病案管理制度三、圖書管理制度四、微機(jī)工作制度第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院傳染源管理制度三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度四、醫(yī)院感染防范制度五、抗生素使用制度六、職業(yè)暴露報(bào)告制度七、醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)第五節(jié) 門診工作制度一、門診部工作制度二、掛號(hào)室工作制度三、住院處工

2、作制度 四、觀察室工作制度第六節(jié) 臨床工作制度一、檢診制度二、病歷書寫制度三、醫(yī)囑制度四、查房制度五、會(huì)診制度六、病例討論制度七、中醫(yī)工作制度八、麻醉工作制度九、手術(shù)室工作制度第七節(jié) 護(hù)理工作制度一、護(hù)理部工作制度二、護(hù)理值班制度三、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度四、護(hù)理文件書寫制度五、分級護(hù)理制度六、責(zé)任制護(hù)理制度七、病房管理制度八、探視陪伴制度九、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度十、病人出入院制度十一、治療室工作制度十二、換藥室工作制度第八節(jié) 醫(yī)技科室工作制度一、檢驗(yàn)科工作制度二、放射科工作制度三、超聲檢查工作制度四、心電圖檢查工作制度第九節(jié) 藥品器材供應(yīng)管理工作制度一、藥劑科工作二、醫(yī)療器械設(shè)備管理制度三、麻

3、醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度四、供應(yīng)室工作制度第十節(jié) 公共衛(wèi)生管理制度一、免疫規(guī)劃管理制度二、傳染病管理制度三、兒童保健工作制度四、婦女保健工作制度五、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)工作制度六、健康檔案管理制度七、健康教育管理制度八、老年保健工作制度九、慢性非傳染性疾病管理制度十、社區(qū)康復(fù)工作制度十一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理制度十二、孕產(chǎn)婦保健工作制度十三、職業(yè)病管理制度第二章 醫(yī)院工作制度第一節(jié) 行政管理制度一、院辦公室工作制度二、信訪接待制度三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度四、監(jiān)督制度五、公開制度六、文檔管理及打字工作制度 七、考勤管理制度八、傳達(dá)門衛(wèi)制度第二節(jié) 醫(yī)院人事工作制度一、人事科工作制度二、醫(yī)院獎(jiǎng)懲管

4、理制度第三節(jié) 后勤工作制度一、總務(wù)科工作制度二、財(cái)產(chǎn)物資管理制度三、各種耗材審批請領(lǐng)制度四、食堂管理制度五、食堂衛(wèi)生管理制度六、汽車司機(jī)管理制度七、水暖維修制度八、安全保衛(wèi)制度第四節(jié) 醫(yī)院財(cái)務(wù)工作制度一、財(cái)務(wù)科工作制度二、財(cái)務(wù)管理規(guī)定三、門診收費(fèi)處工作制度四、門診病人退費(fèi)規(guī)定第三章 醫(yī)院人員工作職責(zé)第一節(jié) 院級委員會(huì)職責(zé)一、院務(wù)委員會(huì)職責(zé)二、學(xué)術(shù)委員會(huì)職責(zé)三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)四、藥品管理委員會(huì)職責(zé)五、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)職責(zé)六、安全質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)第二節(jié) 行政管理人員職責(zé)一、院長職責(zé)二、副院長職責(zé)三、院辦公室主任職責(zé)四、醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)五、護(hù)理部主任職責(zé)六、人事科長職責(zé)七、財(cái)務(wù)科長職責(zé)八、

5、總務(wù)科科長職責(zé)第三節(jié) 門診部人員職責(zé)一、門診部主任職責(zé)二、門診主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé)三、門診主治醫(yī)師職責(zé)四、門診醫(yī)師職責(zé)五、門診護(hù)士長職責(zé) 六、門診護(hù)師（士）職責(zé)七、導(dǎo)診人員工作職責(zé)八、門診掛號(hào)工作人員職責(zé)第四節(jié) 臨床科人員職責(zé)一、臨床科主任職責(zé)二、臨床主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)五、臨床護(hù)士長職責(zé)六、臨床護(hù)師（士）職責(zé)七、麻醉科醫(yī)師職責(zé)八、手術(shù)室護(hù)士長職責(zé)九、手術(shù)室護(hù)師（士）職責(zé)第五節(jié) 醫(yī)技科人員職責(zé)一、檢驗(yàn)科主任職責(zé)二、檢驗(yàn)科技師（士）工作職責(zé)三、放射科醫(yī)師的職責(zé)四、特檢科技師（醫(yī)師）職責(zé)五、藥劑科主任職責(zé)六、藥劑師（中西藥）職責(zé)七、供應(yīng)室護(hù)士長職責(zé)八

6、、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)九、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)第六節(jié) 財(cái)會(huì)人員的工作職責(zé)一、會(huì)計(jì)工作職責(zé)二、出納工作職責(zé)三、門診收費(fèi)人員職責(zé)四、住院收費(fèi)人員職責(zé)第七節(jié) 后勤人員職責(zé)一、保管員職責(zé)二、電工職責(zé)三、炊事員職責(zé)四、汽車司機(jī)職責(zé)五、門衛(wèi)保安人員職責(zé)第一章 醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié) 共同制度一、請示報(bào)告制度凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告：1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救危重傷病員等。2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜，貴重

7、或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。5、收治公安部門正在審查的病員。6、收治有自殺傾向的傷病員。7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。二、醫(yī)師值班交接班制度1、值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作正常地進(jìn)行。2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解新收、手術(shù)及危重病員情況，做好床前交接班。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必

8、要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。7、值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況，新收、手術(shù)及危重病員須在床旁交班。三、院總值班制度1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級指示、處理緊急事宜。2、負(fù)責(zé)檢查科室值班人員在崗情況，對重要部門、科室要到場檢查，了解情況，做到心中有數(shù)。3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。4、總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。5、值班人員根據(jù)需要

9、有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。6、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。7、每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生、認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。四、消毒隔離制度1、醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。2、各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。4、傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理

10、后才能排放。5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。6、全院各科室污物、廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。8、醫(yī)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。五、處方制度（一）處方權(quán)限1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量

11、等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。3、麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。（二）處方書寫1、處方原則上用中文，要求字跡清楚、項(xiàng)目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以中華人民共和國藥典為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁簽字，

12、方可調(diào)配。3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏?。（三）處方限?、急癥以3日量為限，一般疾病7日量為限，某些慢性特殊疾病15日為限。2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過1日極量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超

13、過7天。下次再用至少須間隔10天。（四）處方保管1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中分類保存。2、普通藥處方保存1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年，到期由藥劑科報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。六、查對制度（一）臨床科室1、醫(yī)生在開處方、下醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期

14、和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，有無配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（二）手術(shù)室l、接病員時(shí)要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必

15、須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。（三）藥房1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。（四）檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。（

16、五）放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。（六）理療針灸室1、各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。（七）供應(yīng)室l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期、消毒指示條變色是否達(dá)標(biāo)、是否濕包。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（八）

17、心、腦電、超聲檢查室度1、檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。2、診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房、姓名、編號(hào)。第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度一、行政會(huì)議制度（一）院長辦公會(huì)議：1、由院長主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。2、會(huì)議內(nèi)容： 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。 研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。 講評職能科室的工作情況。 研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。 其他需要解決的重大問題。3、議事原則： 貫徹民主集中制原則，充分發(fā)

18、揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。 提交辦公會(huì)討論的問題，重點(diǎn)是要提出解決問題的措施和辦法。 參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。 院辦主任認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。（二）院周會(huì)：院周會(huì)由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床（醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，每周召開一次。1、傳達(dá)上級指示和文件精神，通報(bào)院辦公會(huì)議決定，布

19、置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。2、總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。3、聽取科負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，研究解決醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問題，布置下周任務(wù)。（三）科早會(huì)：由科主任主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，1、聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接班。2、傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神。3、對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價(jià)，并落實(shí)整改措施。4、安排當(dāng)日本科室的工作。二、醫(yī)務(wù)科工作制度（一）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定各類醫(yī)療工作制度和預(yù)案，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療工作計(jì)劃，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。（二）定期檢查醫(yī)療工作

20、制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，做好臨床（醫(yī)技）科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作良性運(yùn)轉(zhuǎn)。（三）制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會(huì)研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。（四）保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，及時(shí)對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見及負(fù)責(zé)對每個(gè)事件的接待處理和善后事宜。（五）幫助科室開展新業(yè)務(wù)及各類臨床適宜技術(shù)、嚴(yán)格對臨床技術(shù)應(yīng)用的管理，做好需要開展的二類以上臨床技術(shù)和衛(wèi)生行政部門規(guī)定的專項(xiàng)技術(shù)的申報(bào)工作，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。（六）負(fù)責(zé)對全院衛(wèi)生技術(shù)人員

21、執(zhí)業(yè)資格的管理，組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）建立院、科二級質(zhì)量管理體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（二）制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：根據(jù)各診療常規(guī)（指南）的要求和本醫(yī)院的具體情況制定各專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評價(jià)及信息反饋等。（三）對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。（四）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢查，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。（五）建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期以講評會(huì)的形式通報(bào)質(zhì)量管理情況。（六）醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評

22、優(yōu)、個(gè)人評獎(jiǎng)相結(jié)合。四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理（一）醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅(jiān)持一支筆審批，對年度計(jì)劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會(huì)討論決定。（二）實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。（三）認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度（一）醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。（二）門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科

23、和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。（三）各臨床科室對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日報(bào)，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。（四）醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。（五）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。（六）各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。（七）各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間1、日報(bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出（節(jié)假日等特殊情況例外）。2、月報(bào)：于下月6日前報(bào)出。3、季報(bào)：于下季度

24、第一個(gè)月10日前報(bào)出。4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。二、病案管理制度（一）醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。（二）要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。（三）不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。本院醫(yī)務(wù)人員因科研教育需要查閱相關(guān)病歷的，被查閱的病例不得帶出病案室。（四）復(fù)制病案，必須根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的有關(guān)條款規(guī)定，以合法的途徑，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)方可進(jìn)行。（五）涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任

25、何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。（六）病案室要按時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。（七）住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。（八）保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防盜、防丟失，室內(nèi)必須禁止吸煙。三、圖書管理制度（一）圖書室應(yīng)按中國圖書分類方法對書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。（二）凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱；離院時(shí)要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償（原

26、書價(jià)3-5倍）。（三）讀者應(yīng)愛護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價(jià)值較高的書刊要加5-10倍賠償。（四）圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。（五）近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。（六）圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀后應(yīng)放回原處，未經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。四、微機(jī)工作制度（一）工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛護(hù)計(jì)算機(jī)和機(jī)房其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理

27、，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。（二）嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。（三）機(jī)房要保持整潔、嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客、喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)房。（四）信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批。（五）工作完畢應(yīng)關(guān)好機(jī)器、切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理制度（一）建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職（兼職）管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯

28、報(bào)，研究改進(jìn)工作。（三）醫(yī)院感染管理專職（兼職）人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。（四）科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。（五）加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。二、醫(yī)院傳染源管理制度（一）醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。（二）嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所

29、有物品必須進(jìn)行終末消毒。（三）檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺(tái)、地面、衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。（四）對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。（五）高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度（一）病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。（二）禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。（三）醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。（四）各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)、地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療

30、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)和衛(wèi)生部令第48號(hào)醫(yī)院感染管理辦法中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測。（五）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。（六）共用重點(diǎn)監(jiān)測科室（消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室）均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。四、醫(yī)院感染防范制度1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、帽子。2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為

31、清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒（滅菌）一擦拭（消毒液擦試）（含氯消毒劑），沖洗用藥液一人一用，不能久露在空氣中，病人治療完畢及時(shí)整理。4、開啟的無菌溶液需在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過24小時(shí)，開啟時(shí)需注明開啟時(shí)間。5、置于容器內(nèi)的無菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。6、使用后的一次性物品應(yīng)及時(shí)毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。8、持物鉗干燥存放，打開后寫明打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過4小時(shí)，寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間；碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換

32、2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。9、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。10、紫外線照射每天30-60分鐘，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。紫外線燈管每周一次用95的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。11、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。12、每天檢查有無過期物品，一般滅

33、菌物品不得超過一周。13、非治療物品不得入治療室。五、抗生素使用制度（一）醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。（二）各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。（三）已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在做血液或體液細(xì)菌培養(yǎng)前可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。（四）急性細(xì)菌感染使用抗

34、生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。（五）細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。（六）一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。（七）使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度、滴注速度及過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。（八）藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素的情況及存在問題。六、職業(yè)暴露報(bào)告制度（一）總則：嚴(yán)格掌握消毒隔離操作技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理過程中意外

35、被HIV、HBV、HCV病毒感染者的血液、體液污染皮膚、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，在可能感染的情況下事先做好預(yù)防、處理、報(bào)告、登記。（二）預(yù)防措施1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在接觸血液、體液時(shí)必須采取預(yù)防保護(hù)措施：洗手-戴手套；在診療、護(hù)理操作過程有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部的情況，故應(yīng)戴手套、口罩（有防滲透性能）、防護(hù)鏡、穿隔離衣（有防滲透性能）。2、醫(yī)務(wù)人員在侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷。3、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸

36、液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。（三）登記報(bào)告制度1、發(fā)生職業(yè)暴露后，立即局部處理，并通知院感科填寫工作人員職業(yè)暴露事故匯總表，做好登記，定期隨訪跟蹤檢測，跟蹤報(bào)告。七、醫(yī)院院內(nèi)感染暴發(fā)（一）是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間、突然發(fā)生許多（3例以上）醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門。2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)“全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基

37、地”。3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的控制措施1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。3、主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。4、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并采取相關(guān)控制措施。5、確診為傳

38、染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。第五節(jié) 門診工作制度一、門診部工作制度（一）科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。（二）實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。（三）遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（四）定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。（五）承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動(dòng)和床位使用情況，每日向統(tǒng)計(jì)室報(bào)告。（六）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。（七）門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對

39、候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。二、掛號(hào)室工作制度（一）門診病員應(yīng)先掛號(hào)后診病（急重危病人例外）。（二）掛號(hào)室應(yīng)分科掛號(hào)，已有門診病歷辦理復(fù)診掛號(hào)即可。（三）轉(zhuǎn)科病員不再重新掛號(hào)。（四）掛號(hào)診病當(dāng)次當(dāng)日有效。（五）掛號(hào)室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。三、住院處工作制度 （一）出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。（二）病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。（三）住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。（四）住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況

40、。（五）住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開具收據(jù)，并保留存根備查。四、觀察室工作制度（一）觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。（二）觀察室床位，應(yīng)按床編號(hào)，掛床頭牌，并按時(shí)進(jìn)行消毒。（三）建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。（四）留觀病員的管理，應(yīng)留陪護(hù)。第六節(jié) 臨床工作制度一、檢診制度（一）新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危

41、重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任分級檢診。（二）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)做出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。（三）重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。（四）男醫(yī)師檢查女性病人敏感部位時(shí)，應(yīng)有第三者在場。二、病歷書寫制度（一）病歷書寫基本要求1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆藍(lán)黑墨水書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序

42、排列整齊。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（二）門診病歷書寫要求1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師（士）寫并簽全名。2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。4、請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽

43、寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。（四）住院病歷書寫要求1、新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史（女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。3、再次入院者（同病或原病密切相關(guān)的疾病）應(yīng)寫再次入院病歷。4、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查，鑒別診斷

44、，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間，一般病程記錄應(yīng)每3天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。7、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報(bào)告

45、單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。三、醫(yī)囑制度（一）醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”

46、字樣并簽名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽全名并注明時(shí)間。（二）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)述一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負(fù)責(zé)的行為。（三）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽全名。（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。（五）凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交待清楚，并在值班記錄上注明。（六）

47、如遇危重病人需搶救又來不及通知醫(yī)師的，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告并補(bǔ)記醫(yī)囑。（七）對長期住院的病員，一般應(yīng)每月整理1次醫(yī)囑。四、查房制度（一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。（二）科主任查房：一般每周保證一次，查房時(shí)各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。（三）主治醫(yī)師查房：一般兩日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重

48、、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任匯報(bào)，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，了解病員病情變化，征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請上級醫(yī)師診查或會(huì)診，對檢驗(yàn)、X線報(bào)告和其他檢查結(jié)果要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。（五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人（危重、新入

49、院、手術(shù)病人等）及時(shí)巡查（夜間巡查須有護(hù)士隨同），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會(huì)診。下班前做好交班記錄。（六）護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。五、會(huì)診制度（一）醫(yī)務(wù)人員要以高度負(fù)責(zé)的精神對疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。（二）會(huì)診前，申請會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，備齊會(huì)診所需資料,詳細(xì)介紹病情、說明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。（三）科內(nèi)會(huì)診：本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（四）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。應(yīng)邀

50、醫(yī)師一般2天內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。（五）院內(nèi)會(huì)診：疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進(jìn)行。（六）院外會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，進(jìn)行會(huì)診。（七）急診會(huì)診：被邀請會(huì)診的醫(yī)師，必須隨請隨到。（八）會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。六、病例討論制度（一）疑難病例討論1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請分管院長，組織他科人員參加。2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷

51、，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。（二）術(shù)前病例討論會(huì)1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。4、討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。（三）死亡病例討論會(huì)1、凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。2、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。七、中醫(yī)工作制度（一）醫(yī)院設(shè)中醫(yī)門診。（二）中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥和適宜技術(shù)。（三）中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病

52、種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，不斷提高治療效果。（四）重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理中醫(yī)前輩的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。八、麻醉工作制度（一）麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)需與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。（二）麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品、器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。（三）麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。（四）手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄

53、單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。（五）麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報(bào)。（六）術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。（七）麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作、急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)晝夜值班。九、手術(shù)室工作制度（一）科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)

54、通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。（二）各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。（三）進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。（四）手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。（五）手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。（六）污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒

55、液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。（七）做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣指數(shù)培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科室共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。（八）手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時(shí)送檢。（九）建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。手術(shù)室物品一般不允許外借。（十）各種藥品、器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)

56、器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)、擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。第七節(jié) 護(hù)理工作制度一、護(hù)理部工作制度（一）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。（二）負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。（三）督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。（四）負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。（五）定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進(jìn)