CRRT的臨床應(yīng)用

1、CBP的臨床應(yīng)用重癥醫(yī)學(xué)科 陳益晶連續(xù)血液凈化的歷史CBP的概念 CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。根據(jù)溶質(zhì)的清除原理分類1 血液透析(HD)主要通過彌散機(jī)制清除物質(zhì),小分子物質(zhì)清除率較高2 血液濾過(HF)主要通過對流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分,對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析3 血液透析濾過(HDF)可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì).濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制,部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、藥物和毒物可能通過該作用清除、內(nèi)毒素、藥物和毒物可能通過該作用清除. .根據(jù)溶質(zhì)的清除原理分類血液灌流

2、(HP)是將患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式.多用于藥物過量或中毒的治療.血漿置換(PE)是指將患者血液引出,用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離,去除血漿以消除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功 能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病.彌散作用的原理-濃度梯度 半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動(dòng): 從濃度高的一側(cè)向濃度低 的一側(cè) 濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止 半透膜彌散作用的原理影響彌散溶質(zhì)清除的因素影響彌散溶質(zhì)清除的因素質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(Ko) 中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A

3、) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd)對流作用的原理-溶質(zhì)清除 跨膜壓(TMP): 半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低 的一側(cè)對流的原理超濾液超濾液半透膜血 液增加對流清除溶質(zhì)能力的方法增加對流清除溶質(zhì)能力的方法 增加UFR 提高跨膜壓(TMP) 超濾液一側(cè)的負(fù)壓 血液一側(cè)的正壓 增加膜超濾系數(shù)(Lp) 增加濾器膜面積(A) 提高血流量(BFR) 適當(dāng)加用前稀釋方式 增加彌散清除吸附作用的原理 膜對溶質(zhì)的吸附能力l 疏水性l 多孔結(jié)構(gòu)l 膜面積腎臟替代治療的原理腎臟替代治療的原理 機(jī)制機(jī)制清除物質(zhì)清除物質(zhì)對流(convection)小分子物質(zhì), 中分子物質(zhì), 大分子

4、物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子根據(jù)血管通路的建立方式分類 動(dòng)脈-靜脈通路是利用人體動(dòng)靜脈之間壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)壓. 靜脈-靜脈通路是用血泵產(chǎn)生一定的壓力驅(qū)動(dòng),進(jìn)行體外血液循環(huán),采用中心靜脈留置單針雙腔管建立血管通路.根據(jù)治療劑量分類 標(biāo)準(zhǔn)血液濾過:CVVH輸入置換液速度一般在2L/h. 高容量血液濾過:CVVH輸入置換液速度達(dá)到6L/h,每天輸入置換液50L.CBP的命名的命名 C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或High D：Dialysis F：Filtration U: Ultra- S:

5、SlowCBP的命名的命名 連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH* 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD* 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF* 高容量血液濾過 HVHF* 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過吸附 CPFA 血漿置換 PECBP幾種常用方式的比較幾種常用方式的比較 方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì) CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動(dòng)力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動(dòng)力 液成分）CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力 置換液 CVVHD+CVVH血液灌流血液灌流 吸附CBP的適應(yīng)癥 重癥和復(fù)雜性急性腎功能不全(ARF) 全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥 重癥急性胰腺炎 急性呼吸窘迫綜合征 頑固性心力衰竭 乳酸性酸中毒 嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿失衡 藥物和毒物中毒 肝功能不全 急性腫瘤溶解綜合征 擠壓綜合征CBP的適應(yīng)癥 CBP還可用于高熱、急性溶血、肺出血-腎炎綜合征、重癥肌無力、顱內(nèi)高壓、重癥子癇、甲狀腺危象.CBP技術(shù)的治療時(shí)機(jī)AKI(急性腎損傷)：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加0.3mg/ml（