甲狀腺疾病治療進展心得

1、金田甲狀腺癌發(fā)病率升高甲狀腺癌發(fā)病率升高 主要是分化型甲狀腺癌 其中以甲狀腺乳頭狀癌為主 尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌治療手段治療手段 目前治療的方法以外科手術為主 輔助以： 甲狀腺素治療及I131同位素治療 小部位應用化療、放療及靶向藥物治療如何把握手術指證？手術方式、范圍？頸部淋巴結清掃策略？喉返神經(jīng)的保護？如何保護旁腺？ 甲狀腺癌的綜合治療手術原則手術原則 甲狀腺良性結節(jié)：1、2、3、4？ 良性結節(jié)術后出現(xiàn)甲狀腺功能減退給予L-T4治療 良性結節(jié)術后不建議TSH抑制結節(jié)復發(fā) 不建議常規(guī)使用非手術方法治療良性結節(jié)，包括：TSH抑制、I131治療、PEI、PLA、RFA。手術方式手術方式 經(jīng)雙乳

2、入路全腔鏡甲狀腺癌根治術經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術（經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡下甲狀腺癌根治術）手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 對于部分低危組患者可行： 腺葉+峽部 （ATA、ETA、BTA、NCCN、AACE） 理由： 低危組患者行腺葉+峽部十年生存率與全甲狀腺切除無異； 甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷低于全甲狀腺切除手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 中央組淋巴結清掃的爭議： ATA指南： 不主張對T1、T2患者行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，僅對T3、T4患者可行預防性清掃術。手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 國外學者認為： 雖然中央?yún)^(qū)有較高的轉(zhuǎn)移率，但預防性中央?yún)^(qū)淋巴

3、結清掃術對生存率并無受益，而并發(fā)癥發(fā)生風險有所提高手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術優(yōu)點： 1、有利于疾病的根治，減少再次手術造成的甲狀旁腺與喉返神經(jīng)的損傷； 2、有利于臨床分期； 3、有利于預測頸側區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移概率；手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 國內(nèi)外已達到共識： 臨床CN0患者不主張行預防性頸淋巴結清掃術 僅日本因嚴格限制同位素治療，目前仍行預防性頸淋巴結清掃術手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 我們提倡“兩個至少”理念 至少行腺葉+峽部切除術 至少行中央組淋巴結清掃術手術范圍的合理化選擇手術范圍的合理化選擇 全甲狀腺切除指證： 有頸部放療

4、史 雙側甲狀腺癌患者 有遠處轉(zhuǎn)移者 伴有雙頸部淋巴結轉(zhuǎn)移 腫瘤有腺外侵犯者？甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略 關于中央?yún)^(qū)淋巴結清掃手術（CND） cN1a或cN1b病人應行治療性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃已達到共識 cN0病人是否進行選擇性中央組清掃術和清掃范圍？ 單側病變是否進行對側清掃術？甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略 cN0不可靠！ 對于腫瘤治療2cm、和或存在明顯的腺外侵犯、術中探測喉前和氣管旁可疑淋巴結轉(zhuǎn)移時，應清掃喉返神經(jīng)深面淋巴結 年齡45歲、腺外侵犯和同側中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移是對側中央?yún)^(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素，可選擇性對側CND。甲狀腺乳頭狀癌

5、淋巴結清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略 關于側頸區(qū)淋巴結清掃手術（LND） 手術指證基本達到共識！ 清掃范圍尚有爭議？甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略 對于cN1b的DTC患者行側頸區(qū)淋巴結清掃術 建議根據(jù)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結數(shù)量、比例，DTC原發(fā)灶的位置大小、病理分型和術中對非區(qū)淋巴結的探查情況等進行綜合評估，對部分cN1a患者行擇區(qū)性頸部淋巴結清掃術。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策略 NCCN指南中PTC側頸區(qū)淋巴結清掃術范圍的變化情況： 2010年 -區(qū)（考慮區(qū)） 2011年 -區(qū)（根據(jù)臨床和超聲結果，考慮 區(qū)） 2012、2013年 - b區(qū)( a區(qū)轉(zhuǎn)移時清掃） 2014年 對臨床顯著或活檢證實的淋巴結轉(zhuǎn)移區(qū)域甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃策 對于側頸區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的PTC患者，頸清掃包括a b b,大多數(shù)研究沒有區(qū)分a b,而且a b劃分也不一致，所以需要清掃a區(qū)的證據(jù)不足。喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 神經(jīng)監(jiān)測的演變 I-INOM C-IONM甲狀旁腺甲狀旁腺 顏色形態(tài)的識別 術中指壓法 漂浮試驗 術中冰凍 納米碳的負顯影甲狀腺癌的綜合治療甲