壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防

1、壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分及預(yù)防什么是壓瘡？ 壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死 什么是BRADEN SCALE？ 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的有效工具 此測(cè)量表包含6個(gè)獨(dú)立記分的部分，此6部分為引起壓瘡的因素。 總分的高低提示病人發(fā)生壓瘡的容易度。- 分?jǐn)?shù)越低提示危險(xiǎn)性越高。- 分?jǐn)?shù)12提示病人有90%-100%的可能會(huì)發(fā)生壓瘡。BRADEN SCALE感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變

2、1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-18=低危 13-14=中危 小于等于12=高危當(dāng)總分小于18分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡感覺 完全受限:疼痛刺激無反應(yīng)/絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛感覺受限 非常受限:只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)/機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛感覺障礙 輕度受限:對(duì)講話有反應(yīng),但不是所有時(shí)間都能表達(dá)不適感/一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛感覺障礙 未受限:對(duì)講話有反應(yīng),機(jī)體沒有感覺缺失潮濕 持續(xù)潮濕:皮膚一直處于潮濕狀態(tài),每當(dāng)移動(dòng)病人時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的 經(jīng)常潮濕:皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài),床單每班至少換一次 有時(shí)潮濕:

3、偶爾處于潮濕狀態(tài)，每天大概需要額外換一次床單 極少潮濕：很少處于潮濕狀態(tài)活動(dòng)力 臥床不起：限制在床上 可以坐椅：行走能力嚴(yán)重受限，不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅 偶爾行走：偶爾可以走很短的一段路，每班中大部分時(shí)間在床上或椅上度過 經(jīng)常行走：每天至少兩次室外行走移動(dòng)力 完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能作輕微的移動(dòng) 嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng) 輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微地改變軀體或四肢的位置 不受限：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變營養(yǎng) 非常不足：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。或禁食或清液或靜脈輸入大于5天 可能不足：

4、很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。或可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼 適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需 非常好：每餐能攝入絕大部分食物摩擦/剪切力 已存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；洌枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦 有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，使用約束帶或其它設(shè)施。偶爾會(huì)滑落下來 無明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌力在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。如何使用BRADEN SCALE BRAD

5、EN SCALE 統(tǒng)計(jì)分12必須在病人護(hù)理記錄單上記錄 根據(jù)高危項(xiàng)目制定相應(yīng)的護(hù)理措施難免壓瘡申報(bào)條件 基本條件基本條件:強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位(如重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身) 并存條件并存條件(符合1項(xiàng)以上):（1）年齡70歲（2）極度消瘦（3）大小便失禁（4）高度水腫（5）白蛋白30克/升 個(gè)案一個(gè)案一胡某是一位32歲的男性，在三年前因交通意外成下半身癱瘓。他要每四小時(shí)為自已作導(dǎo)尿，白天需坐輪椅上。 他在電腦公司工作，而體重已超出他的理想體重。現(xiàn)因肺部感染入院，身體檢查發(fā)現(xiàn)多處已愈合的壓迫性潰瘍，分別在臀部及倆側(cè)坐骨粗隆。 個(gè)案一個(gè)案一 感知

6、2受濕3活動(dòng)力2移動(dòng)力2營養(yǎng)4摩擦/剪力2 21515 輕度危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn) 個(gè)案?jìng)€(gè)案二二黃先生，70 歲退休警察，身體瘦弱，因嘔吐、腹脹七天沒有排便而入院。曾中風(fēng)，患有高血壓，需服食降血壓藥。剛做完了三小時(shí)急癥結(jié)腸切除手術(shù)，禁食，靜脈輸入，有導(dǎo)尿管，血色素8.7g/dl。 個(gè)案?jìng)€(gè)案二二感知3受濕4活動(dòng)力1移動(dòng)力2營養(yǎng)2摩擦/剪力 2 21414 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 個(gè)案三個(gè)案三黃老太，87 歲非常瘦弱的女仕，因由發(fā)熱養(yǎng)老院送入院，她患有高血壓，糖尿病，左邊中風(fēng)及大小便失禁。需胃管每日2000ml營養(yǎng)液。入院發(fā)現(xiàn)有多處壓迫性潰瘍，分別在臀部及倆側(cè)坐骨粗隆及兩側(cè)腳跟。 個(gè)案一個(gè)案一 感知2受濕1活動(dòng)力

7、1移動(dòng)力2營養(yǎng)2摩擦/剪力2 21010 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn) 不能移動(dòng)不是引起壓瘡的唯一危險(xiǎn)因素 必須評(píng)估其它引起壓瘡的高危因素 壓瘡高危因素即BRADEN SCALE的分類項(xiàng) 病人移動(dòng)受限不能僅僅采用翻身和使用特殊的床，這兩個(gè)方法?；顒?dòng)方式和活動(dòng)狀態(tài) 活動(dòng)受限是引起壓瘡的最危險(xiǎn)因素 骨突出部位的受壓情況與位置相關(guān)與活動(dòng)受限相關(guān)的措施 如果BRADEN SCALE 評(píng)分示活動(dòng)受限，護(hù)士應(yīng)做到： 1 幫助病人移動(dòng) 2 幫助制定活動(dòng)計(jì)劃，并督促病人執(zhí)行。 體位體位-臥床病人臥床病人 臥床 不要臥在褥瘡部位，使用海綿墊或枕頭來減少褥瘡局部的壓力。 至少每2小時(shí)更換體位 側(cè)臥時(shí)不要以髂脊躺于床上而

8、要采用30度角側(cè)臥位。 對(duì)于活動(dòng)不便的病人應(yīng)著重保護(hù)腳跟部- 枕頭或特制靴體位體位-臥床病人臥床病人 不要將枕頭放在膝下，以防阻礙血流 不要使用圈狀物 床頭抬高時(shí)角度要小于30度，或者采用坐位體位體位-坐輪椅病人坐輪椅病人 如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在椅子或輪椅上 要保持良好的坐姿 保持大腿水平位 至少每小時(shí)更換體位一次 避免傷口受壓 如果能自己移動(dòng)體位，每15分鐘抬空身體一次。 如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位關(guān)于翻身關(guān)于翻身 為什么要每2小時(shí)翻身一次？ 病人的體位放置- 30 度傾斜 正確的翻身方法 盡量避免90度角側(cè)臥位制定翻身計(jì)劃表制定翻身計(jì)劃表 坐位時(shí)每小時(shí)更換體位 臥

9、床時(shí)每2小時(shí)更換體位 使用翻身表：時(shí)間+體位以提醒翻身 使用抬空架比如：吊架或者中單 不正確的翻身方法是導(dǎo)致皮膚破損的重要因素表面支持物表面支持物 特殊的床、床墊 坐墊 手術(shù)中褥瘡的發(fā)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程長的病人，手術(shù)臺(tái)面的材料與PU發(fā)生率相關(guān)。體表支持物的分類 靜壓型 將病人接觸床面的面積增加到最大,從而減少解剖上突出部位的壓力. 動(dòng)力型: 通過周期性地充氣和放氣有次序地改變機(jī)體受壓點(diǎn). 翻身床: 通過在縱軸方向抬高或降低床面,有序地改變地心引力作用在身體的重心,從而改換著機(jī)體的受壓點(diǎn).關(guān)鍵點(diǎn) 理想的營養(yǎng)狀況對(duì)傷口的愈合非常重要對(duì)于有傷口的病人營養(yǎng)尤其重要營養(yǎng)狀況 了解病人的營養(yǎng)狀況主觀指標(biāo)：病人

10、以往的營養(yǎng)狀況 客觀指標(biāo)：病人的蛋白和水平蛋白35g提示病人發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性高慢性傷口病人往往營養(yǎng)不良 體重不是營養(yǎng)不良的指標(biāo)肥胖病人也有可能營養(yǎng)不良低于標(biāo)準(zhǔn)體重病人需評(píng)估有無營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的措施 評(píng)估病人營養(yǎng)狀況病史和實(shí)驗(yàn)室檢查 如果BRADEN SCALE 評(píng)分示營養(yǎng)不良護(hù)士應(yīng)當(dāng)：通知醫(yī)生請(qǐng)專業(yè)人員會(huì)診每天攝入足夠的維生素和微量元素少量多餐 潮濕潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素措施 保持病人處于干凈、干燥的環(huán)境 失禁病人要避免糞便和尿液的刺激 盡量避免使用尿不濕以免霉菌感染 如果已發(fā)生霉菌感染應(yīng)立即使用抗霉菌藥物。皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理每天觀察皮膚尤其是骨頭突

11、出部位常見部位健康皮膚的護(hù)理健康皮膚的護(hù)理 使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水） 如果皮膚過干可使用潤膚露 不要將滑石粉拍到皮膚皺折處 需要時(shí)洗澡以保持清潔和舒適 環(huán)境：保持濕度大于40 大小便失禁時(shí)的護(hù)理 一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔 使用保護(hù)性霜?jiǎng)┗蚋鄤?使用大小便收集器或吸水墊皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 按摩是否有助于褥瘡的預(yù)防？ 認(rèn)為按摩可能對(duì)PU的預(yù)防有害。當(dāng)用于1度PU的部位，局部血供減少10-15%。 不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理減少摩擦和剪切力減少摩擦和剪切力 正確翻身和移動(dòng)病人 減少摩擦力潤滑劑的使用保護(hù)性敷料的作用保護(hù)性薄膜皮膚護(hù)理 烤燈的應(yīng)用？ 局部PVP碘或者酒精

12、的使用？剪切力和摩擦力 在搬動(dòng)臥床病人或改變臥床病人體位時(shí)會(huì)拖拉病人從而易受剪切力和摩擦力損傷剪切力和摩擦力 措施： 抬高病人再移動(dòng) 不要將病人在床單上拖拉 個(gè)案一個(gè)案一 l 坐在輪椅上要每15分鐘移動(dòng)臀部l 在床上定時(shí)轉(zhuǎn)換臥位l 保持皮膚干爽清潔特別皮膚皺褶處l 多做運(yùn)動(dòng)l 每周或病情變化時(shí)重新評(píng)估，并記錄 個(gè)案二個(gè)案二 l 在床上定時(shí)轉(zhuǎn)換臥位，氣墊床l 定時(shí)/有需要時(shí)更換尿片,保持皮膚干爽清潔l 靜脈輸入營養(yǎng)素l 每周或病情變化時(shí)重新評(píng)估，并記錄 個(gè)案三個(gè)案三l 在床上定時(shí)轉(zhuǎn)換臥位，氣墊床l 定時(shí)/有需要時(shí)更換尿片,保持皮膚干爽清潔l 請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診,給予充足的高蛋白營養(yǎng)液及水份l 教育養(yǎng)老

13、院?jiǎn)T工壓力性潰瘍成因及預(yù)防知識(shí)病人宣教病人宣教 發(fā)行褥瘡預(yù)防手冊(cè)使PU的發(fā)生率由23.2%降至4.7%。 內(nèi)容：- PU的病因和危險(xiǎn)因素- 皮膚評(píng)估- 選擇合適的支撐面- 制訂個(gè)人PU預(yù)防方案- 翻身擺設(shè)病人的體位 病人教育項(xiàng)目 必須有系統(tǒng)有組織地對(duì)各級(jí)健康照顧者提供壓瘡預(yù)防的知識(shí)。 教育項(xiàng)目和內(nèi)容要及時(shí)更新以體現(xiàn)最新的方法和技巧 對(duì)教育項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估如何治療與護(hù)理傷口？現(xiàn)代傷口護(hù)理理論濕性愈合理論 有利于壞死組織的溶解 維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 有利于細(xì)胞增殖分化和轉(zhuǎn)移 保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放 降低感染的機(jī)會(huì) 不會(huì)形成干痂，減少傷痕，避免再次機(jī)械性損傷傷口 注意：是指濕

14、潤的愈合環(huán)境，而不是潮濕的愈合環(huán)境注意：是指濕潤的愈合環(huán)境，而不是潮濕的愈合環(huán)境傷口在不同階段的表現(xiàn)期壓瘡的處理建議期壓瘡的處理建議 整體減壓整體減壓 局部保護(hù)局部保護(hù) BradenBraden計(jì)分并上報(bào)計(jì)分并上報(bào) 預(yù)防其他部位壓瘡預(yù)防其他部位壓瘡 動(dòng)態(tài)觀察效果動(dòng)態(tài)觀察效果 根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預(yù)（整體干預(yù)+ +預(yù)警預(yù)警+ +零缺陷）零缺陷）期壓瘡治療方案期壓瘡治療方案期壓瘡的期壓瘡的處理建議處理建議 Braden計(jì)分并報(bào)告計(jì)分并報(bào)告 查找高危因素和影響愈合因素查找高危因素和影響愈合因素 減壓措施和班班交接減壓措施和班班交接 生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口 碘伏消毒周圍皮

15、膚碘伏消毒周圍皮膚 紅色傷口選擇有泡沫敷料紅色傷口選擇有泡沫敷料 黃色傷口選擇自溶清創(chuàng)黃色傷口選擇自溶清創(chuàng) 轉(zhuǎn)紅色后用泡沫敷料轉(zhuǎn)紅色后用泡沫敷料期壓瘡治療方案期壓瘡治療方案注意：敷料下存在液體是正?，F(xiàn) 象，無須移除敷料期壓瘡的處理建議期壓瘡的處理建議 Braden計(jì)分并報(bào)告計(jì)分并報(bào)告 查找高危因素和影響愈合因素查找高危因素和影響愈合因素 減壓措施和班班交接減壓措施和班班交接 專業(yè)人員處理傷口專業(yè)人員處理傷口 評(píng)估測(cè)量評(píng)估測(cè)量 清創(chuàng)：自溶與床邊銳器清創(chuàng)相結(jié)合清創(chuàng)：自溶與床邊銳器清創(chuàng)相結(jié)合 根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料 動(dòng)態(tài)調(diào)整至愈合動(dòng)態(tài)調(diào)整至愈合期壓瘡治療方案期壓瘡治療方案期壓瘡的處理建議期壓瘡的處理建議 評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲液量、顏色、評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲