立體定向放射外科

1、立體放射外科治療進(jìn)展朱敬偉上海解放軍455醫(yī)院腫瘤放療伽瑪?shù)吨行?v近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像技術(shù)、精確定位技術(shù)和聚焦式放療技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療技術(shù)應(yīng)用于腫瘤的治療日益得到臨床醫(yī)師的重視2立體定向放射外科(SRS）v SRS是指利用立體定向原理，對(duì)特定靶點(diǎn)，使用一次大劑量照射，產(chǎn)生特定的放射生物學(xué)效應(yīng)，達(dá)到治病的目的。立體定向放射治療（SRT或FSRT）vSRT是引入了放療的概念，利用立體定向放射外科(SRS)的技術(shù)和優(yōu)勢(shì)根據(jù)腫瘤的放射生物學(xué)原則給予靶區(qū)常規(guī)或相對(duì)高的劑量分次照射。v立體定向放射治療主要用于惡性腫瘤和體積較大的良性腫瘤的放療。 放射治療新技術(shù)的應(yīng)用：放射治療新技術(shù)的應(yīng)

2、用：三維適形放射治療（3D CRT3D CRT）調(diào)強(qiáng)適形放射治療 （IMRTIMRT）影像引導(dǎo)放射治療 (IGRTIGRT)立體定向放射治療 （SRTSRT) 精確放射治療精確放射治療5立體定向放射外科(SRS）立體定向放射治療（SRT）目的(1)提高靶區(qū)的精確性，提高靶區(qū) 劑量，確保靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻 分布，從而提高腫瘤局控率。(2)降低靶區(qū)周圍正常組織的受照 射劑量，從而降低放療并發(fā)癥 的發(fā)生率。67立體定向放射治療(SRT)簡(jiǎn)介SRT與常規(guī)放療比較目標(biāo)定位精準(zhǔn)且更小 (誤差0.3mm)單次或大分割劑量梯度變化大多重射束在中心交匯v其他不能預(yù)防遠(yuǎn)處新發(fā)病灶的出現(xiàn)放射壞死發(fā)生率 5-10%8立

3、體定向放射外科(SRS)的劑量學(xué)v有效的固定基本保證v立體定位技術(shù)-高精度的基礎(chǔ)vCT或MRI、TPS精度實(shí)施的保證v放射線幾何聚焦-高劑量的保障立體定向放射外科(SRS)放射生物學(xué)基礎(chǔ)vG60射線直接及氧自由基使DNA雙鏈損失，引起細(xì)胞的增殖性死亡或凋亡。v遲發(fā)性血管損傷。1011確定診斷確定診斷選擇適應(yīng)證選擇適應(yīng)證定位定位治療計(jì)劃規(guī)劃治療計(jì)劃規(guī)劃照射治療照射治療定期隨訪定期隨訪組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷初始定位初始定位重復(fù)定位重復(fù)定位靶區(qū)的設(shè)計(jì)v原則個(gè)體化據(jù)病理類型、分期、臨床分型、既往治療情況、一般情況盡量減少靶點(diǎn)數(shù)，盡量用小準(zhǔn)直器盡量使靶區(qū)高劑量，周圍低劑量，減少周圍正常組織或器官的所受量劑

4、量分布與病灶適形性好有效的治療劑量：亞臨床病灶及中心部位具有等同放射生物學(xué)效應(yīng)顱腦伽瑪?shù)兜倪m應(yīng)癥v1、顱內(nèi)腫瘤:(1)良性腫瘤:如垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤等，約占顱腦SRS病人的36%。(2)惡性腫瘤:包括轉(zhuǎn)移瘤和位于重要部位不能手術(shù)、拒絕手術(shù)或不能耐受手術(shù)的原發(fā)腫瘤，約占29%。v2、AVM等腦血管畸形:約占33%。v3、功能性疾病:癲癇、三叉神經(jīng)痛等，約占2%。v4、其它如鼻咽癌復(fù)發(fā)、外照射后的補(bǔ)充加量頭部伽瑪?shù)吨委熈鞒塘Ⅲw定向框架安裝立體定向框架安裝MRI定位掃描定位掃描TPS治療計(jì)劃制定治療計(jì)劃制定治療的實(shí)施治療的實(shí)施療效腦轉(zhuǎn)移瘤v伽瑪?shù)吨委煹膬?yōu)勢(shì)v1、多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)放療敏感

5、，即使對(duì)放療抵抗（黑色素瘤、腎癌、肉瘤）的轉(zhuǎn)移瘤，由于伽瑪?shù)兜木植扛邉┝啃?，?duì)腫瘤也是致死性的v2.伽瑪?shù)兑淮慰梢酝瓿啥鄠€(gè)病灶的治療。v3、受照射正常腦組織少，最大程度提高神經(jīng)功能的保護(hù)。v4、可反復(fù)治療、治療風(fēng)險(xiǎn)極小。17181950Y 右肺中分化腺癌術(shù)后化療后右肺中分化腺癌術(shù)后化療后 12 腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移治療前治療前治療后3個(gè)月治療前20 垂體瘤v垂體瘤為垂體前葉的腫瘤，99%以上為良性。v為放射敏感性腫瘤，為伽瑪?shù)吨委煹妮^好適應(yīng)癥。v生長(zhǎng)較慢，正常垂體射線耐受量大。垂體瘤的伽瑪?shù)吨委焩目的消滅腫瘤，防止復(fù)發(fā)減輕周圍結(jié)構(gòu)的受壓控制內(nèi)分泌癥狀最大程度的保護(hù)正常垂體結(jié)構(gòu)及功能，減少并

6、發(fā)癥垂體瘤的伽瑪?shù)吨委焩適應(yīng)癥小腺瘤首選不能耐受手術(shù)術(shù)后殘留術(shù)后復(fù)發(fā)侵襲性垂體瘤 F 48Ys治療前治療前治療后治療后12個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查腦膜瘤v占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的第二位。v90%為良性，5-10%為惡性。v分型：典型腦膜瘤、非典型腦膜瘤、惡性腦膜瘤。v多生長(zhǎng)緩慢，伽瑪?shù)吨委煯a(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)：瘤體細(xì)胞的殺死；延遲性血管閉塞，6個(gè)月后。腦膜瘤伽瑪?shù)吨委焩適應(yīng)癥顱底、腦深部及重要結(jié)構(gòu)區(qū)的腦膜瘤直徑較小的腦膜瘤多發(fā)性腦膜瘤高齡無法耐受手術(shù)，且影像學(xué)觀察進(jìn)行性增長(zhǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后殘留治療后隨訪及并發(fā)癥v一般瘤體縮小較慢需1224月時(shí)間。v隨訪時(shí)間多為每年一次，以MRI為主。v常見并發(fā)癥為局部腦神經(jīng)損傷、放

7、射性水腫。v局部控制率85%矢狀竇旁腦膜瘤蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤治療前治療前治療后治療后2年復(fù)查年復(fù)查海綿竇旁腦膜瘤治療前治療前治療后治療后18個(gè)月個(gè)月聽神經(jīng)瘤v多起源于前庭神經(jīng)的許旺氏細(xì)胞的良性腫瘤，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。v多30歲后發(fā)病，占顱內(nèi)腫瘤8-10%.v主要表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降或喪失，腦干及周圍神經(jīng)受壓，腦積水等v手術(shù)治療：療效較好，局部切除率高，但術(shù)后聽力喪失機(jī)率達(dá)達(dá)90%，有70%術(shù)后合并面癱。聽神經(jīng)瘤治療適應(yīng)癥v無明顯腦積水表現(xiàn)v雙側(cè)聽神經(jīng)瘤v位于內(nèi)聽道內(nèi)較小腫瘤，聽力較好v術(shù)后殘留v不能耐受手術(shù)者v要求保留面、聽神經(jīng)功能者聽神經(jīng)瘤治療前治療前 治療后治療后20個(gè)月個(gè)月 右側(cè)聽神經(jīng)

8、瘤右側(cè)聽神經(jīng)瘤腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）v腦血管發(fā)育畸形，年輕人多見，多以腦內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，部分為癲癇癥狀。v其后果主要為致命性腦內(nèi)出血，年發(fā)生率為2%v診斷方法為影像學(xué)為主，DSA血管造影確診v治療方法：有手術(shù)切除、血管內(nèi)介入栓塞、伽瑪?shù)吨委煘橹鰽VM的血供AVM伽瑪?shù)吨委熀箅S訪v治療后常見反應(yīng)為局部再出血及放射性損傷v閉塞時(shí)間多在治療后1年-3年開始閉塞，早期主要表現(xiàn)為流空效應(yīng)的減少，一般每年復(fù)查一次MRI，年以后復(fù)查DSAv一般年閉塞率，年，年左右動(dòng)靜脈畸形（AVM）治療后治療后12個(gè)月個(gè)月治療前治療前顱內(nèi)淋巴瘤治療前治療后3周松果體腫瘤治療前治療后3個(gè)月腦干膠質(zhì)瘤伽瑪?shù)吨委焩治療前治療后

9、3個(gè)月v對(duì)病灶體積較大的腫瘤，可以采用劑量分割治療或者腫瘤體積分割治療方法。v腫瘤的大小是影響控制率的主要因素，對(duì)于較大的腫瘤或放療不敏感腫瘤實(shí)施伽瑪?shù)秳┝糠指顚?duì)提高腫瘤控制率是有益的。43腫瘤體積大于（3cm）能否接受伽瑪?shù)吨委熈Ⅲw定向放射外科(SRS)的劑量學(xué)特性一次性大劑量照射靶區(qū)內(nèi)劑量高靶區(qū)外劑量低靶周圍劑量梯度差大靶區(qū)劑量分布不均勻體部伽瑪?shù)吨委燇w部伽瑪?shù)吨委熌[瘤區(qū)與周邊正腫瘤區(qū)與周邊正常組織區(qū)受照射常組織區(qū)受照射劑量比較劑量比較1cm3cm5cm體部伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)癥v1、根治性單純刀治療:主要用于中早期肺癌、肝癌、 食道癌、膽管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、腎上腺癌、腹膜后腫瘤、縱

10、隔腫瘤和直腸癌等。v2、姑息性單純刀治療:(1)不能耐受或拒絕手術(shù)者(2)手術(shù)不能切除者(3) 轉(zhuǎn)移瘤的治療 (4)不愿接受普放和化療者。v3、體刀結(jié)合外照射:(1)外照射在先:最常用的結(jié)合方式(2)體刀在先:用于急癥情況需緩解者。v4、放療后腫瘤復(fù)發(fā)的刀治療:體部伽瑪?shù)吨委熯^程v1、體膜固定v2、CT定位v3、制定治療計(jì)劃v4、治療擺位v5、治療實(shí)時(shí)監(jiān)控體部刀靶區(qū)確定原則v2、腫瘤的性質(zhì)和大小v3、腫瘤的分化程度v4、腫瘤的邊緣情況v5、腫瘤周圍的敏感組織情況影響體刀伽瑪?shù)秳┝繉W(xué)的因素vl、原發(fā)腫瘤單純伽瑪?shù)陡涡苑暖焩2、原發(fā)腫瘤單純伽瑪?shù)豆孟⒎暖焩3、轉(zhuǎn)移癌或復(fù)發(fā)癌伽瑪?shù)兜闹委焩4、外照

11、射結(jié)合伽瑪?shù)堆a(bǔ)充加量v5、病人的一般情況v6、靶區(qū)的大小v7、腫瘤性質(zhì)、組織學(xué)類型及分化程度v8、病灶部位及周圍敏感組織情況v9、病灶在治療狀態(tài)的活動(dòng)度體部伽瑪?shù)斗派湫該p傷及防治v伽瑪?shù)吨委熛鄬?duì)普放副作用較少、較輕.全身反應(yīng)輕微。主要為局部反應(yīng)：v早期反應(yīng):皮膚粘膜反應(yīng)如食管炎、皮炎、腸炎，多輕微，一般應(yīng)用粘膜保護(hù)劑、激素治療。治療后3-5天出現(xiàn)，多持續(xù)2-4周。v后期反應(yīng)：一般在2-3月以后發(fā)生，如放射性肺炎、肺纖維化，腸道疤痕性狹窄、穿孔，脊髓炎等。防治主要為靶區(qū)的設(shè)計(jì)、必要時(shí)劑量分割治療。 5172Y 男 右肺腺癌治療前治療前治療后治療后3個(gè)月個(gè)月5255Y 女 右下肺癌術(shù)后化療后復(fù)發(fā) 中分化鱗癌