循證醫(yī)學(xué)概論1

1、2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)概論循證醫(yī)學(xué)概論基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 郭棟郭棟2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)引言引言第一節(jié)第一節(jié) 從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)的研究方法第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)的研究方法第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響2022-6-1521

2、世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)的臨床特色 -中醫(yī)思維 中醫(yī)的推廣應(yīng)用 -服務(wù)模式 中醫(yī)的科研瓶頸 -研究方法2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)第一節(jié) 從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)當(dāng)病人滿懷虔誠走進(jìn)醫(yī)院的時(shí)候，手持一大摞檢驗(yàn)單在醫(yī)院里上下奔波，進(jìn)行各種各樣檢查的時(shí)候， 按“謹(jǐn)遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時(shí)候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項(xiàng)收費(fèi)匯總表的時(shí)候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)早期的流行病學(xué)早期的流

3、行病學(xué)-產(chǎn)生和發(fā)展的背景產(chǎn)生和發(fā)展的背景傳染病慢性病發(fā)生、流行和控制2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)l 通過研究疾病的分布探索病因，屬觀察性研究l 所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境l 結(jié)論來自群體，暗示結(jié)論適用于群體l 研究方法為群體的手段l 干預(yù)研究是最完美的研究手段早期的流行病學(xué)早期的流行病學(xué)-特征特征2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)局限于病因探討的觀察性研究認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同群體個(gè)體 流行病學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)早期的流行病學(xué)早期的流行病學(xué)-局限性局限性2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)重新崛起流行病學(xué)重新崛起-現(xiàn)代流行病學(xué)

4、的開端現(xiàn)代流行病學(xué)的開端主要標(biāo)志: 從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病時(shí)間: 二十世紀(jì)中葉重大事件1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (發(fā)表)1950年吸煙和肺癌的病例對(duì)照研究 (發(fā)表)-1951年英國醫(yī)生前瞻性研究 (啟動(dòng))2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)重新崛起重新崛起-現(xiàn)代流行病學(xué)的三大支柱現(xiàn)代流行病學(xué)的三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究20世紀(jì)的前瞻性隊(duì)列研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究 現(xiàn)代流行病學(xué) 病例對(duì)照隊(duì)列研究RCT2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)異軍突起臨床流行病學(xué)異軍突起 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 隨機(jī)化分組 消除混

5、雜 總結(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果 臨床流行病學(xué)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)-隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式, 因因而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代流行病學(xué)-作

6、用作用 流行病學(xué)是產(chǎn)生循證決策所需證據(jù)的研究方法論 流行病學(xué)又是決策者正確理解和利用證據(jù)所需要的基本知識(shí)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)案例一：案例一：1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究實(shí)例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)案例二：案例二：從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)

7、學(xué)-循證醫(yī)學(xué)l經(jīng)驗(yàn)是不可靠的；l醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估；l應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。l所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。啟示：啟示：2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)第二節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)的基本概念Evidence-Based Medicine(EBM),1990s 興起的新興交叉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科,被譽(yù)為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)?！?022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)“循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個(gè)病人的保健?！币?、概念一、概念2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)

8、-循證醫(yī)學(xué)“Evidence-based medicine（EBM）is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”-David Sackett Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM2nd 2000“循證醫(yī)學(xué)是指最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合?！?022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（ evidence-based medicine, EBM ）一個(gè)循證實(shí)踐的

9、醫(yī)學(xué)過程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)；結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 二、對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解二、對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解1.循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)臨床研究證據(jù)病人參與2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 2. 2.循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)l “證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵 l 高質(zhì)量的研究證據(jù)：采用了防止偏倚的措

10、施，確保了試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。l 高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SRSR）結(jié)果或高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（臨床試驗(yàn)（RCTRCT）結(jié)論，是EBM最高級(jí)別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)3.3.臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件備條件應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望迅速作出判斷的能力。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 4. 4.充分考慮患者的期望或選擇

11、是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素關(guān)鍵因素 EBM提倡醫(yī)生在重視疾病診斷、治療的同時(shí)，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的過程及感受，尤其是對(duì)疾病的疑慮與恐懼；疾病對(duì)機(jī)體與身心功能的影響；對(duì)診斷、治療措施的期望與選擇。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、廣義的循證觀三、廣義的循證觀是一個(gè)管理理念上的飛躍，強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該：（1）以事實(shí)為根據(jù)循證決策（2）不斷補(bǔ)充新證據(jù)與時(shí)俱進(jìn)（3）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 20世紀(jì)最后10年

12、，循證醫(yī)學(xué)一經(jīng)問世，便很快從北美-歐洲-全球，帶來臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)上的一場(chǎng)革命。其學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)生的臨床實(shí)踐和臨床科研都具有極為重要的意義。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)第三節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1.1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷l經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主l病理生理機(jī)制進(jìn)行決策l零散的研究報(bào)告，注重短期療效l病人不參與決策一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)2.2.衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不

13、斷增長之間的矛衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出盾日益突出l 人口增長、年齡老化l 高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)3.3.層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾間、精力之間的矛盾l每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%l內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)l傳統(tǒng)教育方法的缺陷2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)4.4.臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展l 臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可

14、循）l 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)l 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)l 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)l 信息檢索技術(shù) 2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生l循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)l相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)公元前公元前460-公元前公元前370年，古希臘醫(yī)師年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。域。 公元公

15、元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。1061年，我國宋代年，我國宋代本草圖經(jīng)本草圖經(jīng)中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。1644年，我國清朝乾隆時(shí)期編著年，我國清朝乾隆時(shí)期編著考證考證一書，用一書，用“考證考證”方法解釋儒家方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。理論，首次提出了循證思維。1747年，蘇格蘭醫(yī)師年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其

16、他干預(yù)治療壞血首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。1816年法國醫(yī)師年法國醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。1.與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)l1898年，丹

17、麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。l1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。 l1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial, RCT），由英國著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。 l1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方

18、法。 l1982年，英國Chalmers提出了累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta-分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)始于1970年代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review, Systematic Review, SRSR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。2.相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)3.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生Evidence-based medicine:

19、A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-based medicine Working Group）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)4.循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物Archie Cochrane （1909-1988）（）（）Archie Cochrane 英國醫(yī)師2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)19

20、71年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Service中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?-療效與效益，健康服務(wù)中的隨想2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖

21、皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（）David Sackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）主要著作及貢獻(xiàn)：2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)1980年代初期，David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循

22、證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（3） Iain Chalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)Iain Chalmersl60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；l70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；l1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；l1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；l1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（C

23、ochrane Collaboration, CC）2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展l疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)l醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)EBM的發(fā)展l循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展l信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播l循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)lWHO倡導(dǎo)192個(gè)成員國循證篩選基本藥物l發(fā)展中國家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)l“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要

24、忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果”2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義醫(yī)療：醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對(duì)個(gè)體診治作出最佳決策。增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性，防范、減少醫(yī)療糾紛。對(duì)當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實(shí)踐發(fā)展。教育：教育：更新知識(shí)；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者 科研：科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量 管理：管理：衛(wèi)

25、生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1 1證據(jù)來源證據(jù)來源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究、過時(shí)的教科書臨床研究2 2收集證據(jù)收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3 3評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4 4判效指標(biāo)判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5 5治療依據(jù)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)6 6醫(yī)療模式醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心五、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式差異2022-6-1521世紀(jì)的

26、臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第四節(jié)第四節(jié) 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問題和有關(guān)問題2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)l政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐EBM的前提l高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 最佳臨床研究證據(jù) 具有真實(shí)性、可靠性、臨床適用性 l必要的硬件設(shè)備l明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐EBM的源動(dòng)力一、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)“實(shí)踐實(shí)踐”模式：“do

27、ing”mode最佳證據(jù)提供者(“DoerDoer”) 提出問題、查尋、評(píng)價(jià)和生產(chǎn)證據(jù)。由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、各專業(yè)臨床專家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、醫(yī)學(xué)信息工作者、統(tǒng)計(jì)學(xué)工作者等共同協(xié)作，就臨床實(shí)踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集、分析、篩選，并綜合評(píng)價(jià)得出當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)，并隨新的研究發(fā)展而更新?！笆褂檬褂谩蹦Ｊ剑骸皍sing”mode最佳證據(jù)應(yīng)用者(“User User ”) )提出問題、查尋已評(píng)價(jià)過的證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員、政府衛(wèi)生政策決策者、臨床藥學(xué)及藥物研制工作者等二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的常

28、見誤解lEBM忽視、否定臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺l實(shí)踐EBM不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí)l實(shí)踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查lEBM能解決所有臨床問題l隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）是回顧性資料，是過時(shí)的信息l實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難l缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)l絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難l查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)體患者的實(shí)際問題l衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療實(shí)踐，資源有限l缺乏查尋和評(píng)價(jià)最佳臨床研究證據(jù)（

29、文獻(xiàn)資料）的技巧l臨床醫(yī)生和管理者的時(shí)間有限l缺乏實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù)，缺乏循證治療有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)l必須作踏實(shí)的臨床基本技能訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，方能發(fā)掘臨床問題l必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身學(xué)習(xí)的手段，不斷豐富和更新知識(shí)；l保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；l要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的落伍者。五、對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)基本要求2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)六、循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善1.回顧性臨床研究證據(jù)的價(jià)值 受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍

30、局限和質(zhì)量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個(gè)SR中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效不還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進(jìn)一步研究。2.RCT是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗(yàn)、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點(diǎn)，能解決臨床問題的臨床研究方法學(xué)。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)第五節(jié) 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的 基本步驟與方法基本步驟與方法2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)一、循證醫(yī)學(xué)“三要素”狹義狹義廣義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)

31、和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果止于至善2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)二、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)基本原則l基于問題的研究基于問題的研究l遵循最好的證據(jù)決策遵循最好的證據(jù)決策l關(guān)注實(shí)踐的效果關(guān)注實(shí)踐的效果l后效評(píng)價(jià)，止于至善后效評(píng)價(jià)，止于至善 2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟1.提出明確的臨床問題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實(shí)踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題2.系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)檢索策略期刊檢索網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)真實(shí)性

32、可靠性臨床價(jià)值 適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)4.應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用尚無證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；5.后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）提高臨床水平改革服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確地估計(jì)）證據(jù)的合理性和實(shí)用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的個(gè)體差異和可接受性。 2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)

33、-循證醫(yī)學(xué)“五步法”l提出問題l查找證據(jù)l評(píng)價(jià)證據(jù)l應(yīng)用證據(jù)l后效評(píng)價(jià)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、臨床循證實(shí)例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為15894mmHg?；颊咴谶^去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（1）提出問題 對(duì)一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的

34、發(fā)病率和病死率？（2）收集證據(jù) 首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章最有價(jià)值。結(jié)果提示：對(duì)有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒

35、中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓14482mmHg）較之一般控制組（平均血壓15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），腦卒中降低44（P0.013），微血管病變降低37（P0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56（P0.038），視力惡化降低47（P0.0036）。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)（3）評(píng)價(jià)證據(jù) 用防治性研究防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)后，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。（4）應(yīng)用證據(jù) 此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

36、進(jìn)行降壓治療。（5）后效評(píng)價(jià)隨訪2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐根據(jù)工作實(shí)踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評(píng)價(jià)證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實(shí)可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM-與臨床實(shí)踐的關(guān)系與臨床實(shí)踐的關(guān)系2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)第五節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的研究方法循證醫(yī)學(xué)的研究方法2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)一、隨機(jī)對(duì)照

37、試驗(yàn) （Randomized Controlled Trials, RCT） 采用隨機(jī)的方法，將符合要求的研究對(duì)象（病人）隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)2、用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須是包括至少一個(gè)試驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組

38、的臨床試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機(jī)過程。 目前國際上就一些常見疾病開展了國際性的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中較為著名的是HOT試驗(yàn)（Hypertension Optimal Treatment，高血壓最佳治療方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（1）Systematic review (SR)（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究（3）對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（5）必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）（6）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)（7）

39、提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)SR是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時(shí)進(jìn)行 Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。2022-6-1521世紀(jì)

40、的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù) 尋找證據(jù)應(yīng)首先應(yīng)該去找系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告，因?yàn)樗葐蝹€(gè)試驗(yàn)偏倚較少而更為可靠。 David Sackett, 20002022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三、Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因其質(zhì)量控制措施非常嚴(yán)格，被公認(rèn)為其平均質(zhì)量比普通SR質(zhì)量更高。其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(The Cochrane Library 光盤和因特網(wǎng))上。Medline收錄Cochrane SR摘要。目前Cochr

41、ane SR主要限于RCT2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)四、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料搜集 全面不一定全面質(zhì)量控制措施 完善不一定完善方法學(xué) 規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新 是否反饋意見及修正 及時(shí)不一定及時(shí)2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對(duì)原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)（4）各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)（5）有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)

42、（7）由權(quán)威統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究（8）有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對(duì)評(píng)論和意見作出及時(shí)反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)思想（1）以病人為中心（當(dāng)今世界潮流） 解決病人的問題（2）采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcome（3）以實(shí)踐者（醫(yī)生、政府決策者）作為主要讀者 語言盡可能簡單明確易懂2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義與作用：（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論 （2）解決尋找證據(jù)難的

43、問題（收集全世界零散的有關(guān)研究）（3）對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）結(jié)論簡單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用（5）目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定臨床指南和政府決策的依據(jù)（6）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）及應(yīng)藥物評(píng)價(jià)均采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)三三、臨床實(shí)踐指南（臨床實(shí)踐指南（ClinicalPractice Guideline）以系統(tǒng)評(píng)價(jià)等為依據(jù)，由各級(jí)政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、專業(yè)學(xué)會(huì)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或?qū)＜医M等制定的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標(biāo)準(zhǔn)。 如：HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)） 2022-6-1521世紀(jì)的臨床

44、醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)第六節(jié)第六節(jié) 循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響產(chǎn)生的影響2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級(jí)（治療性證據(jù)）可靠性可靠性 分級(jí)分級(jí)證據(jù)來源證據(jù)來源評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)LevelLevel按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或MetaMeta分析分析可靠性最高，可作可靠性最高，可作為為金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)LevelLevel單個(gè)單個(gè)大樣本大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果有較高的可靠性，有較高的可靠性，建議采用建議采用LevelLevel設(shè)有對(duì)照組但未用

45、隨機(jī)方法分組的研究設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究有一定的可靠性，有一定的可靠性，可以采用可以采用LevelLevel無對(duì)照的系列病例觀察無對(duì)照的系列病例觀察可靠性較差，可供可靠性較差，可供參考參考LevelLevel個(gè)案報(bào)道和專家意見個(gè)案報(bào)道和專家意見( (非前瞻性、非隨機(jī)、無非前瞻性、非隨機(jī)、無對(duì)照對(duì)照) )可靠性最差，僅供可靠性最差，僅供參考參考2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括： 針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐 針對(duì)群體的循證宏觀決策二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-

46、循證醫(yī)學(xué)EBM對(duì)臨床實(shí)踐的影響對(duì)臨床實(shí)踐的影響在英國，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補(bǔ)充白蛋白，導(dǎo)致英格蘭和威爾士每年增加死亡1000-3000人的Cochrane系統(tǒng)綜述引起廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)界呼吁禁止盲目使用白蛋白。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)：（1）因?yàn)閱栴}而產(chǎn)生（2）因?yàn)榻鉀Q問題而發(fā)展（3）因?yàn)檎鎸?shí)而不完善（4）因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)研究發(fā)展的空間2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-必要性必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策-概念概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項(xiàng)目，是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實(shí)循證決策則是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)必不可缺的手段。2022-6-1521世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療醫(yī)療衛(wèi)生決策衛(wèi)生決策 Decision-mak