護理質(zhì)量管理手冊

1、護理管理制度及各級各類人員職責護理質(zhì)量管理組織機構一、護理質(zhì)量管理委員會在主管院長指導下，由護理部以及護士長組成。根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的工作制度、職責、程序及考核標準定期對病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢 查、分析、總結及反饋。負責全院護理人員的質(zhì)量安全教育，從而提高護理質(zhì)量， 真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念。二、實行三級級護理質(zhì)量控制管理組織即：護理部一一病區(qū)三、充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控組織的作用，護理部每季度召開一次護理質(zhì)量檢查 討論會，根據(jù)檢查情況，護理部分析、全面總結指出存在問題、提出改進措施，并 在護士長例會上進行反饋。護理理念科學規(guī)范的管理，優(yōu)質(zhì)高效的服務，安全溫馨的環(huán)境，精益求精的追求。護理質(zhì)

2、量管理委員會工作制度一、在護理部的管理下，制定和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理制度及護理質(zhì)量考核標 準。以提高護理質(zhì)量，改善護理服務為主要任務。二、負責檢查落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的考核標準,每月對病區(qū)管理、護理文書書寫、消毒隔離、護理教育培訓等進行考核檢查。及時 發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助各科室提出改進措施并落實。三、護理質(zhì)量管理委員會主要負責全院病區(qū)、手術室、供應室、產(chǎn)房、急診科 等護理質(zhì)量控制。四、定期對全院護理人員進行理論、操作考核五、定期召開護理質(zhì)量管理委員會會議，研究提高護理質(zhì)量的方法，提出改進 工作意見六、每季度由質(zhì)量管理委員會將理論、操作考核及結果進行綜合分析，找出存 在問題及

3、原因，重點分析評價，采取相應的改進措施，并及時總結反饋到各科室， 不斷改進護理工作，持續(xù)提高護理質(zhì)量。護理質(zhì)量管理委員會職責一、護理質(zhì)量管理委員會主要負責醫(yī)院護理質(zhì)量控制；負責制定、修改和完善 醫(yī)院護理質(zhì)量管理方案、護理各項工作制度及崗位職責、工作程序和質(zhì)量標準；制 訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標準。二、開展全院護理質(zhì)量及護理安全教育，努力提高護理人員的質(zhì)量意識和安全 意識。三、負責檢查落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要做認真地 分析、總結，制定整改措施，并及時反饋到各科室，以便于護理質(zhì)量持續(xù)改進。四、定期對全院發(fā)生的護理差錯進行討論、分析和鑒定，提出整改意見與防范 措施。五、對新聘

4、護士、護理員進行崗前培訓，聘用護士的試用期考核、年度綜合考 核。六、定期組織護理人員業(yè)務學習及技術操作、講座、專題討論，定期對全院各 級護理人員進行理論知識、技術操作考試。七、年終總結醫(yī)院護理質(zhì)量中存在的問題，修訂護理工作計劃，不斷提高醫(yī)院 的護理質(zhì)量和水平科室質(zhì)控小組職責一、科室質(zhì)控小組要負責全科護理人員的護理質(zhì)量及護理安全教育。二、根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度、崗位職責、質(zhì)量考核標準、工作程 序等，定期對科室護理質(zhì)量進行監(jiān)控。三、科室質(zhì)控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文件書寫、急救 物品、藥品、病房管理、健康宣教、消毒隔離、護理制度和崗位職責落實執(zhí)行等情 況進行檢查，及時發(fā)

5、現(xiàn)和指正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，認真分析、總結，提出改進 措施。四、每月定期對各級護理人員進行理論、操作考核。五、每月召開質(zhì)控小組會議，分析所在科室護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改 措施，不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。六、定期對科室發(fā)生的護理差錯進行討論、分析，提出整改意見與防范措施。質(zhì)量控制管理辦法一、護理部、護理質(zhì)量管理委員會全面負責護理質(zhì)控工作。二、充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控組織的作用，定期進行檢查考核、分析、評價、改 進。三、要求科室護理質(zhì)控小組督促檢查護理人員執(zhí)行分級護理制度及技術操作常 規(guī)等情況，鞏固完善等級醫(yī)院評審各項護理指標，認真執(zhí)行消毒隔離制度，加強監(jiān) 測工作。四、定期對全院護理人員進行

6、護理業(yè)務技術操作考核。五、督促科室質(zhì)控小組嚴把護理病歷書寫等護理文書質(zhì)量關，定期檢查、做到 不合格病歷不出科。六、急救藥品、物品做到“四固定”,有專人負責，各班嚴格交接，定期檢查,用后及時補充，損壞及時維修。七、加強整體護理的質(zhì)量管理及護理計劃的落實，認真做好病人健康教育，確保服務質(zhì)量及病員滿意度。八、加強急診科、手術室、產(chǎn)房、供應室等重點部門的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。護理核心制度護理質(zhì)量管理制度一、成立護理質(zhì)量管理委員會。二、建立科室護理質(zhì)量控制小組，制定護理質(zhì)量管理實施方案。三、對全院護理人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動，重視發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組和護士長的質(zhì)控作用，以保證護理質(zhì)量的持續(xù)改

7、進。四、護理部經(jīng)常深入病房，檢查護理工作質(zhì)量，每月1 2 次；每季度組織護理質(zhì)量管理委員會成員對臨床科室的護理質(zhì)量進行督查，并將檢查情況以書面的形式反饋科室，提出整改措施。并且每季度進行一次全面護理質(zhì)量考核，考核結果與效益工資掛鉤。五、科室質(zhì)控小組檢查每月不少于四次；護士長每天有計劃的檢查護理工作質(zhì)量；每月組織一次全面護理質(zhì)量考核。六、護理質(zhì)量管理委員會每季度召開一次質(zhì)控會議，對本季度的護理質(zhì)量進行評價、分析、并有整改措施?？谱o理質(zhì)控小組每月對本科的護理質(zhì)量進行一次評價、分析、并有改進措施。病區(qū)管理制度一、病區(qū)由護士長負責管理，科主任積極協(xié)助管理。二、定期向患者宣傳講解健康知識，依據(jù)情況可選病

8、員小組長，協(xié)助做好病員 思想、生活管理等工作。三、保持病區(qū)整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門窗輕、 操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病區(qū)陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意 不得隨意搬動。五、保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風，保持空氣新鮮，每日至少清掃兩次，每周 大掃除一次。六、男女患者須分室安置，如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況同室安置，需用 屏風隔離遮擋。七、病員被服、用具按基數(shù)配備給病員，出院時清點收回。八、醫(yī)務人員儀容儀表規(guī)范，著裝整潔，必要時戴口罩。九、護士長負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期 清點，如有遺失按規(guī)定處理；管理人員調(diào)動時，辦

9、好交接手續(xù)。十、定期召開病員座談會，征求意見和建議，改進病區(qū)工作。十一、查房時病區(qū)不得接待非本病區(qū)住院人員；患者不得私自離開病區(qū)。十二、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。護理搶救制度一、組織形式及人員安排各科搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需要根據(jù)病情提 出搶救方案，并立即呈報院領導。凡涉及法律糾紛要報告有關部門。二、保證搶救藥品及器材的供應搶救藥品及器材必須齊全完好。落實“五定”原則，用后隨時補充。值班人員必須掌握各種儀器、設備的性能及使用方法。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。三、執(zhí)行搶救制度參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到

10、前，護理人員應依據(jù)病情及時給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行心肺復蘇術、配血、止血等，及時提供診斷依據(jù)。1、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危重患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。2、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24 小時應有專人留守，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交代，并記錄。所有藥品的空安瓿，須經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑護士復誦一遍，與醫(yī)生核對后執(zhí)行，并及時補充醫(yī)囑。3、及時與患者家屬及單位聯(lián)系。4、搶救完畢，6 小時內(nèi)據(jù)實補記，做好搶救記錄、登記、搶救小結。護理查對制度一、醫(yī)囑查對1、處理醫(yī)囑，應做到班班查對。2 、處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。3 、

11、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對后，方可丟棄。搶救完后補開醫(yī)囑。5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。6、長每周總查對醫(yī)囑一次。二、服藥、注射、各項操作查對1、服藥、注射、操作前必須嚴格進行“三查”“七對”。三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注射、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。2、備藥前要檢查藥名、規(guī)格、劑量、用法與醫(yī)囑是否相符，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕、有效期和

12、批號。查對姓名、年齡，并交待用法和注意事項，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、發(fā)藥及注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。三、輸血查對1、取血標本時，必須核對患者姓名、性別、床號、住院號，做到準確無誤；凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別、分次采取。2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉 配血報告有無凝集。還應查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無裂痕。3、輸血前，必須經(jīng)兩人再次

13、核對床號、姓名、住院號、血型、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入。4、輸血過程中，速度先慢滴，嚴密觀察有無輸血反應及尿量，15 分鐘后調(diào)整滴速，如果病人出現(xiàn)輸血反應，應立即停止輸血，接上液體觀察，并再次核對血型， 遵照醫(yī)囑使用藥物。如果要繼續(xù)輸血必須經(jīng)醫(yī)師同意后方可輸入。5、輸血完畢，按規(guī)定時間保留血袋，以備必要時送檢。6、 輸血后， 按規(guī)定認真填寫輸血登記本，詳細記錄輸血者及供血者姓名、血型、血袋號、開始及結束時間、執(zhí)行者及核對者簽全名（門診病人將輸血單貼于登記本 后） 。四、手術患者查對1、術前準備（包括接患者時）查對科室、患者床號、姓名、性別、年齡、診 斷、手術名稱及部位（左、右）。2、查

14、手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。3、查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡，以及手術器械是否齊全。4、堅持術前、縫合前及縫合后核對紗墊、紗布及縫針、器械等數(shù)目。5、手術取下的標本，應由護士與手術者核對后，填寫病理檢驗單送檢。五、供應室查對1、準備器械包，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2、發(fā)器械包，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示卡。3、收器械包，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。護理交接班制度一、交接班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前的一切準備工作。二、 當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過

15、的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。三、上一班必須為下一班備好各種用物。四、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后再發(fā)生問題，則應由接班者負責。五、在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完后交代清楚。附：六個不交不接：1、本班任務未完成不交接；2、護士站、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；3、用過物品處置不當不交接；4、物品及急救藥品器材不齊不交接；5、危重患者護理不周不交接；6、工作人員衣著不整齊不交接。消毒隔離制度一、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，頭發(fā)不過肩（盤發(fā)，戴頭花），穿護士褲、鞋。

16、無菌操作時應戴口罩，進行各種操作前均應洗手。進入隔離單位要穿隔離衣，嚴格遵守無菌技術操作原則。二、治療室、新生兒室、手術室、換藥室、產(chǎn)房每日用紫外線消毒一次，每月做空氣培養(yǎng)1 次，護士站、病房、醫(yī)辦室、醫(yī)護休息室、走廊每周紫外線消毒一次。每次消毒完要登記。各室抹布及拖把應單獨使用，并有標記，用后懸掛晾干。三、換藥室應嚴格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，換藥器械用畢浸泡消毒后再清洗、滅 菌。四、無菌容器、器械、敷料要定期滅菌，并注明滅菌日期。消毒液應定期更換。五、病人使用過的護理器具應一用一消，未使用的堅持周消。六、晨晚間護理應濕式清掃，一床一巾，一桌一巾；床單每周更換一次，有污 染時隨時更換。七、病員出院

17、、轉(zhuǎn)科后床單位必須進行終末消毒。1、床頭柜，床頭、床旁凳用消毒液擦拭消毒。2、病員死亡或有傳染病出院后，病床被褥、枕心須用紫外線照射或密閉消毒。3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、吸痰管道、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕 化器等器材，必須定期消毒和每次使用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化 瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。八、一般科室若收入傳染病人，未轉(zhuǎn)出前，應按病種進行隔離。九、傳染病人須按傳染科消毒隔離常規(guī)執(zhí)行。特種傳染病人使用過的物品未經(jīng) 消毒不得帶出隔離區(qū)。十、使用后的一次性注射器、輸液器，統(tǒng)一分類回收處置。十一、門、急診各留觀室消毒隔離制度與病房相同。十二、燒傷病房、搶救室地面每日用消毒液擦洗一

18、次，每日紫外線消毒一次。十三、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類收集處理，使用后的一次性注射器、輸液器按醫(yī)療垃圾收集處理，符合要求。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理?；颊呷朐汉螅瑧鶕?jù)病情決定護理分級，并在病人一覽表、床頭卡上作出標記（特護為藍色、病危為黑色、一級護理為紅色、二級護理為黃色、三級護理可不標記）。（一）特級護理病情依據(jù)：1 、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2 、重癥監(jiān)護患者；3 、各種復雜或者大手術后的患者；4、各種嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

19、5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、 氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）一級護理病情依據(jù)：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

20、2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、 氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（三）二級護理病情依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護理要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;5、提供護理相關的健康指導。（四）三級護理：病情依據(jù)：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：1、每3小時巡視患

21、者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導護理安全管理制度一、護理工作安全管理制度1、對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識和責任心，提高 護理質(zhì)量。2、建立健全各項規(guī)章制度，完善各項護理技術操作規(guī)程，落實各級人員工作職責。定期檢查落實情況。3、嚴格遵守護理查對制度，杜絕差錯事故的發(fā)生。4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，以防院內(nèi)感染的發(fā)生。5 、嚴格執(zhí)行交接班制度，及時巡視病房， 對 小 兒 ， 煩 躁 ， 神 志 不清，使用熱水袋、冰袋、臥床等患者要加強巡視，確?；颊甙踩乐挂馔獍l(fā)生。6、加強病區(qū)藥品管理，嚴格

22、執(zhí)行藥品管理制度。毒、麻藥品專柜上鎖，專人管理，固定基數(shù)，有交班記錄，使用有登記；急救設備和藥品、貴重儀器處于備用 狀態(tài)。7、做好防火防盜工作，加強易燃、易爆、易損物品的管理。經(jīng)常檢查電源、水源、防火設施，及時維修，保證安全運用。不得私自對病區(qū)的設施亂拆或改建。二、住院患者安全管理制度住院患者應遵守入院須知，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員配合，服從治療 和護理，安心休養(yǎng)，確保安全。1、病員入院時，認真聽取入院宣教內(nèi)容。2、患者應遵守病區(qū)作息時間，保持環(huán)境整潔與安靜，禁止在室內(nèi)吸煙及使用 電器等。3、護士不得私自答應病員外宿，若有特殊情況外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準同意后，方可離開。4、病

23、員若未經(jīng)允許，私自外出，次日按自動出院辦理。5、病員私自外出發(fā)生意外情況，一切后果自負。6、病員未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得動用醫(yī)療、護理設備；不得進行任何護理技術操作。7、需留陪人嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。護理差錯（缺陷）、事故管理制度一、科室建立護理缺陷、事故登記本，由當事人及時登記發(fā)生缺陷、事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長每月組織討論一次缺陷、事故隱患因素及防范措施。二、發(fā)生缺陷、事故后，要積極采取補救措施，以減少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。三、發(fā)生事故差錯時，當事人要立即向護士長或科主任匯報。護士長在24 小時內(nèi)口頭或電話報告護理部。重大事故要立即報告護理部（醫(yī)務科）“主管院長。當事人應在

24、三天內(nèi)提交書面材料。四、發(fā)生嚴重缺陷或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等證據(jù)均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。五、缺陷、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識、吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。六、發(fā)生事故缺陷的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，經(jīng)查實須按情節(jié)輕重給予處分。七、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見。討論時有當事人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處分時，領導應進行思想工作，以達到教育的目的。八、護理部應定期組織護士長分析缺陷、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。九、對于各類的差錯、事

25、故應按照有關文件規(guī)定處理。附：醫(yī)療事故定義及分類標準是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。附：差錯的概念及醫(yī)療護理差錯參考標準凡在醫(yī)療護理工作中由于責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度和技術操作規(guī)程辦事發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴重

26、不良后果者，稱為差錯（事故與差錯的區(qū)別主要是后果的差異，凡事故產(chǎn)生均造成不良后果）。醫(yī)療護理差錯參考標準：一、錯抄、漏抄醫(yī)囑，影響病人治療者。二、多服、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時間拖后或提前超過2 小時者。三、做藥物過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者；錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等臨床處置者。四、發(fā)生n度褥瘡、n度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。五、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術病人應禁食而未禁 食，以致拖延手術時間者。六、各種檢查、手術遺漏皮膚準備或備皮劃破多處，影響手術及檢查者。七、執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療但未造成不良后果者。八、損壞血液、腦脊液

27、、胸水、腹水等重要標本，或未按要求留取，未及時送 檢，未經(jīng)查對采錯標本或送錯標本，以致影響檢查結果者。九、對于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果 者；手術標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。十、供應室發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發(fā)放已過期 的無菌器械包或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，但未造成嚴重后果者。護理查房制度一、護理部主任每半年組織護士長進行一次全院性護理行政查房或質(zhì)量檢查。二、護理部每季度組織一次院級護理業(yè)務查房。三、護士長每月組織一次本病區(qū)護士業(yè)務查房。四、病區(qū)護士長每周參加一次科主任大查房，護士參加住院醫(yī)師查房。五、

28、定期組織實施護士長夜查房、節(jié)假日查房。六、護理查房須有完整記錄，重點研究解決疑難問題，不斷改進工作，提高護 理質(zhì)量。護理會診、疑難病例討論制度一、院內(nèi)科間護理會診、疑難病例討論，須由患者的責任護士或主管護師提出會診申請，經(jīng)護士長同意后并簽名， 邀請有專長的相關科室護理專家前來會診指導1、根據(jù)急會診、普通會診等不同情況，在30 分鐘至 4 小時內(nèi)完成會診任務，擔當會診任務的護理人員必須是經(jīng)驗豐富、具備中級職稱或護士長職務以上的專業(yè) 人員。2、會診單應逐項填寫清楚，責任護士或主管護師需陪同會診護師，并負責病情介紹、資料準備等。3、被邀人員會診后，必須認真填寫（討論病歷）會診記錄，提出明確意見或建議

29、。二、科內(nèi)疑難病護理會診、護理病例討論，由責任護士或主管護師提出，護士長組織科內(nèi)護理人員討論。三、院內(nèi)疑難病護理大會診，由病區(qū)護士長申請，經(jīng)護理部同意，并確定會診時間，通知有關科室護理人員（主管護師以上）參加。會診一般由申請護士長主持， 并負責病情介紹、資料準備等。被邀護理人員會診后，必須認真書寫會診記錄，提 出明確意見或建議，護理部派人參加并記錄。科室要完善各種記錄。四、邀請院外會診，應建立在科內(nèi)、院內(nèi)討論的基礎上確定的疑難護理病歷或高難度手術后的護理，由護士長書面申請，患者及其代理人同意并簽字，經(jīng)護理部同意，與有關單位聯(lián)系發(fā)會診單，確定會診時間。五、護理部接到外院會診單經(jīng)護理部主任批準后，

30、通知相關科室護士長具體安排。護士個人接到外院會診單，必須告知護士長，由護士長告知護理部或院總值班（節(jié)假日或夜間），得到同意方能前往，會診費另行規(guī)定。外出會診護士一般不需攜帶本院器械以及有關藥物（特殊情況例外）。健康教育制度健康教育是一項科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增強衛(wèi)生知識，有利于防病和治療。各病房及門診應定期以各種形式向患者及家屬進行健康教育，并使之形成制度，認真落實。健康教育的方法有以下幾種：一、個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識、簡單的急救知識，婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谧o理患者時，結合病情、家庭情

31、況和生活條件作具體指導。2、 集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據(jù)工作情況和患者作息制度，選定時間進行集體講解，還可結合示范、配合幻燈、模型等以加深印象。三、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗。四、衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容定期更換。五、衛(wèi)生廣播、錄像：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。給藥制度一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作

32、后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。1 、 給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（ 需要時作過敏試驗） 并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，并向

33、患者做好解釋工作。術前患者訪視制度一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1 天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（ 姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等） ，收集患者臨床資料（ 術前診斷、手術名稱、手術方式、各種檢驗結果、有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等） 。二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。三、做好術前宣教工作：2 、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。3 、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。4 、介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度

34、要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術護理記錄單。護理工作制度護理部工作制度一、在護理部主任具體主持下，堅持以臨床護理工作為中心，不斷提高護理質(zhì) 量，保證臨床護理、教學、科研工作的完成。二、根據(jù)醫(yī)院的年度計劃，做好護理工作計劃和重點工作的部署，經(jīng)主管院長 審批后執(zhí)行，定期檢查執(zhí)行情況。三、經(jīng)常深入臨床科室，檢查護理質(zhì)量，參加和指導業(yè)務活動，組織協(xié)調(diào)大批 急診、危重患者的搶救護理工作。做好病區(qū)、急診科、手術室、供應室等部門的管 理工作，使之逐步制度化、常規(guī)化、規(guī)范

35、化。四、督促各級護理人員履行職責，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)。五、定期召開差錯分析會，及時調(diào)查了解發(fā)生的各類差錯事故的原因，與科室 共同研究、分析、處理，認真吸取經(jīng)驗教訓。六、負責組織、檢查、安排全院護理人員的業(yè)務培訓，技術考核，以及進修、 實習人員的學習、輪轉(zhuǎn)，建立護理人員的業(yè)務技術檔案。七、負責全院護理人員醫(yī)德醫(yī)風教育，從思想、業(yè)務上不斷地、有計劃地提高 護理人員的素質(zhì)。八、熟悉和掌握全院護理人員的業(yè)務技術，學習和思想情況，關心護理人員的 生活。負責院內(nèi)護理人員的調(diào)配，并及時向有關部門和主管領導提出護理人員升、 調(diào)、獎、懲的意見。九、定期召開全院護士長會議， 總結、部署工作，并定期

36、組織護士長相互學習、 交流經(jīng)驗，不斷提高護理管理水平和技術水平，提高護理質(zhì)量。十、審查并調(diào)整各科護士長提出的有關護理用品的申報計劃和使用情況。護理文件管理制度一、由病區(qū)護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理。各班護理人員均須按要求執(zhí)行。二、住院期間的醫(yī)療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。3、 患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，只允許攜帶病歷摘要。四、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，護理病歷隨醫(yī)療病歷入病案室保管。五、病區(qū)醫(yī)囑本的保存期限按要求執(zhí)行，一般不少于一年。六、各種醫(yī)囑執(zhí)行表格和記錄表格按文件保存期限

37、保存。七、各種護理文件書寫須按要求及時、準確、全面記錄，病區(qū)交接班報告本用完后需妥善保存一年，以備查閱。醫(yī)囑執(zhí)行制度一、 凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目應下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑單。二、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，時間準確，字跡工整，簽全名。三、醫(yī)囑取消時，可用紅筆寫上“作廢”二字。四、醫(yī)囑執(zhí)行后主班護士必須簽全名及時間以示負責。五、非急救情況，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如危重搶救過程中，醫(yī)師下達口頭醫(yī) 囑時，護士應復述一遍，在得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，事后應請醫(yī)師及時補充下達 醫(yī)囑。六、如有臨時醫(yī)囑時，應向護士交待清楚，護士必須在15 分鐘內(nèi)完成。七、付班護士查對當日醫(yī)囑，護士長每周大查對，并

38、將查對結果登記在查對登記本上，護士長用紅筆簽全名。八、手術后、分娩后，術前、產(chǎn)前的醫(yī)囑均要作廢，要重新開醫(yī)囑，如要整理醫(yī)囑，整理前醫(yī)師用紅筆劃一橫線并寫上“重整”二字。護士長夜查房制度一、堅持護士長夜間、雙休日、節(jié)假日查房。二、查房時發(fā)現(xiàn)問題及時給當班護士反饋，問題嚴重的除現(xiàn)場令其改正外，還應依據(jù)有關條例進行處罰，必要時在全院護士長會上通報。三、做好查房記錄，并及時向護理部匯報查房結果。四、護理部根據(jù)每次查房記錄及查房發(fā)現(xiàn)的問題，向有關病區(qū)護士長反饋。五、護士長在查房期間，負責全院護理質(zhì)量控制，并協(xié)助醫(yī)院應急事件安排和處理。護理會議制度一、定時召開護士長例會，通報護理動態(tài)，聽取護士長匯報科室工

39、作情況及所需解決的問題。提出工作計劃及擬重點解決的問題。二、每年召開1 2 次全院護士大會，提出護理工作計劃及護理工作總結，對護理新業(yè)務、新技術、新模式的通報；舉行的重大活動；護理重大差錯事故；傳達國內(nèi)外護理信息。三、護士長每月召開一次病區(qū)護士會，通報護理工作情況及存在問題，公布當月護士考核情況，差錯事故分析、防范，安排下月工作重點。四、護士長每天主持晨交班會，時間以1015 分鐘為宜，聽取夜班護士交班報告、評價夜間護理工作情況，布置當日工作重點。五、護士長每月召開病員座談會一次，征求病員對病區(qū)工作意見，開展衛(wèi)生宣教活動。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、口頭醫(yī)囑制度1、一般情況下不執(zhí)行口頭

40、醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術時執(zhí)行。2、緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確認無誤后執(zhí)行。并將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、劑量、用法，確保用藥安全。4、 搶救結束后6 小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。保留用過的空安瓶，以備查對。5、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑“護士復誦一遍”與醫(yī)生共同核對藥物“實施治療護理”保 留空安甑”記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容f醫(yī)生補開醫(yī)囑“護士簽名醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度：1、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明

41、，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2 、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除 搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次 轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記 錄單和各項執(zhí)行單上。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，

42、要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6、醫(yī)師未開醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：常規(guī)流程：閱讀”查對“確認“打印醫(yī)囑執(zhí)行單”執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）f療效及不良反應觀察1 、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。2 、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。3 、打印醫(yī)囑執(zhí)行單4 、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。5、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。6 、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反

43、應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。崗前教育一 、崗前教育對象：每年新分配上崗的護理人員、調(diào)入護理人員、實習進修人員。二、崗前教育內(nèi)容（ 1）醫(yī)院護理工作概況；（ 2）醫(yī)德醫(yī)風教育；（ 3）護士素質(zhì)教育，護理人員行為規(guī)范教育；（ 4）護理質(zhì)量，醫(yī)療安全教育；（ 5）護理工作制度、各級護理人員崗位職責；（ 6）護理文件書寫規(guī)范，技術操作規(guī)范，急救知識等。三、護理部對新上崗的護理人員，實行崗前教育，進行集中培訓。培訓計劃要嚴格遵守和落實，培訓結束時本人進行總結，護理部進行理論和護理技術操作考核，考試合格者方可留用。四、培養(yǎng)護士熱愛護理專業(yè)， 樹 立 一 切為病人服務的思想和無私奉獻品德。護理人員培

44、訓管理制度一、醫(yī)院對每年招聘到崗的護士進行崗前教育，崗前集中培訓的時間不得少于一周。崗前教育按崗前教育制度執(zhí)行。二、在職護士進行規(guī)范化培訓，培訓時間及內(nèi)容依據(jù)大學本科、專科、中專三 個不同學歷層次，由護理部具體安排實施。三、護理部應定期組織對全體護理人員進行消毒技術培訓，掌握消毒知識，并 按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。四、對護理管理人員進行崗前培訓，并且每年有計劃的安排護理新知識、新技術及護理管理知識培訓，每年初由護理部提供當年培訓計劃，經(jīng)院領導審批后實施。五、對繼續(xù)護理學教育及學分卡進行及時登記并建檔。六、護理技術人員須按要求取得接受繼續(xù)教育的最低學分數(shù)，才能作為再次注 冊聘任及晉升專業(yè)技術職

45、務的條件之一。實習、進修人員管理制度一、實習護士管理規(guī)定1 、實習學員必須遵守校方有關臨床實習的規(guī)定，如有違犯且情節(jié)嚴重者將給 予處分。2 、 每月由護理部安排?？谱o理講座1 次， 全體學員必須提前15分鐘到達教室，認真聽講、記錄和回答問題，課后清理教室衛(wèi)生（請假不到課者，必須經(jīng)護理部批 準）。3、認真填寫各科實習小結，提前3 天交給帶教老師，以便寫評語和科護士長簽字。4、學員實習期間患急病，病假一律要開具有效證明，并報護理部登記。慢性病需住院時，應先請示護理部。5、保持宿舍清潔、整齊，宿舍內(nèi)嚴禁外人留宿。二、進修護士（師）管理制度1 、為培養(yǎng)基層醫(yī)院護理骨干，提高在職護士的理論和業(yè)務水平，醫(yī)

46、院接納部分外院進修護士（師）。2、進修者必須具備中專以上學歷，臨床工作2 年以上，對工作認真負責，熱愛護理專業(yè)的人員。3、進修期間護士由指派單位填寫進修申報并蓋章，報送本院護理部簽署意見后方可接收。4、進修期間護士按計劃進行學習，中途不得更改進修計劃。進修者應嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)定，服從管理。5、進修期間原則上不準事假，凡未經(jīng)批準擅自回原單位者，終止其進修學習資格。6、進修護士（師）由護士長指定專人負責帶教。根據(jù)本人掌握業(yè)務程度及工作能力決定能否單獨工作。帶教護士及護士長定期對進修護士進行工作檢查。7、護理部、護士長定期了解進修護士的思想、工作和學習情況，安排講課內(nèi)容，進修期滿進行考試、考核并

47、做出書面鑒定。8、進修護士（師）必須遵守宿舍管理有關規(guī)定，不得隨意留人住宿、使用電器；要愛護公物，如有違犯，按規(guī)定處罰。聘用護士管理制度一、 招聘條件：1 、熱愛護理專業(yè)，有吃苦耐勞精神。2、具有地市以上學校護理專業(yè)學歷（統(tǒng)招統(tǒng)分生）。畢業(yè)一年以上者，須持中華人們共和國護士執(zhí)業(yè)證書。3、年齡18 22 周歲，身高1.60 米以上，相貌端正，身體健康，無傳染病。4、字跡端正，有一定文字書寫能力及溝通交流能力。二、應聘程序：1 、本人向綜合辦公室、護理部提出書面申請。2 、醫(yī)院需要招聘合同護士時，通知申請人面試，并進行護理理論知識和技能操 作考核。3 、考核合格者進行體檢。4 、報院辦公會研究決定

48、招聘人員。5 、考試合格者分配到臨床科室試用三個月。試用第一個月無報酬，以后發(fā)給生 活費，出現(xiàn)差錯事故立即停止試用。6 、 試用三個月后，在進行護理理論及操作考核，試用科室進行鑒定并由科主任、護士長簽署是否同意簽訂合同意見。7 、考核合格、科室同意簽訂合同者，醫(yī)院與其簽訂一年聘用合同。一年后根據(jù)本人表現(xiàn)，護理部、綜合辦公室、使用科室三方考核合格后，可續(xù)簽合同。三、管理要求：1 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，遵紀守法，服從醫(yī)院分配。2、認真履行護士職責，嚴格執(zhí)行各項護理技術操作。3 、加強業(yè)務學習，不斷提高專業(yè)素質(zhì)。4、對服務態(tài)度差，違反醫(yī)德規(guī)范及不按醫(yī)療程序辦事，發(fā)生護理差錯、事故、 糾紛

49、者，醫(yī)院可解除合同，并按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理有關規(guī)定進行處理。護理執(zhí)業(yè)人員準入制度一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守護士條例，并嚴格按照護士條例要求注冊后方可上崗。二、護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。三、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)注冊范圍，護士變更執(zhí)業(yè)地點應到衛(wèi)生主管部門辦理變 更手續(xù)，才能上崗。四、護理人員必須按規(guī)定每 5年注冊一次，每年繼續(xù)醫(yī)學教育學分不得低于規(guī) 定分數(shù)。五、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。未取得執(zhí)業(yè)注冊證的新護士不 得獨立從事臨床護理工作。護士注冊管理制度一、嚴格按照護士條例執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。二、護士首次注冊每年一次：1 、臨床試用期護士、中等職

50、業(yè)學校、普通高校應屆護理畢業(yè)生。2 、參加全國護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格者。3 、工作表現(xiàn)好，身體健康。三、護士再注冊每五年一次：1、從事護理工作的注冊護理人員2、自覺遵守護士條例有關規(guī)定。3、年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。護理人員考核制度一、建立護理人員技術檔案。二、按不同職稱、不同職務與應聘的崗位進行相應考核。三、護理部每年組織全院性考核1 2 次，內(nèi)容有理論、技術操作等。四、平時考核與定期考核相結合，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋。五、每個病區(qū)考核參與率大于或等于95%，考核合格率100%。六、連續(xù)病假半年以上、產(chǎn)假者不計參與率。七、考核不得無故缺席，有特殊情況須請假，并補考。八、考核應與個人晉級、轉(zhuǎn)

51、正、晉升、注冊等結合。護理質(zhì)量考評制度一、 護理部必須把護理質(zhì)量放在首位，把護理質(zhì)量管理納入護理的各項工作中。二、建立醫(yī)院、科室二級護理質(zhì)量管理組織，負責護理質(zhì)量管理工作。三、院、科二級護理質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院和科室的實際，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。四、加強對全院護理人員的質(zhì)量教育，組織其參加護理質(zhì)量管理活動。五、護理部及質(zhì)控組不定期到病房和科室進行隨機抽查，每季度對全院護理質(zhì)量進行一次全面的檢查考評，并進行綜合分析。六、病區(qū)護理質(zhì)量控制小組每周對病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查考評，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月召開質(zhì)量考評小組會議，分析質(zhì)量考評中存在的問題，提出整改措施

52、。七、 考評組成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準逐條逐項進行檢查，并認真記錄。八、護理部定期在護士長會議上總結質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，提出改進措施?！巴话l(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事件”應急處理管理制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群眾性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。突發(fā)性的重大災害性事件包括：嚴重的火災、水災、爆炸事故、建筑物倒塌事故、特大車禍事故、群體斗毆傷亡事故、集體中毒事故、爆發(fā)性疾病等情況。一、組織結構及職責：1、服從醫(yī)院統(tǒng)一領導、統(tǒng)一指揮、設有護理部主任、護士長等組成的領導小組。2、職

53、責：在醫(yī)院“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事件”應急領導機構的統(tǒng)一部署下，負責指揮、組織、協(xié)調(diào)應付突發(fā)公共衛(wèi)生事件中護理方面工作。 緊急調(diào)配相關專業(yè)的護理人員參加急救工作。 參與急救工作護理方面的具體布置與協(xié)調(diào)。 負責急救工作護理人員的通訊聯(lián)絡及登記，保證信息暢通。二、急救物品、藥品準備：各護理單元保證急救物品、藥品配備充足，保持相對恒定數(shù)目，定期檢查，確保有效性。（急救站應保證充足的急救物品和藥品，并配備急救箱）三、人力資源調(diào)配：1、護理部依據(jù)醫(yī)院“預案”的要求，制訂預案，并備案。2、人員組織：各護理單元以護士長為組長，每專業(yè)選出23 名護理師以上人員組成護理單元“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性

54、事件”應急小組，名單和聯(lián)系方式應在各護理單元和護理部備案。3、小組成員必須保證聯(lián)系方式24 小時開通，保證在第一時間內(nèi)到位。4、依據(jù)發(fā)生事件的性質(zhì)及程度不同，護理部調(diào)遣相關專業(yè)小組成員。四、信息處理：一旦接到重大疫情、重大災害性事件通知和急救電話，必須立即上報。保證事件處理能夠及時、迅速、高效、有序。1、確保參與應急處理人員的信息通暢；2、確保疫情、重大災害性事件報告通暢； 各護理單元發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、接到重大疫情、重大災害性事件報告，立即向醫(yī)院相關部門/總值班報告，由院方指揮調(diào)動相關部門啟動“應急預案”。 每日應將疫情、災情及治療進展隨時向醫(yī)院匯報。五、護理人員職業(yè)道德要求：1、根據(jù)中華人民共和國

55、護士管理辦法規(guī)定：遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，護士必須服從衛(wèi)生行政部 門的調(diào)遣，參加醫(yī)療救護和預防保健工作。2、在重大的急救任務面前，時間就是生命，病情、災害、傷員就是命令，無論工作時間或休息時間，無論白天或黑夜，一旦接到命令，工作人員都要迅速到崗。3、凡在急救救治時畏縮不前，臨陣脫逃，借故回避，拈輕怕重，拒不服從指揮，袖手旁觀等，按情節(jié)輕重，按相關規(guī)定嚴肅處理。搶救及特殊事件報告處理制度一、各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫(yī)院有關部門及院領導報告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好地組織力量進行及 時有效地搶救和治療。二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：1 、涉及災害事故、突發(fā)事件所致死亡3 人及以上或同時死亡6 人及以上的搶救。2、知名人士、保健對象、外籍或境外人士的搶救。3、本院職工的住院及搶救。4、涉及有醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。5、特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。6、大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。三、應報告的內(nèi)