課件-前置胎盤備課講稿

1、課件-前置胎盤臨床病例l孕婦李麗，孕婦李麗，27歲，歲，G3P1，既往月經(jīng)規(guī)律，既往月經(jīng)規(guī)律，LMP: 2010年年1月月21日，日，EDC：2010年年10月月28日，于日，于9月月10日日8時(shí)因時(shí)因“陰道出血陰道出血2小時(shí)小時(shí)”為主訴收入我院。為主訴收入我院?；颊咦允鲇诔炕颊咦允鲇诔?時(shí)無原因突然出現(xiàn)陰道出血，無腹時(shí)無原因突然出現(xiàn)陰道出血，無腹痛。該孕婦曾于痛。該孕婦曾于8月月19日時(shí)也出現(xiàn)過無痛性出血，日時(shí)也出現(xiàn)過無痛性出血，入院治療入院治療4天后出血停止出院。天后出血停止出院。2003年年4月自然分月自然分娩一活女嬰，出生后娩一活女嬰，出生后2天因?yàn)閲?yán)重的先心病死亡，天因?yàn)閲?yán)重的先心病

2、死亡，2005年年6月自然流產(chǎn)一次。月自然流產(chǎn)一次。l入院時(shí)孕婦入院時(shí)孕婦Bp：100/70mmHg，P：86次次/分，胎分，胎心：心：145次次/分，無宮縮，有少量的陰道流血，血分，無宮縮，有少量的陰道流血，血色鮮紅。色鮮紅。該患者需要做哪些檢查？該患者需要做哪些檢查？如何診斷和處理？如何診斷和處理？正常位置的胎盤正常位置的胎盤應(yīng)附著在哪？應(yīng)附著在哪？病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 妊娠妊娠2828周后，胎盤附著于子宮周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先蓋宮

3、頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱露部。稱前置胎盤前置胎盤(placenta (placenta previa)previa)。定定 義義病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 妊娠妊娠2828周前，胎盤幾乎周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。占據(jù)宮壁面積的一半。妊娠妊娠2828周后子宮下段逐漸形成，周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤。遷移而成正常位置的胎盤。病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理前置胎盤

4、可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率：國(guó)內(nèi)報(bào)道為 0.24%1.57%， 國(guó)外報(bào)道為0.5%0.9%。 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 病因尚不清楚。高齡孕婦（病因尚不清楚。高齡孕婦（3535歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理多次刮宮多次刮宮多次多次分娩分娩產(chǎn)褥感

5、染產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮瘢痕等病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵正常著床受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵著床子宮下段受精卵著床子宮下段病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為據(jù)胎

6、盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3 3種類型種類型病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理完全性前置胎盤complete placenta previa 宮頸內(nèi)口全部被胎宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋盤組織所覆蓋部分性前置胎盤partial placenta previa 宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋所覆蓋注 意l胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時(shí)期不同而有變化，分類也可隨之改變?；诸愐部呻S之改變。l臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴?/p>

7、臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。分性前置胎盤。l因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類?！九R床表現(xiàn)】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常 陰道流血特點(diǎn)：陰道流血特點(diǎn)： 突發(fā)性突發(fā)性 無誘因無誘因 無痛性無痛性病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 1. 無痛性陰道流血 子宮下段逐漸形成子宮下段逐漸形成妊娠晚期妊娠晚期胎盤與其附著處錯(cuò)位、胎盤與其附著處錯(cuò)位、剝離，血竇破裂出血?jiǎng)冸x，血竇破裂出血胎盤不能相應(yīng)的伸展胎盤不能相應(yīng)的

8、伸展臨產(chǎn)后臨產(chǎn)后病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理陰道流血陰道流血遲早遲早頻率頻率多少多少前置胎盤的類型前置胎盤的類型有有 關(guān)關(guān)病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 1. 無痛性陰道流血 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對(duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨

9、臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 1. 無痛性陰道流血 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 1. 病史 2. 體征 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變 3. 輔助檢查 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影

10、響影響處理處理1. 病史 有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 貧血貌，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏 細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化2. 體征 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時(shí)

11、可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。 2. 體征 (1) 腹部體征： 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理一般不作陰道指檢禁止肛查 2. 體征 (2) 宮頸局部變化： 需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。 陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理陰道檢查l 僅適用于終止妊娠前為明確僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須在有診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可

12、輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。進(jìn)行。l 注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛診。注意：前置胎盤時(shí)禁止查肛診。 方法嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無嚴(yán)格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應(yīng)考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置胎盤。胎盤。 3. 3. 輔助檢查輔助檢查 B B型超聲檢查型超聲檢查磁共振檢查磁共振檢查（MRIMRI）產(chǎn)后檢查產(chǎn)后檢查胎盤

13、和胎膜胎盤和胎膜病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1) B型超聲檢查：病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值cx (1) B(1) B型超聲檢查型超聲檢查病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒

14、影響影響處理處理胎盤胎盤宮頸宮頸口口部分性部分性 (1) B(1) B型超聲檢查型超聲檢查病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 (1) B(1) B型超聲檢查型超聲檢查病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤. .胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于

15、胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤則為邊緣性或部分性前置胎盤病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血 【鑒別診斷】 病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理 母兒影響母兒影響l產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后出血l植入性胎盤l產(chǎn)褥感染l圍產(chǎn)兒于于預(yù)后不良1.1.期待療法期待療法 2.終止妊娠終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送緊急轉(zhuǎn)送【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。原則是抑制宮縮、止

16、血、糾正貧血和預(yù)防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理1.1.期待療法期待療法病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理1.1.期待療法期待療法病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理1.1.期待療法期待療法病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響

17、處理處理左側(cè)臥位左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、查、灌腸灌腸等等任何刺激任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西適當(dāng)應(yīng)用地西泮泮等鎮(zhèn)靜劑。等鎮(zhèn)靜劑。1.1.期待療法期待療法病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理預(yù)防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血糾正貧血1.1.期待療法期待療法病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表

18、現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理少量陰道流血少量陰道流血完全性前置胎盤完全性前置胎盤 孕孕3636周周部分性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤邊緣性前置胎盤盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠無陰道流血無陰道流血2. 2. 終止妊娠終止妊娠孕孕3 36 6周周病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理期待至期待至期待至期待至大量陰道流血大量陰道流血危及孕婦生命時(shí)危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血較多陰道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短時(shí)間短

19、時(shí)間促肺成熟促肺成熟后終止妊娠。后終止妊娠。2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理完全性前置胎盤完全性前置胎盤部分性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫胎兒窘迫2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理完全性前置胎盤完全性前置胎盤需需剖宮產(chǎn)終止妊娠剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾

20、向剖宮產(chǎn)部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠終止妊娠。2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 術(shù)前術(shù)前 應(yīng)積極糾正休克應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液備血、輸液， 做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備；做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備； 做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理術(shù)中術(shù)中術(shù)中切口的選擇：術(shù)中切口的選擇： 子宮切口視胎盤位置而定子宮切口視胎盤位置而定,

21、, 盡量避開胎盤，盡量避開胎盤， 不主張撕裂胎盤娩出胎兒不主張撕裂胎盤娩出胎兒； 避免縱切口向下延伸撕裂避免縱切口向下延伸撕裂膀胱；膀胱； 后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理主頁主頁術(shù)中術(shù)中術(shù)中切口的選擇術(shù)中切口的選擇 ： 盡量避開盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張子宮下段前壁充盈或怒張的的血管血管，應(yīng)，應(yīng) 先行血管結(jié)扎先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體采用子宮下段偏高縱切口或體 部切口部切口，推開胎盤

22、邊緣后破膜推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒娩出胎兒。剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理主頁主頁剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 2. 終止妊娠終止妊娠病因病因概述概述臨臨 床床分分 類類臨臨 床床表表 現(xiàn)現(xiàn)診斷診斷鑒別鑒別診斷診斷母兒母兒影響影響處理處理術(shù)中術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：預(yù)防產(chǎn)后出血： 宮宮 縮縮 劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。 胎盤處理：胎盤處理：徒手剝離胎盤徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。，盡快娩出胎盤。 壓迫止血：壓迫止血：熱鹽水紗墊熱鹽水紗墊或或明膠海綿上放置凝明膠海綿上放置凝血酶血酶 直接壓迫直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等?；?qū)m腔填塞紗條等。 術(shù)中術(shù)中術(shù)中術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血：手術(shù)止血： 8 8字縫合血竇；字縫