美國(guó)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)

1、美國(guó)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM-5的變化要點(diǎn)美國(guó)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)Thediagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders,DSM自公布以來(lái),一直都受到國(guó)際的廣泛關(guān)注,影響面很大.2000年DSM-IV-TR公布后,美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)就開始收集、整理并啟動(dòng)DSM-5的修訂工作.歷時(shí)14年,吸收了近60年的相關(guān)研究,尤其是基因和神經(jīng)影像方面的研究結(jié)果,DSM-5在多個(gè)方面發(fā)生了重大的變化；下面就成人局部的重要變化進(jìn)行一些介紹.1分類與分型由于精神障礙的病因不明,基于現(xiàn)象學(xué)原那么,DSM-朋采用描述性分類,但分類由DSM-IV-TR的17類變成了

2、DSM-5的22類,分別為：神經(jīng)發(fā)育障礙、精神分裂癥譜系障礙與其他精神病性障礙、雙相障礙與其他相關(guān)障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙與其他相關(guān)障礙、創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙、別離性障礙、軀體病癥障礙及相關(guān)障礙、喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙、排泄障礙、睡眠-覺(jué)醒障礙、性功能障礙、性別焦慮、破壞性、沖動(dòng)-限制和品行障礙、物質(zhì)相關(guān)障礙與成癮障礙、認(rèn)知神經(jīng)障礙、人格障礙、性欲倒錯(cuò)障礙、其他精神障礙、藥物所致的運(yùn)動(dòng)障礙及其他藥物的不良反響；另外包括其他可能成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)的問(wèn)題.在分類與分型中與臨床關(guān)系密切且較為重要的變化如下.雙相障礙與抑郁障礙DSM-5將DSM-IV-TR中心境障礙拆分為雙相障礙與其他相關(guān)障礙和抑郁障礙

3、兩個(gè)獨(dú)立章節(jié),并對(duì)“抑郁障礙進(jìn)行了擴(kuò)充,參加了新的抑郁障礙類型,如破壞性情緒失調(diào)障礙、月經(jīng)前期煩悶障礙存在于DSM-IV-TR的附錄B中、持續(xù)性抑郁障礙包括慢性抑郁癥和惡劣心境等.焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙與創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙DSM-5將DSM-IV-TR的焦慮障礙拆分、重組為焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙與其他相關(guān)障礙和創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙.DSM-5的焦慮障礙一章不再包括強(qiáng)迫癥歸入在強(qiáng)迫障礙和相關(guān)障礙章節(jié)中和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、急性應(yīng)激障礙歸入在創(chuàng)傷相關(guān)和應(yīng)激相關(guān)障礙中.DSM-5的焦慮障礙一章除包括社交焦慮障礙社交恐懼、驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙、廣場(chǎng)恐懼等障礙外,還納入了別離性焦慮障礙和選擇性緘默癥等新的類型.由于

4、相當(dāng)一局部廣場(chǎng)恐懼的患者并未伴有驚恐病癥,因此將驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐懼、驚恐障礙不伴廣場(chǎng)恐懼、廣場(chǎng)恐懼不伴驚恐障礙史等診斷,更改為獨(dú)立的驚恐障礙和廣場(chǎng)恐懼兩類,并允許共病.DSM-5將DSM-IV-TR中描述驚恐發(fā)作不同亞型的復(fù)雜術(shù)語(yǔ)如情境相關(guān)的、情境誘發(fā)的、不可預(yù)期的等更改為不可預(yù)期的驚恐障礙和可預(yù)期的驚恐障礙.強(qiáng)迫障礙與其他相關(guān)障礙一章不僅包括DSM-IV-TR中的強(qiáng)迫障礙,還包括軀體變形障礙、囤積癥、撕皮癥等,拔毛癖也從DSM-IV-TR的未列入其他分類的沖動(dòng)限制障礙一章中移入強(qiáng)迫障礙和其他相關(guān)障礙一類中.創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙一章不僅包括DSM-IV-TR中焦慮障礙一章中的急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后

5、應(yīng)激障礙以及DSM-IV-TR的適應(yīng)障礙一章中的適應(yīng)障礙,還列入了新的診斷反響性依戀障礙、去抑制型社交障礙等.精神分裂癥取消了DSM-IV-TR關(guān)于精神分裂癥亞型的劃分.其他DSM-5的軀體病癥障礙及相關(guān)障礙由軀體形式障礙更名而來(lái),減少了分類以預(yù)防重疊,不再包括軀體化障礙、疑病癥、疼痛障礙、未分化的軀體形式障礙等,保存了轉(zhuǎn)換性障礙,新增了疾病焦慮障礙,并將做作性障礙DSM-IV-TR中獨(dú)立的一章移入；強(qiáng)迫障礙、軀體變形障礙的亞型中包括了具有精神病性病癥或不具有自知力的情況,不再將它們歸于精神病性障礙；喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙中增加及明確了暴食癥；性功能障礙中增加了性別相關(guān)的性功能障礙,對(duì)于女性,性欲望障

6、礙和性興奮障礙被合并為一種障礙女性性興趣/興奮障礙,亞型僅為終身型和后天型、廣泛型和情境型,取消了心理因素引起的和復(fù)合因素引起的.特別要提及的是為了預(yù)防過(guò)多的未特定的障礙,將次亞型分為：其他特定的障礙及未特定的障礙.DSM-5不要求像DSM-IV-TR一樣列出5軸診斷,而將軸皿與I、n合并,軸IV建議仍然使用ICD-10的方法,軸V建議使用WHODAS由此看來(lái),DSM-5要求列出精神障礙名稱、障礙嚴(yán)重程度以及對(duì)產(chǎn)生影響的心理社會(huì)因素,那么對(duì)精神障礙嚴(yán)重程度的判斷顯得愈加重要.DSM-5對(duì)病癥嚴(yán)重程度判斷基于評(píng)估,所以比其他版本更強(qiáng)調(diào)對(duì)量表和問(wèn)卷的運(yùn)用.2診斷標(biāo)準(zhǔn)從1999年起進(jìn)行了一系列關(guān)于D

7、SM-5的研究,2022年起草了大致的診斷標(biāo)準(zhǔn)之后,于2022年4月在諸多機(jī)構(gòu)中進(jìn)行檢驗(yàn),對(duì)所得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理.基于臨床實(shí)踐和研究,DSM-5在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面也發(fā)生了一些重大的改變.精神分裂癥DSM-5制定組認(rèn)為有些病癥的特異性差,而且信度不高,因而不再?gòu)?qiáng)調(diào)這些病癥.精神分裂癥的A項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)不再?gòu)?qiáng)調(diào)怪異的妄想和Schneider的一級(jí)病癥中的幻聽(tīng),診斷精神分裂癥均需符合A項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)?2個(gè)病癥,且個(gè)體必須符合妄想、幻覺(jué)、言語(yǔ)紊亂3個(gè)陽(yáng)性病癥中的至少1個(gè).對(duì)于妄想性障礙,A項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)也刪除了妄想必須是非怪異的這一要求.雙相障礙為了提升某些障礙診斷的準(zhǔn)確性或便于早期發(fā)現(xiàn),保證患者得到更好地照料

8、,某些病癥標(biāo)準(zhǔn)被刪除或者適當(dāng)降低.躁狂和輕躁狂的A項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)、精力和心境等方面發(fā)生的變化.應(yīng)激障礙DSM-5中急性應(yīng)激障礙的應(yīng)激源標(biāo)準(zhǔn)A項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)要求患者清楚直接經(jīng)歷的、目擊的、間接體驗(yàn)的創(chuàng)傷性事件,刪除了A2標(biāo)準(zhǔn)主觀體驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn).急性創(chuàng)傷后的反響具有異質(zhì)性,只要個(gè)體符合闖入、負(fù)性心境、解離、回避、喚醒這五類14條病癥中的任意9條,就可診斷為急性應(yīng)激障礙.同樣,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD的應(yīng)激源標(biāo)準(zhǔn)也要求患者清楚體驗(yàn)到創(chuàng)傷性事件,同時(shí)也刪除了A2標(biāo)準(zhǔn).PTSD的病癥群設(shè)為4個(gè)：再體驗(yàn)、喚醒、回避、認(rèn)知與情緒持續(xù)的負(fù)性改變.其他DSM-5不再把居喪反響作為抑郁癥的排除標(biāo)準(zhǔn)在軀體變形障礙診斷增加

9、了關(guān)于身體外表缺點(diǎn)的先占觀念一條；去除了神經(jīng)性厭食癥的閉經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)性貪食癥和暴食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將貪食及不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榈念l率或者反復(fù)發(fā)作的暴食頻率從“6個(gè)月內(nèi)至少每周2次改為3個(gè)月內(nèi)至少每周1次；考慮到軀體疾病和精神障礙均可能引起其他特定的精神障礙,DSM-5不再區(qū)分其他精神障礙導(dǎo)致還是一般軀體情況導(dǎo)致,如：任何情況下診斷緊張癥都只需要符合3條緊張病癥緊張癥共有12條特征性病癥；考慮到相當(dāng)數(shù)量的成年人別離焦慮發(fā)生在18歲以后,DSM-5別離性焦慮障礙發(fā)病年齡不再局限于18歲以前；為了預(yù)防過(guò)度診斷或過(guò)度治療,DSM-5對(duì)某些診斷標(biāo)準(zhǔn)通常是病程標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)病年齡作了適當(dāng)?shù)南薅?如：廣場(chǎng)恐懼、特定恐懼、社

10、交焦慮障礙、特定恐懼的診斷標(biāo)準(zhǔn)中刪除了年滿18歲的患者熟悉到這種焦慮是過(guò)分的和不合理的,而且特定恐懼和社交焦慮障礙任何年齡的患者均需滿足病程標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)個(gè)月,且病程標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)個(gè)月現(xiàn)在也同樣適用于別離性焦慮障礙的成年患者；DSM-5所有的性功個(gè)月.為了預(yù)防誤解,重新定義了物質(zhì)依賴障礙,區(qū)分了依賴與成癮(耐受性與撤藥反響與所有影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān),但并不預(yù)示著成癮).3特征說(shuō)明DSM系統(tǒng)有一個(gè)值得注意的細(xì)節(jié)就是特征說(shuō)明(specifier),目的在于標(biāo)識(shí)某些需要注意的臨床特征.特征說(shuō)明不同于亞型,亞型是指一個(gè)診斷之內(nèi)彼此互相排斥、相加那么完全等于原診斷,如雙相障礙的亞型包括：雙相I型障礙、雙相n型

11、障礙、環(huán)性心境障礙、物質(zhì)/藥物所致的雙相及相關(guān)障礙、軀體疾病所致的雙相及相關(guān)障礙、其他特定的雙相及相關(guān)障礙、未特定的雙相及相關(guān)障礙.與此不同的是,特征說(shuō)明彼此并不互斥,相加也不一定完全等于原診斷,如DSM-5增加了一個(gè)新的特征說(shuō)明具有混合發(fā)作的特征,用以表征躁狂或輕躁狂發(fā)作時(shí)存在抑郁特征,以及抑郁發(fā)作(抑郁癥和雙相障礙)時(shí)存在躁狂或輕躁狂特征兩種情況,特征說(shuō)明包括：具有焦慮性痛苦、具有混合特征、具有憂郁特征、不典型、具有與心境一致的精神病性病癥特征、具有與心境不一致的精神病性病癥特征、具有緊張癥特征、圍產(chǎn)期起病、具有季節(jié)性特征等.DSM-5為了表達(dá)與DSM-IV-TR的連續(xù)性,不僅在分類及診斷

12、方面做出了調(diào)整,相關(guān)障礙的特征說(shuō)明中也發(fā)生了變化.在DSM-5中,緊張癥可以是抑郁障礙、雙相障礙和精神病性障礙的特征說(shuō)明,也可以為其他軀體情況造成的獨(dú)立診斷,或其他的特定診斷.具有混合發(fā)作的特征這一新的特性說(shuō)明顯示,雙相障礙和抑郁癥中可以存在混合病癥,有躁狂特征的個(gè)體也有可能被診斷為單相抑郁.在抑郁發(fā)作的特征說(shuō)明中還提到自殺是精神科關(guān)注的重大問(wèn)題之一,每位臨床工作者都需有一個(gè)關(guān)于自殺想法、方案和其他危險(xiǎn)因素的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè),由于針對(duì)某一特定個(gè)體,其治療計(jì)劃的重點(diǎn)在于預(yù)防自殺.過(guò)去20年的大局部研究指出了焦慮病癥對(duì)預(yù)后和治療決策有重要影響,所以針對(duì)焦慮性悲傷的特性說(shuō)明提醒臨床工作者應(yīng)該在雙相障

13、礙和抑郁癥患者中評(píng)估焦慮性悲傷的嚴(yán)重程度.另外,DSM-5中強(qiáng)迫障礙和其他相關(guān)障礙提到了自知力不良的特征說(shuō)明,用來(lái)區(qū)分自知力完好的個(gè)體、自知力不良的個(gè)體和自知力缺乏/伴妄想觀念的個(gè)體.在軀體形式障礙和囤積癥中也有類似的關(guān)于自知力的特征說(shuō)明,強(qiáng)調(diào)了不同障礙的患者,可能對(duì)障礙相關(guān)信念的熟悉不同(包括自知力缺乏/妄想性病癥).這些變化說(shuō)明,自知力缺乏/妄想性病癥也可能被診斷為強(qiáng)迫障礙和其他相關(guān)障礙,而不是精神分裂癥和其他精神病性障礙.性別焦慮中,增加了過(guò)渡期之后這一特性說(shuō)明,由于很多個(gè)體,過(guò)渡期之后都不再符合性別焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn),然而他們還要接受各種治療以改善變性后的生活.4名詞為了預(yù)防混淆,更貼近實(shí)

14、際,消除某些專業(yè)術(shù)語(yǔ)的貶義色彩,DSM-5在措辭方面發(fā)生了一些變化,如：一般軀體情況(generalmedicalcondition)改為其他軀體情況(anothermedicalcondition);精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)改為智能殘疾(intellectualdisability);語(yǔ)音障礙(phonologicaldisorder)改為語(yǔ)音障礙(speechsounddisorder);口吃(stuttering)改為童年期起病的流暢性障礙(childhood-onsetfluencydisorder);原發(fā)性失眠癥(primaryinsomnia)改為失眠障礙(insomniadisorder);別離性神游癥(dissocia