卒中急性期溶栓的15年4月

1、卒中急性期溶栓的“左右為難” 缺血性卒中急性期溶栓治療領域尚存諸多爭議，北京天壇醫(yī)院杜萬良醫(yī)生梳理出其中40個具有共性的熱點問題，并在北京協(xié)和醫(yī)院李舜偉教授的指導下，精選出9大臨床難題，邀請京滬兩地7 位神經(jīng)內(nèi)科專家，以圓桌座談的形式，對上述問題展開討論 9大臨床難題大臨床難題 Q1. 癥狀進行性加重，病程超過6小時，是否溶栓？ 溶栓決策依據(jù)，發(fā)病時間重要還是影像學改變重要？ Q2. 溶栓后癥狀再次加重，能否再次溶栓，時間窗如何把握？ Q3. 長期口服阿司匹林者，能否溶栓？ Q4. 輕型或病情很快好轉(zhuǎn)的患者、TIA患者，溶栓嗎？ Q5. 病程在3小時內(nèi)、缺血性卒中繼發(fā)癲癇發(fā)作，溶栓嗎？ Q6.

2、 老年患者，溶栓嗎？ Q7. 心源性栓塞患者，溶栓嗎？ Q8. 是否需探討“適宜國人”的rtPA劑量？0.6 mg/kg可行嗎？ Q9. 尿激酶溶栓 更符合我國國情嗎？Q1. 癥狀進行性加重，病程超過癥狀進行性加重，病程超過6小時，是否溶栓？小時，是否溶栓？ 溶栓決策依據(jù)，溶栓決策依據(jù)，發(fā)病時間重要還是影像學改變重要？發(fā)病時間重要還是影像學改變重要？ “與時間窗相比，影像學改變更重要與時間窗相比，影像學改變更重要”北京安貞醫(yī)院張茁教授指出，按照指南建議，使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓治療應將時間窗控制在3 h4.5 h之內(nèi)，而在我國臨床實踐中，使用尿激酶溶栓情況較多，其時間窗應控

3、制在6 h內(nèi)。如患者病程超過6 h，靜脈溶栓時機已錯過。在目前的影像技術中，灌注像、彌散像等檢查結(jié)果已比較客觀，使用較好的影像學技術對溶栓治療進行指導，比單純時間概念要好得多。由此可見，與發(fā)病時間相比，影像學改變更顯重要?！懊鞔_發(fā)病時間和影像學檢查二者相輔相成明確發(fā)病時間和影像學檢查二者相輔相成”北京安貞醫(yī)院畢齊教授也表示，病程超過6 h已超過靜脈溶栓時間窗，如不能進行靜脈溶栓，經(jīng)過嚴格篩選可進行動脈溶栓。前循環(huán)病變動脈溶栓時間窗控制在6 h內(nèi)，后循環(huán)病變動脈溶栓時間窗較寬，指南建議可在24 h內(nèi)，但臨床實踐中很多醫(yī)生將其控制在12 h。醫(yī)生對患者發(fā)病時間的判斷主要基于患者主述，可能不準確，如

4、部分患者對輕型偏癱并無正確認識，癥狀嚴重時明確為發(fā)病可能已有所延遲。因此，盡可能確定患者發(fā)病時間點非常重要。對發(fā)病時間難以判斷的患者，影像學檢查有幫助，影像學技術對缺血的敏感程度存在差異，彌散加權成像（DWI）較敏感，灌注加權成像（PWI）更敏感，如果DWI陽性而T1T2像陰性，可認為病變是較早期病變。明確發(fā)病時間和影像學檢查二者相輔相成。 “以影像學檢查指導溶栓尚處于研究階段以影像學檢查指導溶栓尚處于研究階段” 北京天壇醫(yī)院董可輝教授補充，王擁軍教授指導的“十一五”課題在臨床實施中基本按藥品說明書將溶栓時間窗控制在3 h內(nèi)。作為研究項目，可考慮對發(fā)病時間處于2.5 h7.5 h的患者，在多模

5、CT和磁共振成像（MRI）指導下溶栓，但僅限研究，臨床尚不能推廣?！坝跋駥W介導下溶栓治療尚不能廣泛應用于臨床影像學介導下溶栓治療尚不能廣泛應用于臨床”上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院分院王少石教授指出，目前指南推薦，發(fā)病3 h4.5 h內(nèi)、符合溶栓條件的患者即可溶栓。關于藥物選擇，國際公認rtPA，尿激酶尚未在國際上獲認同，國內(nèi)也尚無有力隨機對照臨床試驗（RCT）證實。對發(fā)病超過6 h人群的溶栓，尚須進一步研究。動脈溶栓主要根據(jù)各中心專家的經(jīng)驗實施，超過6 h可行動脈溶栓，更長時間可行后循環(huán)動脈溶栓等說法并無RCT證實，尚處于研究階段。目前，由于PWI和DWI在界定缺血半暗區(qū)方面尚存問題（存在惡性

6、半暗區(qū)和良性半暗區(qū)），目前影像學檢查使用何種軟件及檢測指標并無標準化推薦，現(xiàn)有檢查技術標準尚存爭議。如果淡化時間窗概念，讓接受溶栓治療的患者均接受尚未標準化的影像學檢查，反而使臨床實踐復雜化。須明確，目前進行影像學介導下的溶栓治療尚處研究階段，是今后發(fā)展方向，尚不能作為全球或中國普遍實行的臨床治療方法?！芭c影像學檢查相比，發(fā)病時間更為重要與影像學檢查相比，發(fā)病時間更為重要” 北京宣武醫(yī)院武劍教授同意畢齊教授對溶栓時間窗把握的意見。另外，武教授指出，個人認為，與影像學檢查相比，發(fā)病時間更重要。在現(xiàn)有影像學檢查中，使用平掃CT、多模CT、普通MRI、多模MRI，都不能準確判斷病變核心梗死區(qū)和半暗帶

7、，影像學表現(xiàn)和真實病理生理學變化尚存一定差距。要想有效指導溶栓治療，影像學檢查還須進一步改進，如可準確反映出核心梗死區(qū)和半暗帶，即可有效指導臨床治療。目前，與影像學檢查相比，時間窗對指導臨床治療更具意義?！皩o影像學檢查條件的中心，發(fā)病時間尤為重要對無影像學檢查條件的中心，發(fā)病時間尤為重要”北京大學第三醫(yī)院樊東升教授指出，在臨床實踐中，對于發(fā)病3 h內(nèi)的患者，多使用平掃CT進行判定；對發(fā)病時間處于3 h4.5 h者，多使用多模CT和MRI判定；對于發(fā)病時間超過6 h者，不建議行靜脈溶栓治療，至于是否進行動脈溶栓，要結(jié)合患者實際情況和影像學檢查結(jié)果進行決策。鑒于只有較大中心才有多模CT、MRI等

8、影像學檢查條件，嚴格按照時間窗進行臨床判斷就顯得十分重要。后循環(huán)病變患者一般病情較重，亦無很好的治療方法，基于此，可適當延長后循環(huán)的溶栓時間窗，但最好不要超過24 h。 Q2. 溶栓后癥狀再次加重，能否再次溶栓，時間窗如何把溶栓后癥狀再次加重，能否再次溶栓，時間窗如何把握？握？ “目前尚無指南推薦，亦無較好的處理方法目前尚無指南推薦，亦無較好的處理方法” 王少石教授指出，目前針對這一問題尚無指南推薦標準，如患者溶栓治療癥狀好轉(zhuǎn)后又加重，首先應明確原因，是再梗死、低灌注，還是其他原因？在對患者進行全身評估基礎上，盡早通過介入血管造影評估其血管情況，若確由血管內(nèi)血栓形成所致，可考慮是否行小劑量腔內(nèi)

9、溶栓。對此類患者的處理一般較棘手，其出血風險亦相對較大，再行造影及腔內(nèi)治療的患者亦屬少數(shù)。 然而，如患者是24 h后癥狀加重，一般已使用抗栓藥物，并未嘗試過對此種患者再次進行rtPA溶栓，國外對其亦無良策。該領域尚待研究。 “成敗與否，溶栓僅此一次成敗與否，溶栓僅此一次” 畢齊教授提及，他所遇到溶栓后癥狀加重者一般都發(fā)生在24 h內(nèi)，很少有溶栓數(shù)天后癥狀加重的情況。畢教授以阿司匹林作類比指出，溶栓后阿司匹林使用均在24 h后，24 h內(nèi)連阿司匹林都不敢使用，再次使用rtPA并無指南推薦和試驗證據(jù)。溶栓治療成敗與否僅此一次，再次溶栓沒有證據(jù)支持。 “盡管盡管rtPA半衰期短，但再次給藥出血風險仍

10、較大半衰期短，但再次給藥出血風險仍較大” 武劍教授則指出，就研究而言，溶栓后急性期癥狀再次加重或再梗死可考慮再次溶栓，溶栓血管再通后再梗死時可能需要就rtPA用量等問題行再溶栓評估。但就臨床應用而言，盡管rtPA半衰期很短，但24 h內(nèi)再次給藥出血風險仍較大，其道理與24 h內(nèi)不建議使用阿司匹林與抗凝藥類似。最新研究顯示，在監(jiān)測凝血指標情況下，可考慮提前使用抗栓藥物，但目前尚無指南或研究提示可再次溶栓。 “目前并無絕對證據(jù)，可視患者情況分析目前并無絕對證據(jù)，可視患者情況分析” 樊東升教授指出，臨床常見患者在病情已好轉(zhuǎn)的情況下再發(fā)癱瘓，但再次溶栓風險較大，是否溶栓亦無相關研究證據(jù)。 樊教授認為，

11、目前并無證據(jù)指明是否溶栓，臨床可根據(jù)患者情況分析，是原有病變癥狀進一步加重，還是溶栓后新斑塊脫落造成新梗死病變。24 h內(nèi)使用阿司匹林或氯吡格雷可能存在安全性問題，急性期加用他?。ň哂锌寡?、抗動脈粥樣硬化作用）較安全，國外研究顯示，rtPA與他汀聯(lián)用可降低不穩(wěn)定斑塊脫落所致癥狀加重，如擔心患者溶栓后效果欠佳，可考慮早期用他汀。 Q3. 長期口服阿司匹林者，能否溶栓？長期口服阿司匹林者，能否溶栓？ 與會專家一致認為，長期口服阿司匹林的與會專家一致認為，長期口服阿司匹林的患者可以溶栓患者可以溶栓。 畢齊教授提到，使用抗血小板藥物并非溶栓禁忌，須強調(diào)，溶栓后24 h方可使用阿司匹林，這一點要求較嚴格

12、。此外，rtPA說明書亦提示，使用華法林或肝素后活化部分凝血活酶時間（APTT）延長的患者不能溶栓。Q4. 輕型或病情很快好轉(zhuǎn)的患者、輕型或病情很快好轉(zhuǎn)的患者、TIA患者，溶栓嗎？患者，溶栓嗎？“無論無論TIA還是小卒中，均應使用還是小卒中，均應使用ABCD2評分評分+DWI”樊東升教授指出，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）新概念是此問題的關鍵。近年來，TIA定義先后2次被修訂，目前認為，有組織學改變即屬腦梗死范疇，盡管患者病情恢復很快。按照新版TIA中國專家共識建議，較大醫(yī)院（可行影像學評估）可明確是TIA還是腦梗死，但對不具備影像學檢查技術的基層醫(yī)院，如將時間概念消除，TIA應如何診斷？這很可能

13、造成臨床實踐的混亂。美國國立卒中學會（NSA）在TIA處理建議中提到，須通過ABCD2評分+彌散加權成像（DWI）檢查對TIA患者進行分層，對于DWI陽性或ABCD2評分3分的TIA患者，因其發(fā)生腦梗死概率很高，須急診處理，必要時可考慮溶栓。對于ABCD2評分3分的患者，發(fā)生腦梗死概率很低，不建議住院治療，亦談不上溶栓。上述建議仍基于時間概念，對于病情恢復很快的患者，究竟是TIA還是腦梗死，鑒別較困難。個人認為，不管是TIA還是小卒中，均應使用ABCD2評分和DWI檢查進行綜合評定。由于中國多數(shù)醫(yī)院可能無法進行DWI檢查，ABCD2評分顯得更加重要。 其實，TIA患者是否接受溶栓治療關鍵并非安

14、全性問題，而在于其效價比。如果是ABCD2評分3分的TIA患者，收住院接受溶栓治療可能浪費醫(yī)療資源，而評分3分以上者如未及時接受溶栓而最終轉(zhuǎn)為腦梗死，可能后續(xù)花費更大。因此，對于評分3分的患者，應避免過度醫(yī)療，但對于評分3分的患者，可酌情考慮溶栓治療?！按笱茉u估非常重要大血管評估非常重要”畢齊教授指出，癥狀輕微（發(fā)病時癥狀較輕，即小卒中）和發(fā)病時癥狀較重、后又突然好轉(zhuǎn)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分低于5分的患者，基本屬于不推薦溶栓治療的范疇。但不幸的是，對此類患者不予溶栓治療，之后病情幾乎均有加重。尤其是之前癥狀較重、后續(xù)好轉(zhuǎn)者，如不予溶栓，若干小時后患者癥狀再次加重，此時已

15、喪失溶栓機會。畢教授認為，在此過程中，大血管評估非常重要。盡管患者臨床癥狀有緩解，但影像學檢查（MRA或TCD）提示大血管仍有梗阻，可考慮予更積極的溶栓治療。反之，對癥狀迅速緩解、影像學檢查提示大血管完全通暢者，可不溶栓。另外，在發(fā)病急性期或超早期，TIA定義應有所淡化，此時重在評價其是缺血還是出血，評估是否符合溶栓條件更為重要。TIA患者如就診時癥狀已緩解，可考慮不進行溶栓治療；如癥狀持續(xù)1 h不緩解，可考慮溶栓。TIA患者接受溶栓治療后，出血概率遠低于腦梗死患者。 “尚存爭議，值得探討與關注尚存爭議，值得探討與關注” 王少石教授指出，此話題目前尚存爭議，缺乏有力證據(jù)，亦無標準可供借鑒。臨床

16、可參考以下原則，即對TIA或卒中的判定非常重要，ABCD2評分在指導溶栓中的運用值得關注。 董可輝教授補充到，部分醫(yī)院可能無MRI等影像學檢查的條件，在判斷缺血性卒中和TIA方面存在問題，此時發(fā)病時間更重要，如患者癥狀持續(xù)約1 h不緩解，即可啟動溶栓。 “判斷是判斷是TIA還是腦梗死是關鍵還是腦梗死是關鍵” 張茁教授指出，無論癥狀輕重，癥狀是否有好轉(zhuǎn)，如明確是腦梗死，可考慮給予溶栓治療；如明確是TIA，即不符合溶栓條件，因此，關鍵在于如何界定是TIA還是梗死。 很多大規(guī)模隨機對照試驗（RCT）中都涉及如下情況，患者于急性期就診，CT檢查排除出血后給予溶栓治療，部分患者發(fā)生“戲劇性”變化，恢復非

17、常好，實際上這些患者是TIA。如不明確患者是否是TIA，臨床癥狀又反復發(fā)作，寧可淡化TIA概念，首先給予CT檢查排除腦出血，如患者癥狀反復發(fā)作，可考慮溶栓。 即使對TIA患者進行溶栓，風險亦非常小，不存在梗死和血管再灌注損傷的問題。 “及時溶栓可能是積極、合理的處理方式及時溶栓可能是積極、合理的處理方式” 武劍教授指出，TIA的定義是關鍵，目前美國國立神經(jīng)病與卒中研究院（NINDS）評分為ABCD3I，其中I包括2項，一是一般影像學檢查、血管影像；二是彌散加權成像（DWI）及頸動脈狹窄情況。在急性溶栓過程中能否完成ABCD3I評分尚不清楚（很難在較短時間內(nèi)完成），此時關鍵問題在于時間。如TIA

18、發(fā)作已持續(xù)1 h，大部分癥狀持續(xù)1 h以上患者有梗死存在，DWI可能是陽性，NIHSS評分也大于3分，可考慮進入溶栓路徑。在用藥過程中，如果NIHSS評分改善，大于4分，可考慮終止溶栓。 對癥狀輕微或癥狀好轉(zhuǎn)的患者是否溶栓，目前尚處于研究階段，有研究報告，對此類患者不溶栓，其病情再次加重時就已失去溶栓時機。有研究顯示，對此類患者進行溶栓治療，患者病情好轉(zhuǎn)、血管再通率高，出血風險亦并不高于安慰劑組，因此，為了不失去機會，及時溶栓可能是積極、合理的臨床處理方式。 Q5. 病程在病程在3小時內(nèi)、缺血性卒中繼發(fā)癲癇發(fā)作，溶栓嗎？小時內(nèi)、缺血性卒中繼發(fā)癲癇發(fā)作，溶栓嗎？“應遵循藥品說明書，對此類患者不推

19、薦溶栓應遵循藥品說明書，對此類患者不推薦溶栓” 畢齊教授指出，在rtPA藥品說明書中，腦梗死繼發(fā)癲癇被列為溶栓禁忌證。 武劍教授指出，腦梗死伴發(fā)癲癇的發(fā)生率約為5%，臨床實踐中此類患者比例似乎更低。癲癇可導致水腫、血壓升高、外傷性出血等一系列并發(fā)癥，但一般癲癇在臨床實際中較易控制。因此，我國指南并未將癲癇發(fā)作列為溶栓禁忌證，認為對于腦梗死繼發(fā)癲癇的患者，作好處理相關并發(fā)癥的準備，在對患者整體情況進行仔細評估后謹慎溶栓治療。但藥品說明書是法律文件，還是應按照說明書列舉的禁忌證進行操作。王少石教授指出，腦梗死繼發(fā)癲癇患者一般預后較差。在臨床實踐中，將僅發(fā)作一次癲癇的患者（非癲癇持續(xù)狀態(tài)）排除在溶栓

20、治療之外，的確有些遺憾，對于多次癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，不推薦溶栓治療。在臨床上，我們并無足夠證據(jù)去明確何種患者適合溶栓，何種患者不適合，因此，仍應嚴格遵循藥品說明書。 樊東升教授指出，腦梗死繼發(fā)癲癇并不常見，但臨床不常見不等于不會發(fā)生，對腦梗死繼發(fā)癲癇的患者進行溶栓是違反藥品說明的，雖然以我們有限的經(jīng)驗感覺對此類患者溶栓是安全的，但個人認為，對于此類患者的溶栓治療，還是應該保守一些。 張茁教授等一致認為，專家推薦不能與藥品說明書相違背，對于腦梗死繼發(fā)癲癇患者，發(fā)病3 h內(nèi)不推薦溶栓治療。 Q6. 老年患者，溶栓嗎？老年患者，溶栓嗎？ “老年患者溶栓，尚待進一步研究老年患者溶栓，尚待進一步

21、研究” 武劍教授認為，若將高齡患者都排除在溶栓治療之外，對于患者是不公平的。 王少石教授則認為，美國的NINDS研究及美國、歐洲指南均將80歲以上的老老年患者列入溶栓治療禁忌，然而隨著社會人口老齡化加劇，若按照目前溶栓標準，到2050年，38%的卒中患者因超過85歲將不能被納入rtPA溶栓治療之列，這一數(shù)字將比2005年增加1.6倍。在美國辛辛那提2441例急性缺血性卒中、發(fā)病3 h4.5 h的患者中，有31%年齡超過80歲。然而，臨床上有許多年齡超過80歲的患者接受溶栓治療后效果很好，遺憾的是，目前尚無相關有力證據(jù)。 因此，老老年（大于80歲）人群的溶栓問題，將成為缺血性卒中治療領域研究方向

22、之一。 “使用使用SWI檢查，評估患者微出血情況檢查，評估患者微出血情況” 樊東升教授指出，由于老年患者發(fā)生大腦淀粉樣血管病概率增加，由此導致溶栓后出血風險明顯增加。因此，如可以，臨床上應對老年患者進行磁敏感加權成像（SWI）檢查，以評估其微出血情況。如患者因大腦淀粉樣血管病而存在明顯微出血病灶，一律不予溶栓治療。另外，推薦急診亦應加做SWI檢查，評價患者微出血情況。 Q7. 心源性栓塞患者，溶栓嗎？心源性栓塞患者，溶栓嗎？ “非溶栓禁忌，但效果差、易出血非溶栓禁忌，但效果差、易出血” 張茁教授認為，心源性栓塞雖非溶栓禁忌，但效果較差、易出血。此外，心源性栓塞發(fā)病通常較快，出血性梗死相對較多，

23、符合溶栓條件者相對較少 “適合溶栓，但應關注出血性轉(zhuǎn)化，更嚴格把握適適合溶栓，但應關注出血性轉(zhuǎn)化，更嚴格把握適應證應證” 樊東升教授認為，雖然此類患者重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓后出血風險高，效果差，但絕非禁忌；但對于已接受抗凝治療的患者，不考慮溶栓。 畢齊教授則分析了一項尸檢研究結(jié)果。該研究對來自左心耳的血栓進行病理分析，結(jié)果顯示栓子纖維蛋白原成分較多，從這一角度而言，更適合rtPA溶栓。此外，已有證據(jù)顯示，心源性栓塞患者溶栓后也可有相當程度的獲益。畢教授還提及，心源性栓塞出血轉(zhuǎn)化率較高（約18%60%），應更加嚴格把握適應證，對平時服用華法林的房顫患者不考慮溶栓。 武劍教授也提

24、及腦梗死出血轉(zhuǎn)化率約8.5%30%，資料顯示心源性栓塞出血轉(zhuǎn)化率更高，但真正血腫轉(zhuǎn)化率并不高，而周邊滲血或小血點較多。但目前尚無亞組分析證實心源性栓塞出血風險較其他原因卒中高多少，但隨機對照試驗均未將其排除，故心源性栓塞所致卒中患者可溶栓。 王少石教授指出，最初臨床研究將心源性栓塞排除在溶栓適應證外，后認為依據(jù)不足。心源性栓子脫落后經(jīng)血管走行，黏附了血小板等很多物質(zhì)，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓適應證被列入指南。在我國，似乎心源性栓塞患者出血概率高，這與診斷不足有關，許多患者未被確診，被確診的往往癥狀嚴重，所以被認為溶栓療效不好。臨床應遵循指南，根據(jù)患者個體情況進行分析，對臨床確診心源性栓

25、塞的患者，應更加嚴格把握適應證，如血壓、時間窗等，可能獲得更好的療效“影像學判定須慎重仔細影像學判定須慎重仔細” 董可輝教授提示，臨床在對此類患者進行影像學判定時要慎重仔細，將CT調(diào)至窄窗（20 HU或30 HU）有時對判定超早期病灶較好。有時左心耳栓子可能為不同期栓子；栓塞與大血管狹窄機制也可能不大相同，后者有代償，而栓塞很快，可能2小時就形成病灶，不能形成側(cè)支，此時雖在3小時內(nèi)，但已并非細胞毒性損害，而是血管源性損害。 “與患者溝通，權衡利弊與患者溝通，權衡利弊” 北京協(xié)和醫(yī)院李舜偉教授亦同意心源性栓塞所致卒中并非溶栓禁忌。然而，考慮溶栓出血性轉(zhuǎn)化較多，必須與患者或家屬充分溝通，使他們了解

26、心源性栓塞易引起出血性轉(zhuǎn)化及溶栓藥物可能導致出血，要請患者或家屬仔細權衡利弊，以免引起不必要的糾紛。 Q8. 是否需探討是否需探討“適宜國人適宜國人”的的rtPA劑量？劑量？0.6 mg/kg可行嗎？可行嗎？“經(jīng)驗表明經(jīng)驗表明0.6 mg/kg可行，但需多中心研究支可行，但需多中心研究支持持” 樊東升教授指出，日本提示0.6 mg/kg劑量溶栓有效的研究結(jié)果發(fā)表后，他們也作了一些研究，在80多例患者中使用0.6 mg/kg劑量，觀察表明療效同樣較好，但并非隨機對照試驗，不能據(jù)此作出結(jié)論。0.6 mg/kg降低了患者花費，可能更符合中國國情。樊教授認為，從經(jīng)驗看，使用0.6 mg/kg劑量可行，

27、但尚缺乏中國人數(shù)據(jù)支持，應組織多中心隨機對照研究比較2種劑量，進一步證實較小劑量rtPA溶栓可取得同樣效果，且出血風險也較小，這對推動國內(nèi)rtPA使用，最終取代尿激酶有重要意義。 0.9 mg/kg已獲驗證，已獲驗證，0.6 mg/kg缺乏證據(jù)缺乏證據(jù)” 王少石教授也提及他們科室周曉宇醫(yī)師曾發(fā)表的一項研究，匯總了1998年開始接受rtPA溶栓（0.6 mg/kg、0.70.8 mg/kg及0.9 mg/kg3組）的109例患者，結(jié)果表明與小劑量相比，0.9 mg/kg組患者預后相對更好，且出血轉(zhuǎn)歸未明顯增加。但該研究并非前瞻性多中心研究，故仍須進一步研究證實。王教授認為，0.9 mg/kg是經(jīng)

28、大型研究驗證、獲指南推薦的劑量，目前尚無依據(jù)支持0.6 mg/kg更適合中國人群。 張茁教授也認為，還是應按照指南推薦、使用0.9 mg/kg劑量，日本研究雖已提出使用0.6 mg/kg，但國內(nèi)應開展相關研究，不宜直接推薦。 李舜偉教授認為，關于rtPA劑量，歐洲最初推薦1.1 mg/kg，美國推薦0.9 mg/kg，后歐洲也改為0.9 mg/kg，劑量在調(diào)整，不排除一項優(yōu)秀的臨床研究證實0.6 mg/kg有效性的可能，但須政府支持。 “需要迫切找到答案需要迫切找到答案” 武劍教授指出，從NINDS，到ECASS、等幾項大型臨床試驗，基本均使用0.9 mg/kg。中國和日本人群有相似特點、但與

29、歐美人群差距較大這一說法也不盡然，很多藥物（包括抗栓藥物等）均未按東西方差異使用中國人特有劑量，若對rtPA劑量進行區(qū)分，必須在充分證據(jù)基礎上推薦較小劑量。 樊東升教授就東西方人群差異指出，就基因多態(tài)性而言，中國與高加索人確有很大區(qū)別，可能造成藥代動力學的差異，日本探索較小劑量主要考慮并非費用，而是安全性。無論從安全性還是人群不同角度，這都是非常值得研究的問題，需要迫切找到答案。Q9. 尿激酶溶栓尿激酶溶栓 更符合我國國情嗎？更符合我國國情嗎？從從“九五九五”攻關結(jié)果，看尿激酶尷尬地位攻關結(jié)果，看尿激酶尷尬地位畢齊教授分析認為，尿激酶在國內(nèi)被廣泛使用主要基于2個原因：一是“九五”攻關結(jié)果在國內(nèi)

30、的推廣，很多基層醫(yī)院參加了試驗，影響深遠；二是費用較低，某些基層醫(yī)院仍在使用。畢齊教授指出，我國“九五”攻關試驗得出的“尿激酶溶栓安全有效”結(jié)論不能否定，但應將藥物的花費與療效分別評價。就療效而言，尿激酶具有溶栓作用不容置疑，其問題主要是出血風險較大，故被停用，并提醒醫(yī)生予以注意。王少石教授則分析了國際上并不認同尿激酶價值的原因，主要在于尿激酶增加出血風險非常明確，而我國的研究結(jié)果未能在國際學術期刊發(fā)表，主要原因是試驗設計并未符合隨機對照研究標準。李舜偉教授也提及，尿激酶在“九五”攻關期間經(jīng)過兩輪研究設計才取得一定的效果，但出血風險有所增加。文章未能在國際學術期刊上發(fā)表，目前只有中國和日本真正

31、在臨床上使用尿激酶。 “尿激酶雖符合國情，但不建議推廣尿激酶雖符合國情，但不建議推廣” 樊東升教授認為，雖然尿激酶不是很理想的替代藥物，但確是現(xiàn)階段更符合中國國情的治療方式。很多基層醫(yī)院可能并無rtPA，如果再不建議其使用尿激酶，就會無藥可用。樊教授推薦，在有條件可同時選用尿激酶或rtPA的情況下，盡量使用循證醫(yī)學證據(jù)更充分的rtPA，當沒有rtPA時，尿激酶是可選藥物，但后者還需要更多的臨床研究加以證實。 張茁教授也認為尿激酶的使用是符合我國國情的選擇，2010年中國急性缺血性卒中診治指南中有對6小時內(nèi)使用尿激酶靜脈溶栓的推薦，“九五”攻關研究結(jié)果顯示了其安全性和有效性，但個人仍持保留意見，

32、雖然其使用不能回避，但不建議推廣。王少石教授認為，與其過分倡導使用尿激酶，不如踏實進行相關研究，拿出證據(jù)。盡管尿激酶的療效不能被否認，價格也符合國情，但目前并不支持推進尿激酶在我國臨床的廣泛應用。 李舜偉教授指出，如果基層醫(yī)院沒有條件用rtPA的，可考慮應用尿激酶，但不要隨意應用。他提及曾讀到有將小劑量尿激酶與小劑量rtPA聯(lián)合應用的文章，稱“效果良好”，這不符合循證醫(yī)學原則。 NINDS美國國立神經(jīng)病和卒中研究所的研究 ECASS歐洲急性卒中協(xié)作研究溶栓后癥狀性腦出血知多少？ 在癥狀發(fā)生后 3小時內(nèi)，采用重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）進行靜脈內(nèi)溶栓，是急性缺血性卒中的主流治療方法。盡管

33、靜脈內(nèi) rtPA 可改善臨床結(jié)局，但出血并發(fā)癥限制了它的廣泛應用。 rtPA 最為嚴峻的并發(fā)癥為溶栓性癥狀性腦出血（sICH），死亡率近50%。報道中 sICH 的發(fā)生率不一，近來美國國家神經(jīng)學疾病與卒中研究院的 t-PA 研究顯示，發(fā)生率低于6%。目前關于 sICH 的治療基于病例報道和專家意見，這些推薦的治療措施，其療效尚不明確。 近期 Willey 博士在 JAMA Neurology 發(fā)表了一篇綜述，通過在 PubMed 上檢索從 1990 年 1 月 1 日至 2014 年 2 月 28 日發(fā)表的相關文獻證據(jù)，總結(jié)了 sICH 的定義和流行病學特點，結(jié)果認為現(xiàn)在的治療方法可能不足以及

34、早的逆轉(zhuǎn)凝血障礙、防止血腫擴大，不能改善溶栓性出血的臨床結(jié)局，臨床試驗應將起效更快的藥物（如凝血酶原復合物、重組因子 VIIa、- 氨基己酸）作為治療的選擇。 一、溶栓后一、溶栓后 sICH：定義：定義 由于不同研究對 sICH 臨床和影像特征的定義不同，因此難以評估 sICH 的發(fā)生率和死亡率，不同研究之間也無可比性。歐洲合作組急性腦卒中研究 II（ECASS II）將 sICH 定義為缺血性腦卒中后影像學上有出血表現(xiàn)，包括出血性梗塞分類 HI 1、HI 2 和腦實質(zhì)出血分類 PH 1、PH 2（見表）。 ECASS II 分級是最為廣泛使用的 sICH 定義之一，不需要臨床癥狀的惡化，PH

35、 2 級的臨床結(jié)局較差。 溶栓后顱內(nèi)出血的影像學分級 出血分級定義HI 1小的點狀出血，無空間占位效應 HI 2融合的點狀出血，無空間占位效應 PH 1出血 30% 梗塞面積，伴有輕度空間占位效應 二、二、sICH 的治療和管理的治療和管理 美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會的指南關于溶栓的內(nèi)容包括，評估和降低 sICH 的可能性，如控制血壓（治療后180/105mmHg），在治療最初的 24 小時內(nèi)避免使用抗凝和抗血小板的藥物。 sICH 的定義中，從靜脈內(nèi)給予 rtPA 至影像上發(fā)現(xiàn)出血的時間各異，但 sICH 出現(xiàn)時間（譬如，rtPA 滴注期間內(nèi)出現(xiàn) sICH、滴注后 1 小時出現(xiàn)的 sIC

36、H 和遲發(fā)性 sICH）的病理生物學特點還未闡明。此外，sICH 后血腫擴大的時間窗尚不明晰。 美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會急性期治療指南推薦的管理措施包括凝血因子和血小板的替代治療，指南也意識到相關治療細節(jié)的證據(jù)有限。sICH 治療相關數(shù)據(jù)的缺如，導致了實踐中的治療框架各異，各種治療都有應用。 在卒中指南遵循計劃中，55% 的患者接受了各種可能逆轉(zhuǎn)靜脈 rtPA 作用的治療，包括使用新鮮冷凍血漿、冷凝蛋白、維生素 K 等。此外，約有 40%sICH 的患者有持續(xù)性出血。 但取消治療，這一出血性腦卒中患者首要致死原因，在此計劃或其它研究中并未提及。由于靜脈 rtPA 相關的凝血障礙所致圍手術

37、期風險較高，因此sICH 應避免緊急手術治療。解決了靜脈 rtPA 相關凝血障礙之后，再行手術清除血腫的作用還不明晰。 對于缺乏 sICH 管理的統(tǒng)一意見以及較差的臨床結(jié)局，向急性卒中的臨床研究提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，也促使開發(fā)針對急性卒中新的溶栓藥物和血管內(nèi)治療策略。1. 治療的選擇治療的選擇可能防止 sICH 患者血腫擴大和神經(jīng)癥狀惡化的治療包括，維生素 K、新鮮冷凍血漿、冷凝蛋白、凝血酶原復合物、血小板輸注和- 氨基己酸。在此，我們回顧了 rtPA 的作用機制和上述各種治療策略可能的益處。這些治療的相關數(shù)據(jù)大多數(shù)借鑒了華法林相關顱內(nèi)出血的研究，因為靜脈 rtPA 相關 sICH 的治療尚未被很

38、好的評估。由于靜脈 rtPA 的作用機制不同于華法林，因此每種治療的具體方法可能不同；此外，與華法林相關的顱內(nèi)出血不同，在溶栓后 2436 小時后和抗血栓治療前，sICH 需要再次做 CT 檢查以評估臨床癥狀的惡化情況。溶栓相關 sICH 剛出現(xiàn)時，可能并無臨床情況的惡化表現(xiàn)，因為出血常先發(fā)生在梗塞的腦組織內(nèi)，sICH 的癥狀可能被患者已有的神經(jīng)缺損所掩蓋，可能數(shù)小時后，由于占位效應或顱內(nèi)壓增高，才會發(fā)現(xiàn)有新癥狀；因此需要早期診斷和積極糾正凝血障礙。2. rtPA 的作用機制的作用機制rtPA 靜脈溶栓的作用機制在于將纖溶酶原活化成纖溶酶，從而分解纖維蛋白。rtPA 的作用時間很短，停止滴注后

39、 5 分鐘內(nèi)可被清除 50%，10 分鐘內(nèi)可被清除 80%；rtPA 主要被肝清除，從尿排出體內(nèi)。盡管可被快速清除，rtPA 可延長凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，減少纖溶酶原水平，這些作用可持續(xù) 24 小時。纖溶酶原減少的程度與溶栓的程度和出血風險最為相關，譬如，治療 6 小時后，若纖溶酶原減少超過200mg/dL，則發(fā)生 sICH 的風險增加。隨機對照試驗顯示，rtPA 劑量在 0.9 mg/kg（最大劑量 90mg）是安全的，可有效溶栓。靜脈內(nèi)應用 rtPA 后發(fā)生 sICH，不僅與溶栓引起的凝血障礙有關，還與血腦屏障的破壞相關。血腦屏障致密的接頭可允許物質(zhì)的選擇性轉(zhuǎn)運，基膜可防止動

40、脈和毛細血管中的有害成分進入腦實質(zhì)。動物研究表明，缺血可釋放和激活金屬蛋白酶，后者引起的出血性轉(zhuǎn)化與血腦屏障基膜的破壞有關。溶栓后再灌注可通過激活金屬蛋白酶和形成氧自由基而引起損害。在動物模型中，抑制金屬蛋白酶的激活或氧自由基的形成，可顯著減少 sICH 的發(fā)生，進一步證實了上述機制。因此，臨床醫(yī)師在選擇旨在預防 sICH 發(fā)生或防止 sICH 后果惡化的治療時，不僅要考慮溶栓帶來的凝血障礙，還應考慮血腦屏障的完整性。3. 新鮮冷凍血漿新鮮冷凍血漿新鮮冷凍血漿是指 -18冷凍的血漿，包含了所有的凝血酶原和抗凝血蛋白。這些凝血因子可通過激活凝血級聯(lián)反應，促進纖維蛋白形成，因此可對抗 rtPA 引

41、起的纖溶酶活性增高。大劑量精美內(nèi)滴注新鮮冷凍血漿應緩慢進行，防止血容量負荷過重或其它輸注反應；但這也增加了糾正正在出血患者凝血障礙所需的時間。對于華法林引起的顱內(nèi)出血，新鮮冷凍血漿，在低輸注反應（如輸注相關肺損傷、感染和過敏）風險下，平均需要 30 個小時才能將國際標準化比率糾正至正常范圍內(nèi)。盡管溶栓性 sICH 的凝血障礙與華法林引起顱內(nèi)出血的凝血障礙機制各異，但這兩種病理都需要長時間的糾正，可能令凝血障礙在被糾正之前，就會出現(xiàn)血腫的增大和臨床情況惡化。 4. 維生素維生素K 維生素 K 可促使肝臟合成凝血因子 II、VII、IX 和 X，以及內(nèi)源性抗凝血蛋白 C 和 S。盡管維生素 K 治

42、療相對安全，但肝臟合成上述因子需要時間，因此對于緊急糾正凝血障礙來說并不能作為理想的單一治療方法。 維生素 K，靜脈滴注 10 mg，可在 1224 小時內(nèi)糾正華法林引起的凝血障礙，且過敏反應最?。?/3000 名患者）。但是，對于溶栓性出血來說，凝血障礙的主要機制并非缺乏上述凝血因子，而是由于纖維蛋白原的降解。 因此，由于需要較長時間才能糾正凝血障礙以及纖維蛋白原水平得不到有效的補充，維生素 K 并非 sICH患者理想的單一療法。 然而，維生素 K 治療能激活外源性和內(nèi)源性凝血途徑，因此可促進纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，減少纖溶酶的活性，有助于穩(wěn)定腦實質(zhì)內(nèi)的血腫。5. 凝血酶原復合物凝血酶原復

43、合物凝血酶原復合物為凝血因子 II、VII、 IX 和 X 以及蛋白 C 和 S 的復合物，可通過因子 IX 激活內(nèi)源性凝血途徑，通過因子 VII 激活外源性途徑。兩種途徑最終激活因子 X 和因子 Xa，將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，進而將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊。華法林引起顱內(nèi)出血的患者應用凝血酶原復合物的研究顯示，不需要大容量靜脈內(nèi)滴注，在應用后 30 分鐘內(nèi)即可糾正國際標準化比率。凝血酶原復合物的另一個優(yōu)點為，不需要大容量的靜脈輸液。盡管 rtPA 并未抑制凝血酶原復合物所含的凝血因子，但用凝血酶原復合物治療 sICH 是較快激活內(nèi)外源性凝血途徑的療法，有助于最終纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。

44、然而，由于 rtPA 降低了纖維蛋白原的水平，因此應用凝血酶原復合物的患者可能還需要補充纖維蛋白原。應用凝血酶原復合物糾正凝血障礙，應該考慮有血栓形成的風險（較低，約為 1%），特別是缺血性卒中的患者，更應注意此點。 6. - 氨基己酸氨基己酸 - 氨基己酸可通過防止纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，還可直接抑制纖溶酶蛋白水解的活性，穩(wěn)定纖維蛋白凝塊。- 氨基己酸的半衰期較短（2 小時），峰效應出現(xiàn)在應用后的 3 小時左右。 對于 rtPA 相關 sICH 的患者來說，由于纖維蛋白的溶解，纖溶酶活動增強，纖維蛋白原降低。- 氨基己酸不僅可抑制纖維蛋白的溶解，還可增加纖維蛋白原的水平

45、。在一則病例報道中，- 氨基己酸單一治療成功的穩(wěn)定了sICH 患者的血腫。 由于相對較快的峰效應以及可有效抑制纖維蛋白的溶解，因此可考慮對 sICH 患者應用- 氨基己酸；治療潛在的風險為- 氨基己酸理論上可增加血栓性事件，但這并未得到 meta 分析的支持。 7. 冷凝蛋白冷凝蛋白 將新鮮冷凍血漿在 4左右解凍，可析出冷凝蛋白。冷凝蛋白含有纖維蛋白原（約為 200mg/ 單位）、凝血因子 VIII（約為 100U/ 單位）和 von Willebrand 因子。 冷凝蛋白起效快，可迅速增加纖維蛋白原的水平。由于冷凝蛋白含有凝血因子 VIII，可激活內(nèi)源性途徑，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，穩(wěn)定

46、凝血狀態(tài)，防止血腫的擴大。 常用的冷凝蛋白劑量（812U），僅能增加纖維蛋白原約 5070mg/dL，而纖維蛋白原水平下降超過200mg/dL 即為 sICH 的風險因子。因此，10U 的冷凝蛋白在 sICH 時，似乎不足以補充 rtPA 減少的纖維蛋白原。在一項研究中，50% 的患者接受了所薦劑量的冷凝蛋白治療，但血腫有所增大。 8. 血小板輸注血小板輸注 纖溶酶最初可通過增加局部鈣離子濃度，從而激活血小板；繼而通過二磷酸腺苷抑制血小板，減少血小板膜糖蛋白 Ib 的表達。美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會的指南推薦血小板輸注作為 sICH 的治療，但血小板功能障礙在sICH 形成機制中的作用尚不

47、明確。 9. 重組因子重組因子 VIIa 重組因子 VIIa 是一種維生素 K 依賴性的糖蛋白，可通過激活外源性凝血級聯(lián)反應，從而改善體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，促進凝血酶的形成，而凝血酶可將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。 重組因子 VIIa 的半衰期較短（2.3 個小時），糾正華法林相關凝血障礙患者的國際標準化比值平均為 6 小時。對于自發(fā)性顱內(nèi)出血的患者，由于缺少臨床效果和血栓事件風險的增加，重組因子 VIIa 并非為常規(guī)推薦療法。 尚無對溶栓性 sICH 患者應用重組因子 VIIa 的報道。由于起效迅速，重組因子 VIIa 可快速增加纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化，因此可穩(wěn)定血腫。然而，應用該療法時，需要權衡血栓

48、性事件的風險。 10. 手術治療手術治療 表面 1cm 以內(nèi)的顱內(nèi)出血，可以考慮手術清除血塊。全球應用鏈激酶和組織纖溶酶原激活劑治療閉塞冠狀動脈的研究顯示，心肌梗塞患者應用溶栓治療后有顱內(nèi)出血，與非手術治療相比，手術治療可改善臨床結(jié)局。 由于較大的梗塞面肌也是靜脈 rtPA 溶栓后 sICH 的風險因子，腦卒中患者（與心肌梗塞相比）的腦損傷可能更為嚴重，減少了手術治療的可能性。當患者存在凝血障礙時，難以在術中維持生命體征的穩(wěn)定，開顱手術可能并不可行。 糾正凝血障礙后，能否手術以及去骨瓣減壓術的效果尚不明確。在未來的臨床試驗中，應考慮探討sICH 患者在糾正凝血障礙后，實施手術的風險和獲益。三、

49、結(jié)論三、結(jié)論盡管尚無明確的、糾正 sICH 患者凝血障礙的治療方法，美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會的指南推薦使用 10U 冷凝蛋白和 68U 血小板，置換凝血因子和血小板。該推薦的科學證據(jù)只是基于經(jīng)驗性數(shù)據(jù)和從其它器官系統(tǒng)研究的推測，臨床實踐中的療效不一。由于 rtPA 相關的凝血障礙可持續(xù)至 24 小時，因此需要在血腫擴大和神經(jīng)缺損惡化之前，及早和持續(xù)性的糾正凝血障礙。但激進的糾正治療也要權衡到加重血栓形成的可能性?？紤]到靜脈 rtPA 溶栓的作用機制，未來的臨床試驗需要納入快速起效藥物（如新鮮冷凍血漿、重組因子 VIIa 和- 氨基己酸）的多模型治療。溶栓性 sICH 的治療還應評估聯(lián)合應

50、用神經(jīng)保護藥物（尤其是維持神經(jīng)血管單元和血腦屏障完整性的藥物）的效果。sICH 的有效治療可增加靜脈內(nèi) rtPA 溶栓在急性缺血性腦卒中后的應用。缺血性卒中的二級預防從二級預防角度來講，對于缺血性卒中，除外介入治療、剝脫手術，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生每天所做的大都是選擇抗血小板治療方案、他汀用藥方案（用多大劑量他汀，哪種他汀以及應用時機）、及降壓治療方案（是否降壓及確定降壓目標值），當然這不包括心源性栓塞和房顫的患者。所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大藥物”進行二級預防：抗血小板藥；他??；降壓藥。 他汀他汀ASA2014卒中二級預防新指南卒中二級預防新指南 有或無其他ASCVD疾病、LDL-C100

51、mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風險（I類，B級） 無其他ASCVD臨床證據(jù)、LDL-C100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風險（I類，C級）中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014 對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件（I類推薦，B級證據(jù)）。有證據(jù)表明，當LDL-C下降50%或LDL70mg/dL（1.8 mmol/dL

52、）時，二級預防更為有效（II類推薦，B級證據(jù)）。 對于LDL-C100mg/dL（2.6mmol/dL）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推薦強化他汀治療以降低卒中和心血管事件風險（I類推薦，B級證據(jù)）；對于LDL100mg/dL（2.6mmol/dL）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀治療（I類推薦，C級證據(jù)） 由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化狹窄（狹窄率70%99%）導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件，推薦目標值為LDL70mg/dL（1.8 mmol/dL）（I類推薦，B級證據(jù)） 顱外大動脈狹窄導致的卒中或TIA患者，推薦高強度他汀長期治療以

53、減少卒中和心血管事件（I類推薦，B級證據(jù)） 長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用（II類推薦，B級證據(jù)） 他汀類藥物治療期間，如果檢測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常上限，肌酶超過5倍正常上限，停藥觀察）；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（II類推薦，B級證據(jù)） 他汀相關的幾個糾結(jié)的事有了最新證據(jù)他汀相關的幾個糾結(jié)的事有了最新證據(jù) 現(xiàn)有觀點認為：沒有證據(jù)表明LDL40mg/dL有害，如果可以耐受，40mg以下的患者可以他汀治療。2012最新薈萃分析（超大樣本）顯示，他汀治療未增加顱內(nèi)出血風險，進一步分析顯示，ICH風險與LDL-C降幅或LDL-C治療后的水平無關。 對于腦出血病史人群，亞洲種族應謹慎給予強化他汀。高強度的他汀應該用于75歲臨床ASCVD患者一線藥物治療，除非有禁忌癥。顱內(nèi)出血患者住院期間能否使用他??？顱內(nèi)出血患者住院期間能否使用他汀？介紹一項回顧性研究，3481例50歲以上患者，10年期間（2002年1月至2011年12月）患者均在北加州20家醫(yī)院，出院診斷為ICH。ICH前，在門診治療的2321例未接受他汀類藥物患者中，18.3%住院期間接受他汀類藥物治