ACS-腹腔間隙綜合癥

1、腹腔間隙綜合征腹腔間隙綜合征 RICU 王穎王穎定義定義l任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦 等多器官系統(tǒng)的功能障 礙稱為腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome簡(jiǎn)稱ACS）發(fā)病率及病死率發(fā)病率及病死率l在ICU 中，IAH 及ACS 的發(fā)生率分別為35%及5%，其中ACS 的死亡率達(dá)38% 71%l創(chuàng)傷后腹腔填塞患者中，ACS 的發(fā)生率為15%，死亡率達(dá)62.5%l兒科ICU 非創(chuàng)傷性ACS 的死亡率亦很高，經(jīng)開(kāi)腹減壓后死亡率仍達(dá)58%早期認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理早期認(rèn)識(shí)并及時(shí)處理ACSACS是關(guān)鍵！是關(guān)鍵！幾個(gè)重要概念：幾個(gè)重要概念：lI

2、AP指腹腔內(nèi)穩(wěn)態(tài)壓力,在重癥成年患者人群中正常IAP約為57mmHg測(cè)壓方法及要點(diǎn)：測(cè)壓方法及要點(diǎn)：l直接測(cè)定:經(jīng)腹壁腹腔內(nèi)插管連接壓力計(jì)或傳感器進(jìn)行測(cè)量。因其有創(chuàng)且操作復(fù)雜,目前僅用于動(dòng)物試驗(yàn)及部分應(yīng)用腹腔鏡置管的臨床研究l 間接測(cè)定:通過(guò)測(cè)定直腸、下腔靜脈、胃、膀胱等 壓力間接反映腹內(nèi)壓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明后三種途徑測(cè)定的壓力與直接測(cè)定結(jié)果具有較高的相關(guān)性。臨床最常用的是經(jīng)膀胱途徑間接測(cè)定IAPlIAP大小以mmHg 表示（1mmHg=1.36cmH2O） l以呼氣末時(shí)數(shù)值為準(zhǔn)l測(cè)定時(shí)必須處于仰臥體位l以恥骨聯(lián)合部位為調(diào)零點(diǎn)l測(cè)膀胱壓時(shí)注入膀胱內(nèi)無(wú)菌鹽水量不超過(guò)25ml-50ml l膀胱注水

3、后30 60 s 再測(cè)定壓力, 以等待逼尿肌松弛 l測(cè)定時(shí)須在無(wú)腹肌緊張狀態(tài)下進(jìn)行l(wèi)呼氣時(shí)測(cè)壓, 測(cè)壓時(shí)暫停呼吸機(jī)的應(yīng)用lIAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理IAP12mmHglIAH 分為4級(jí): 級(jí)：IAP 12 15mmHg 級(jí)：IAP 16 20mmHg 級(jí)：IAP 21 25mmHg 級(jí)：IAP 25mmHglACS 為IAP 持續(xù) 20mmHg 伴隨進(jìn)行性器官功能障礙衰竭。lAPP（腹腔灌注壓)= 平均動(dòng)脈壓(MAP)腹內(nèi)壓( IAP) lAPP 值降低不僅顯示IAP 的嚴(yán)重程度而且反映腹部血流量不足。液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)APP 要比單純IAP 監(jiān)測(cè)更重要。在適當(dāng)復(fù)蘇后APP 仍然低，應(yīng)當(dāng)考慮使用去甲

4、腎上腺素等血管活性藥物以使APP60mmHg，特別是后負(fù)荷低伴有膿毒性休克的患者lIAH患者經(jīng)復(fù)蘇 APP 仍 60mmHg 則預(yù)示患者必然死亡ACS分型：分型：l病因不同分為原發(fā)、繼發(fā)及再發(fā)3 型。原發(fā)性ACS 是指與腹盆腔區(qū)域的損傷或疾病相關(guān)，通常需要早期外科或放射介入干預(yù); 如腹膜炎、腸麻痹、盆腔腹腔創(chuàng)傷。繼發(fā)性ACS 是指非源自腹盆腔區(qū)域; 如液體復(fù)蘇、缺血再灌注。再發(fā)性ACS指原發(fā)或繼發(fā)性ACS 經(jīng)治療緩解后再次發(fā)生ACS。l按病變部位分為腹壁型、腹腔型、腹膜后型腹壁型：最常見(jiàn)的病因是腹部大面積燒傷、焦痂形成等導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性降低，活動(dòng)受限，腹腔內(nèi)容積相對(duì)較小，IAP升高時(shí)腹壁的緩沖作

5、用受到限制。腹腔型：常見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)大出以及嚴(yán)重的腸脹氣、腸梗阻所致的IAP升高。腹膜后型：常見(jiàn)有重癥胰腺炎、腹膜后出血、骨盆骨折、感染等疾病。l按起病急緩分為急性和慢性急性：重癥胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻、腹主動(dòng)脈瘤破裂等慢性：妊娠、腹腔巨大腫瘤、腹水等IAH /ACS高危因素l腹壁順應(yīng)性降低腹壁順應(yīng)性降低： (1) 急性呼吸功能衰竭, 尤其是在氣道壓增高的情況 下; (2) 腹部手術(shù)高張力閉合后;(3) 嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷; (4) 俯臥體位, 頭床夾角大于30;(5) 高體重指數(shù), 中心型肥胖l腹部臟器內(nèi)容物增加腹部臟器內(nèi)容物增加 :(1)胃腸麻痹; (2)腸梗阻;(3) 結(jié)腸假性梗阻等l

6、腹腔內(nèi)容量增高腹腔內(nèi)容量增高:(1) 腹腔內(nèi)積血; ( 2) 氣腹; ( 3)腹水及肝功能不全l毛細(xì)血管滲漏與液體復(fù)蘇毛細(xì)血管滲漏與液體復(fù)蘇:(1) 酸中毒( pH7.2) ; (2) 低血壓; (3) 低體溫; (4) 大量輸血( 24 h 輸血量超過(guò)10 U) ; (5)凝血功能障礙; (6)大量液體復(fù)蘇治療(24 h 液體量大于5000 ml) ; (7)急性胰腺炎; (8) 少尿癥; (9) 膿毒癥; (10) 嚴(yán)重低蛋白血癥(血漿清蛋白 20 g/ L) ; (11) 嚴(yán)重創(chuàng)傷及燒傷; (12) 損傷控制性剖腹手術(shù)不良后果：不良后果：l心肺功能受損心肺功能受損 由于腹內(nèi)壓增高，直接壓

7、迫下腔靜脈使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，進(jìn)一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰; 膈肌抬高肺總?cè)萘繙p少，肺順應(yīng)性降低，吸氣壓增高，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，大量的炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張 ，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度的進(jìn)行性下降。 l腎功能腎功能 心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流的減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無(wú)尿的必然結(jié)果，最后導(dǎo)致腎功能障礙、衰竭。同時(shí)伴有抗利尿激素及醛固酮分泌增加。 有研究證明，腹內(nèi)壓超過(guò)20mmHg時(shí)導(dǎo)致少尿

8、;超過(guò)30mmHg無(wú)尿;40mmHg腎動(dòng)脈血流可減少70%。l腹內(nèi)臟器的改變腹內(nèi)臟器的改變 腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺血，腸蠕動(dòng)的減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度繁殖，炎癥介質(zhì)對(duì)于腸黏膜屏障的破壞，細(xì)菌易位。 研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓大于20mmHg超過(guò)1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時(shí)間的延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì);腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細(xì)菌到腸系膜的易位率100%。l神經(jīng)系統(tǒng)： IAP升高可以引起顱內(nèi)壓升高非手術(shù)治療l增加腹壁順應(yīng)性：因疼痛、躁動(dòng)、通氣失調(diào)導(dǎo)致的腹壁肌緊張和( 或) 呼吸時(shí)輔助肌的使用將導(dǎo)致IAP 升高。對(duì)于IAH/ACS 患者，必須盡可能地增加腹壁順應(yīng)性。應(yīng)用

9、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物是一種簡(jiǎn)便、迅速而有效的降低肌緊張及IAP的方法。l改變患者體位：與仰臥位相比，半臥位雖能降低通氣相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)，但卻顯著升高腹壓; 當(dāng)頭部抬高角度 20時(shí)IAP 的升高將有顯著臨床意義( 升高幅度2mmHg) 。因此，應(yīng)當(dāng)考慮體位對(duì)于中、重度IAH/ACS 患者IAP 的潛在影響。l神經(jīng)肌肉阻滯劑( neuromuscular blockade，NMB)：如果上述措施沒(méi)能使IAP 降至目標(biāo)值可以使用，如果有效，于24 48h 后停藥。l排空胃腸道：過(guò)量液、氣體等積聚于空腔臟器將顯著升高IAP。胃腸引流、灌腸或內(nèi)鏡減壓是一類簡(jiǎn)單并相對(duì)保守的降低IAP 的方法，用于治療中度IAH。

10、l解除腹腔占位損害：腹腔積血、腹水、腹腔膿腫、腹膜后血腫甚至游離氣體都能成為占位性損害并導(dǎo)致IAP 升高，現(xiàn)代影像學(xué)檢查可明確顯示這些病理改變。經(jīng)皮穿刺引流腹腔液體是一種極為有效的降低IAP 的技術(shù)。不能引流的占位如實(shí)體腫瘤則必須采用手術(shù)治療。l優(yōu)化液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇是任何臨床重癥患者恢復(fù)低血容量、恢復(fù)器官灌注、避免器官衰竭的必要措施。但過(guò)度復(fù)蘇、大液體量復(fù)蘇將導(dǎo)致IAH/ACS，應(yīng)當(dāng)盡量避免醫(yī)源性的ACS。近年采用高張鹽水或者膠體液復(fù)蘇似乎能降低IAH/ACS 并發(fā)癥，但仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于IAH 患者，持續(xù)復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定卻少尿、無(wú)尿則應(yīng)極早采用間隙透析或連續(xù)血液超濾等療法去除過(guò)量液體、減輕第三間隙水腫才是恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，而不是連續(xù)容量復(fù)蘇直到ACS 形成。手術(shù)治療l微創(chuàng)外科減壓：如腹腔鏡下前腹筋膜切開(kāi)l開(kāi)腹手術(shù)：傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為當(dāng)IAP 25mmHg 或者APP 50mmHg 并且伴隨藥物治療無(wú)效的