大慶油田9[1]4事故案例

1、華北油田公司華北油田公司“安全經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)分享”活動(dòng)活動(dòng)宣講報(bào)告宣講報(bào)告（案例分析之（案例分析之4 4：大慶油田：大慶油田“9.4”9.4”事故案例）事故案例）2009年2月中國石油大慶油田公司建設(shè)集團(tuán)安裝公司下設(shè)大慶油田公司建設(shè)集團(tuán)安裝公司下設(shè)1717個(gè)工程處，主要承擔(dān)石油化工建設(shè)、城市燃個(gè)工程處，主要承擔(dān)石油化工建設(shè)、城市燃?xì)?、防腐保溫、長輸管道、大型立式儲(chǔ)罐、氣、防腐保溫、長輸管道、大型立式儲(chǔ)罐、水利、水利、1111萬千伏輸變電、大型土石方、頂管萬千伏輸變電、大型土石方、頂管穿越等工程建設(shè)。穿越等工程建設(shè)。中國石油中國石油20082008年，該公司第三工程處承擔(dān)了大慶采油二廠年，該公

2、司第三工程處承擔(dān)了大慶采油二廠新南新南II-2II-2含油污水處理站改造工程施工任務(wù)，新含油污水處理站改造工程施工任務(wù)，新南南II-2II-2含油污水處理站改造工程，是大慶油田公含油污水處理站改造工程，是大慶油田公司采油二廠司采油二廠20072007年建設(shè)工程項(xiàng)目，主要工程量為年建設(shè)工程項(xiàng)目，主要工程量為新增外輸泵、升壓泵、改造新增外輸泵、升壓泵、改造700m3700m3回收水罐工藝回收水罐工藝管線等。其中，改造管線等。其中，改造700m3700m3回收水罐罐間閥室內(nèi)回收水罐罐間閥室內(nèi)工藝管線主要工作量包括：工藝管線主要工作量包括：1 1、將、將1 1、2 2兩罐兩罐219mm219mm排泥管

3、在閥門外側(cè)切排泥管在閥門外側(cè)切頭后用頭后用219mm219mm管線連接；管線連接；2 2、用、用219mm219mm管線通過彎頭與管線通過彎頭與630mm630mm回收水罐回收水罐溢流管相連（溢流管相連（A10A10動(dòng)火點(diǎn)），施工連頭共動(dòng)火點(diǎn)），施工連頭共計(jì)計(jì)1111道焊口。道焊口。沉降罐溢流管63071號回收水罐2號回收水罐北封堵清掃孔排泥管2196回收水罐溢流管6307在此處開天窗并在管線兩側(cè)封堵事故發(fā)生時(shí)焊接點(diǎn)22封堵11回收水罐溢流管6307A10動(dòng)火點(diǎn)示意圖（俯視圖）圖中實(shí)線部分為新建管線，虛線部分為已建管線A10A10動(dòng)火點(diǎn)現(xiàn)場照片事故發(fā)生時(shí)焊接點(diǎn)A10動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)焊接點(diǎn)中

4、國石油 2008年9月1日，建設(shè)單位采油二廠組織本單位的基建管理中心、油田管理部、第五作業(yè)區(qū)有關(guān)人員，以及負(fù)責(zé)施工的安裝公司有關(guān)人員，對動(dòng)火方案進(jìn)行了討論和修改，確定了最終的動(dòng)火施工方案，并經(jīng)建設(shè)單位的基建管理中心審批。中國石油由于設(shè)計(jì)規(guī)范要求，原回收水罐溢流管出口沒有閥門，無法進(jìn)行隔斷。在施工方案中確定，使用往復(fù)鋸將溢流管匯管上方切割開一個(gè)5050cm的天窗，采取黃油拌黃土的方法，將開口處兩側(cè)的管線內(nèi)分別打上防火墻，以阻止動(dòng)火點(diǎn)與回收水罐之間的空氣連通。9月3日，施工單位第三工程處辦理了中國石油二級動(dòng)火報(bào)告。20082008年年9 9月月4 4日日6 6時(shí)，建設(shè)單位相關(guān)專業(yè)部門和時(shí)，建設(shè)單位

5、相關(guān)專業(yè)部門和人員對現(xiàn)場進(jìn)行檢查核實(shí)人員對現(xiàn)場進(jìn)行檢查核實(shí)，確定相關(guān)流程已經(jīng)倒完，確定相關(guān)流程已經(jīng)倒完，消防車和相應(yīng)的措施、人員已經(jīng)全部落實(shí)到位。消防車和相應(yīng)的措施、人員已經(jīng)全部落實(shí)到位。上上午午9 9時(shí)時(shí)，在接到建設(shè)單位的施工命令后，在接到建設(shè)單位的施工命令后，建設(shè)集團(tuán)建設(shè)集團(tuán)安裝公司第三工程處開始組織施工安裝公司第三工程處開始組織施工在封堵完成后要在封堵完成后要進(jìn)行焊接作業(yè)之前，以及天窗焊口打底焊縫還差進(jìn)行焊接作業(yè)之前，以及天窗焊口打底焊縫還差5cm5cm就要完成的時(shí)候，建設(shè)單位和施工單位有關(guān)人就要完成的時(shí)候，建設(shè)單位和施工單位有關(guān)人員兩次對焊縫縫隙處進(jìn)行可燃?xì)怏w濃度檢測，員兩次對焊縫縫隙

6、處進(jìn)行可燃?xì)怏w濃度檢測，中國石油檢測結(jié)果均符合要求。檢測結(jié)果均符合要求。至下午至下午1515時(shí)，閥室內(nèi)時(shí)，閥室內(nèi)A10A10動(dòng)火點(diǎn)動(dòng)火點(diǎn)630mm630mm回收水罐溢回收水罐溢流管天窗焊口完成底焊、進(jìn)行蓋面焊接。流管天窗焊口完成底焊、進(jìn)行蓋面焊接。1515時(shí)時(shí)0101分，分，天窗焊口蓋面焊縫只差天窗焊口蓋面焊縫只差10cm10cm就要完成時(shí)，就要完成時(shí)，1#1#回收水回收水罐突然罐突然發(fā)生閃爆發(fā)生閃爆，罐間閥室，罐間閥室屋面蓋板（雙屋面蓋板（雙T T板）塌板）塌落落，砸到正在旁邊進(jìn)行作業(yè)監(jiān)護(hù)的姜某腿部安裝公，砸到正在旁邊進(jìn)行作業(yè)監(jiān)護(hù)的姜某腿部安裝公司第三工程處立即組織對姜某施救，但因其腿上壓司

7、第三工程處立即組織對姜某施救，但因其腿上壓著屋面板，無法救出。此時(shí)火勢已蔓延到閥室，閥著屋面板，無法救出。此時(shí)火勢已蔓延到閥室，閥室內(nèi)室內(nèi)3 3名施救人員全部撤離?，F(xiàn)場的名施救人員全部撤離。現(xiàn)場的2 2臺消防車及建臺消防車及建設(shè)單位、施工單位相關(guān)人員積極投入滅火搶設(shè)單位、施工單位相關(guān)人員積極投入滅火搶中國石油救，同時(shí)撥打救，同時(shí)撥打119119。 大慶大慶油田公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)油田公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及油田公司消防支隊(duì)、及油田公司消防支隊(duì)、安全環(huán)保部、開發(fā)部、生產(chǎn)運(yùn)行部、基建管理中心安全環(huán)保部、開發(fā)部、生產(chǎn)運(yùn)行部、基建管理中心及及采油二廠、建設(shè)集團(tuán)等相關(guān)人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場，采油二廠、建設(shè)集團(tuán)等相關(guān)人員及時(shí)趕赴

8、現(xiàn)場，全力組織施救。全力組織施救。1515：5050分，火被撲滅，但被困的姜分，火被撲滅，但被困的姜某已經(jīng)死亡。某已經(jīng)死亡。中國石油溢流管溢流管溢流管溢流管1#回收水罐回收水罐2#回收水罐回收水罐排泥管排泥管開天窗、兩側(cè)封堵處開天窗、兩側(cè)封堵處清掃孔清掃孔大慶油田公司“9.4”事故經(jīng)過模擬圖管道封堵模擬圖 1號罐1#污水回收罐2#污水回收罐中國石油死者姜某，男，24歲外雇臨時(shí)工中國石油 1#回收水罐內(nèi)可燃?xì)怏w串入管線的施工部位，在施工過程中遇電焊高溫，發(fā)生閃爆，是造成這起事故的直接原因。（一）直接原因中國石油 1、所施工管線（630mm ）與1#、2#兩個(gè)罐的原溢流匯管直接相連，原溢流管線兩端

9、均無閥門，在施工作業(yè)時(shí)無法切斷。（二）間接原因中國石油 2、施工方案沿用傳統(tǒng)方法進(jìn)行封堵，此方法在以往施工作業(yè)中應(yīng)用很久，屬比較實(shí)用的辦法，施工時(shí)可能夯實(shí)不嚴(yán)，封堵物在高溫、敲擊等情況下，發(fā)生沉降，導(dǎo)致封堵部位產(chǎn)生空隙，可燃?xì)怏w竄入管線的施工部位。中國石油（三）管理原因 1、風(fēng)險(xiǎn)識別不到位。在施工方案中，確定以黃油拌黃土的傳統(tǒng)方法進(jìn)行封堵，但對此種方法并無統(tǒng)一規(guī)范，對黃油拌黃土發(fā)生沉降導(dǎo)致可燃?xì)怏w進(jìn)入焊接施工部位的風(fēng)險(xiǎn)沒有提前預(yù)測。中國石油 2、把傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)當(dāng)成了施工規(guī)范。在采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行施工前，沒有對黃油拌黃土封堵物在高溫、震動(dòng)情況下，黃油可能融化，黃土稀釋，封堵物產(chǎn)生沉降的現(xiàn)象沒有足夠的認(rèn)

10、識，特別是管徑較大（630mm），封堵時(shí)，也可能封堵量不夠，不堅(jiān)固，時(shí)間長，更易產(chǎn)生沉淀現(xiàn)象，容易竄氣。中國石油 3、現(xiàn)場監(jiān)督不到位。在施工收尾即將結(jié)束時(shí)，現(xiàn)場僅剩4名施工人員全部為外雇臨時(shí)工，雖然都持有特種作業(yè)操作證，但缺乏有效的現(xiàn)場監(jiān)督。中國石油 此起事故的發(fā)生，充分暴露出該公司在施工管理上的問題，特別是建設(shè)單位和施工單位現(xiàn)場監(jiān)督、協(xié)調(diào)和責(zé)任不到位、工作不落實(shí)。主要表現(xiàn)在以下幾方面：中國石油1 1、施工方案不科學(xué)、不嚴(yán)密。、施工方案不科學(xué)、不嚴(yán)密。對長期沿用的黃油對長期沿用的黃油拌黃土封堵管線等傳統(tǒng)習(xí)慣性做法，沒有進(jìn)行充分拌黃土封堵管線等傳統(tǒng)習(xí)慣性做法，沒有進(jìn)行充分調(diào)研、科學(xué)論證，缺少對作

11、業(yè)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)變化的識調(diào)研、科學(xué)論證，缺少對作業(yè)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)變化的識別和評估及有針對性的應(yīng)急措施。別和評估及有針對性的應(yīng)急措施。 2 2、現(xiàn)場施工管理有脫節(jié)。、現(xiàn)場施工管理有脫節(jié)。在動(dòng)火連頭作業(yè)即將收在動(dòng)火連頭作業(yè)即將收尾時(shí)，現(xiàn)場監(jiān)督、管理不到位。尤其在施工旺季階尾時(shí)，現(xiàn)場監(jiān)督、管理不到位。尤其在施工旺季階段，更應(yīng)該強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督、嚴(yán)格現(xiàn)場管理，加強(qiáng)施段，更應(yīng)該強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督、嚴(yán)格現(xiàn)場管理，加強(qiáng)施工全過程的控制。工全過程的控制。中國石油3 3、主體安全責(zé)任沒有得到全面落實(shí)。、主體安全責(zé)任沒有得到全面落實(shí)。建設(shè)單建設(shè)單位個(gè)別監(jiān)管人員對主體責(zé)任的認(rèn)識不到位，在施位個(gè)別監(jiān)管人員對主體責(zé)任的認(rèn)識不到位，在施工

12、監(jiān)管的具體環(huán)節(jié)上沒有做到嚴(yán)格把關(guān)，現(xiàn)場管工監(jiān)管的具體環(huán)節(jié)上沒有做到嚴(yán)格把關(guān)，現(xiàn)場管理責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)管不到位。理責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)管不到位。 4 4、關(guān)鍵崗位人員的技能素質(zhì)有待提高。、關(guān)鍵崗位人員的技能素質(zhì)有待提高。在常在常規(guī)性和一般性安全培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，要切實(shí)加強(qiáng)對規(guī)性和一般性安全培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，要切實(shí)加強(qiáng)對各級管理人員、監(jiān)督人員、操作人員的安全針對各級管理人員、監(jiān)督人員、操作人員的安全針對性培訓(xùn)。尤其要加強(qiáng)外雇人員的施工前安全教育，性培訓(xùn)。尤其要加強(qiáng)外雇人員的施工前安全教育，嚴(yán)格嚴(yán)格中國石油考核把關(guān)，提高其處理突發(fā)情況的應(yīng)變能力?？己税殃P(guān)，提高其處理突發(fā)情況的應(yīng)變能力。大慶油田公司分別對施工單位建設(shè)

13、集團(tuán)安裝大慶油田公司分別對施工單位建設(shè)集團(tuán)安裝公司、建設(shè)單位采油二廠進(jìn)行了嚴(yán)厲的責(zé)任追究，公司、建設(shè)單位采油二廠進(jìn)行了嚴(yán)厲的責(zé)任追究，分別處理了建設(shè)分別處理了建設(shè)集團(tuán)安裝公司副經(jīng)理、安裝公司集團(tuán)安裝公司副經(jīng)理、安裝公司第三工程處處長、副處長（項(xiàng)目經(jīng)理）、采油二第三工程處處長、副處長（項(xiàng)目經(jīng)理）、采油二廠主管基建副廠長、采油二廠基建管理中心項(xiàng)目廠主管基建副廠長、采油二廠基建管理中心項(xiàng)目經(jīng)理、采油二廠基建管理中心負(fù)責(zé)人，采油二廠經(jīng)理、采油二廠基建管理中心負(fù)責(zé)人，采油二廠油田管理部責(zé)任工程師等油田管理部責(zé)任工程師等1515名名相關(guān)責(zé)任人。相關(guān)責(zé)任人。中國石油通過分析該起事故，結(jié)合華北油田公司各單位特

14、通過分析該起事故，結(jié)合華北油田公司各單位特種作業(yè)管理現(xiàn)狀，我們認(rèn)為各單位生產(chǎn)過程中。種作業(yè)管理現(xiàn)狀，我們認(rèn)為各單位生產(chǎn)過程中。一是，一是，要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高全員安全意識。對要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高全員安全意識。對所有的操作員工要進(jìn)行定期的安全教育，強(qiáng)化各所有的操作員工要進(jìn)行定期的安全教育，強(qiáng)化各工種的專項(xiàng)技能培訓(xùn)，突出抓好操作人員、技術(shù)工種的專項(xiàng)技能培訓(xùn)，突出抓好操作人員、技術(shù)人員，尤其是項(xiàng)目經(jīng)理的安全培訓(xùn)，做好施工前人員，尤其是項(xiàng)目經(jīng)理的安全培訓(xùn)，做好施工前技術(shù)和安全交底工作，督促崗位員工嚴(yán)格按照作技術(shù)和安全交底工作，督促崗位員工嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書、崗位操作卡進(jìn)行操作，不斷提高崗位業(yè)指導(dǎo)書、崗

15、位操作卡進(jìn)行操作，不斷提高崗位員工風(fēng)險(xiǎn)意識和異常情況處置能力。員工風(fēng)險(xiǎn)意識和異常情況處置能力。中國石油六、“9.4”事故對我們的啟示 中國石油二是二是，要嚴(yán)格動(dòng)火、吊裝、有限空間等特種作業(yè)，要嚴(yán)格動(dòng)火、吊裝、有限空間等特種作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)督。加強(qiáng)對重點(diǎn)項(xiàng)目和外埠作業(yè)項(xiàng)目的的現(xiàn)場監(jiān)督。加強(qiáng)對重點(diǎn)項(xiàng)目和外埠作業(yè)項(xiàng)目的派駐監(jiān)督，通過科學(xué)制定監(jiān)督工作方案，合理分派駐監(jiān)督，通過科學(xué)制定監(jiān)督工作方案，合理分配資源，加大對高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的巡檢力度，降配資源，加大對高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的巡檢力度，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。按照低安全風(fēng)險(xiǎn)。按照“不安全就不建設(shè)不安全就不建設(shè)”，“不安不安全就不投產(chǎn)全就不投產(chǎn)”的原則，注重施工過程中突發(fā)事件的原則，注重施工過程中突發(fā)事件或作業(yè)環(huán)境改變等情況的應(yīng)急應(yīng)對，發(fā)現(xiàn)任何不或作業(yè)環(huán)境改變等情況的應(yīng)急應(yīng)對，發(fā)現(xiàn)任何不滿足安全施工條件立即停止施工，重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)滿足安全施工條件立即停止施工，重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，重新制定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)削減措施。評估，重新制定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)削減措施。六、“9.4”事故對我們的啟示三是，三是，強(qiáng)化基建施工方案編制和審批的管理。各強(qiáng)化基建施工方案編制和審批的管理。各單位要嚴(yán)格施工方案審批，對在用油氣管道動(dòng)火單位要嚴(yán)格施工方案審批，對在用油氣管道動(dòng)火連頭項(xiàng)目進(jìn)行