危重患者的管理及護理措施詳解.

1、危重患者的管理及危重患者的管理及 護理措施護理措施 骨外科三病區(qū)骨外科三病區(qū) 呂秀萍呂秀萍什么是危重病人？什么是危重病人？ 病情嚴重隨時可能發(fā)生生命危險的病人稱危重病人。危重病人的病情隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作。 危重病人的共同特征： 病情重、身體虛弱； 病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡； 多有不同程度的意識障礙； 多為臥床病人； 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化； 多不能進食或不能經口進食。一、一、 病情觀察病情觀察病情觀察：（概念）病情觀察：（概念） 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、

2、即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等嗅、觸等感覺器官感覺器官及及輔助工具輔助工具來來獲得獲得有關病人有關病人及其情境的及其情境的信息信息過程。過程。要要 求求：整體性、連續(xù)性：整體性、連續(xù)性 觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。程，它貫穿于護理的全過程。危重病人的病情監(jiān)測危重病人的病情監(jiān)測l一般觀察l呼吸功能的監(jiān)測l循環(huán)功能的監(jiān)測l腎臟功能的監(jiān)測l中樞神經系統(tǒng)的監(jiān)測l肝臟功能監(jiān)測l凝血機制的監(jiān)測l內分泌代謝功能的監(jiān)測l免疫功能、水電解質酸堿滲透壓的監(jiān)測危重病人的病情監(jiān)測危重病人的病情監(jiān)測l一般觀察

3、表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物睡眠（1）常見的典型面容）常見的典型面容l急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。l慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。l病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。l二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。l貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見

4、于各種類型血病人。皮膚與粘膜皮膚與粘膜 貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。體溫低于35或突然升高達40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低危重病人觀察的內容 l 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)l 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的

5、疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷: :淺昏迷、深昏迷淺昏迷、深昏迷觀察意識 淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識意識大部分喪失，無自主運動大部分喪失，無自主運動完全喪失完全喪失外界刺激外界刺激對一般刺激均無反應對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應各種刺激均無反應深淺反射深淺反射各種反射均存在各種反射均存在

6、深淺反射均消失深淺反射均消失生命體征生命體征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留觀察瞳孔 正常瞳孔:異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大(3)對光反應危重病人的病情監(jiān)測危重病人的病情監(jiān)測l腎臟功能的監(jiān)測尿量是腎功能改變最直接的指標尿量30ml/h，為腎血流 灌注不足尿量400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量100ml/24h，腎衰竭的基礎診斷依據(jù)尿常規(guī)、尿滲透壓血、尿肌酐水平血清肌酐清除率腎小球濾過率（GFR

7、）；鈉排泄分數(shù)（FENa）、腎衰指數(shù)（RFI）、自由水清除率（CH2O）等危重患者的護理危重患者的護理危重病人的護理l呼吸道護理清理呼吸道無效清理呼吸道無效低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)不能維持自主呼吸不能維持自主呼吸呼吸機依賴呼吸機依賴 潛在危險：窒息潛在危險：窒息 誤吸誤吸維持良好氣體交換維持良好氣體交換危重病人的護理l呼吸道護理1、觀察呼吸方式、頻率、深度、節(jié)律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發(fā)紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰5、無創(chuàng)通氣6、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液

8、的間斷或持續(xù)的注入）8、機械通氣（病人、血氣分析 、呼吸機參數(shù)）危重病人的護理l循環(huán)系統(tǒng)護理組織灌注量改變組織灌注量改變(腎腎、腦、心肺、胃腸、腦、心肺、胃腸或周圍血管或周圍血管)體液過多體液過多體液不足體液不足有體液不足的危險有體液不足的危險心輸出量減少心輸出量減少保障氧合與組織灌注保障氧合與組織灌注危重病人的護理l循環(huán)系統(tǒng)護理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環(huán)血容量的指標。3、加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。危重病人的護理l消化道護理營養(yǎng)失調：高于機營養(yǎng)失調

9、：高于機 體需要量體需要量營養(yǎng)失調：低于機營養(yǎng)失調：低于機 體需要量體需要量保證營養(yǎng)支持保證營養(yǎng)支持危重病人的護理l消化道護理病人的護理病人的護理1、每天定時為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。、每天定時為患者檢查血糖，防止發(fā)生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及、觀察患者的全身情況、呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏、體重及 營養(yǎng)狀況的測定。營養(yǎng)狀況的測定。 3、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量。、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量。危重病人的護理l皮膚護理皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損急性神經性病變牽拉活動減少 營養(yǎng)不良不移動失禁醫(yī)源性因素危重病人的護理l皮膚護理鼓勵

10、患者盡量進行床上主動活動。定時檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時翻身一次，可采左側臥、右側臥、俯臥、仰臥等姿勢，并記錄下來，以作為更換姿勢之依據(jù)。利用中單搬運、協(xié)助翻身或是兩人合抱的方式移動患者，不要用拖拉或滑動的方式以減少剪力及摩擦力。將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。采坐姿時 (如坐在輪椅上)，鼓勵并協(xié)助患者每1015分鐘調整身體重心及變換姿勢。使用預防壓瘡的床或坐墊，如翻身床、氣墊床、水床、硅膠軟墊等。危重病人的護理l皮膚護理隨時保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。注意營養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質，可促進正氮平衡與組織生長。另

11、外，維他命A、C、葉酸、及礦物質鋅、鐵、鎂等也能協(xié)助傷口愈合。床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無導線等硬物?；颊呖纱┲拶|無接縫的衣物，約束帶固定松緊對大小便失禁的患者，在每次大小便后應以中性肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應加以更換清洗。危重病人的護理l管道護理危重病人護理常規(guī)危重病人護理常規(guī) l 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 l 及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 l 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速

12、），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等 臥位與安全：絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動。 根據(jù)病情采取合適體位。 保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。 牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。 高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。 備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。l嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小

13、便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。 遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。l保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。l視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。l基礎護理 做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。 晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的

14、保護。 保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。 做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。 加強皮膚護理，預防壓瘡。l心理護理：及時巡視、關心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 危重患者工作流程危重患者工作流程l 危重患者評估病情（神志、瞳孔、監(jiān)測生命體征、疼痛、皮膚、排泄物、自理能力等情況）通知醫(yī)生開通靜脈通道做好應急準備l 遵醫(yī)囑及時協(xié)助診治制定護理計劃，落實各項護理措施，評價實施效果評估患者，了解病情、治療方案及自理能力及時調整護理計劃，并組織實施按交接班制度，認真交接并記錄危重患者護理應急預案l一、患者

15、突發(fā)呼吸心跳驟停的護理應急預案一、患者突發(fā)呼吸心跳驟停的護理應急預案l二、患者發(fā)生休克的護理應急預案二、患者發(fā)生休克的護理應急預案l三、患者發(fā)生消化道大出血的護理應急預案三、患者發(fā)生消化道大出血的護理應急預案l四、患者突發(fā)心律失常的護理應急預案四、患者突發(fā)心律失常的護理應急預案l五、患者發(fā)生腦疝的護理應急預案五、患者發(fā)生腦疝的護理應急預案l六、患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的護理應急預案六、患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的護理應急預案l一、患者發(fā)生猝死的護理應急預案1、發(fā)現(xiàn)猝死，判斷、呼叫、發(fā)現(xiàn)猝死，判斷、呼叫 ；就地徒手心肺復蘇；就地徒手心肺復蘇2、通知值班醫(yī)生、科領導及護士長，通知醫(yī)務處、護理、通知值

16、班醫(yī)生、科領導及護士長，通知醫(yī)務處、護理部或總值班及家屬。部或總值班及家屬。3、遵醫(yī)囑實施各種搶救措施、遵醫(yī)囑實施各種搶救措施4、搶救無效，應等到家屬認可后，再復蘇有效繼續(xù)治療，、搶救無效，應等到家屬認可后，再復蘇有效繼續(xù)治療，如搶救撤去搶救儀器及藥品，行尸體料理。如搶救撤去搶救儀器及藥品，行尸體料理。5、對搶救過程進行記錄。、對搶救過程進行記錄。6、安撫家屬及同病室患者。、安撫家屬及同病室患者。l l二、患者發(fā)生休克的護理應急預案二、患者發(fā)生休克的護理應急預案l1、患者發(fā)生休克，通知醫(yī)生、患者發(fā)生休克，通知醫(yī)生l2、選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補液或合、選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫(yī)

17、囑補液或合理使用抗生理使用抗生 素，氧氣吸入。素，氧氣吸入。l3、嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)，、嚴密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)，注意保暖。注意保暖。l4、正確留取標本及時送檢、正確留取標本及時送檢l5、安慰患者和家屬，做好心理護理、安慰患者和家屬，做好心理護理l6、準確、及時記錄搶救經過、準確、及時記錄搶救經過l三、患者發(fā)生消化道大出血的護理應急預案三、患者發(fā)生消化道大出血的護理應急預案l1、患者發(fā)生消化道大出血時，守護在患者身邊，囑患者發(fā)生消化道大出血時，守護在患者身邊，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，立即通知主管醫(yī)生患者絕對臥床休息，頭偏向一側，立即通知主管醫(yī)生準備

18、搶救藥品及物品準備搶救藥品及物品l2、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物及維持有效循環(huán)血量及維持有效循環(huán)血量l3、保持呼吸道暢，及時清理血污，保持呼吸道暢，及時清理血污，給予氧氣吸給予氧氣吸 入。入。l4、安慰患者，減輕患者的心理負擔安慰患者，減輕患者的心理負擔l5、遵醫(yī)囑進行各種止血治療，如三腔管壓迫、遵醫(yī)囑進行各種止血治療，如三腔管壓迫止血、冰鹽水洗胃等止血、冰鹽水洗胃等l6、認真做好護理記錄，加強巡視、認真做好護理記錄，加強巡視 l四、患者突發(fā)心律失常的護理應急預案四、患者突發(fā)心律失常的護理應急預案l1、囑患者臥床休息，給予氧氣吸入，囑

19、患者、囑患者臥床休息，給予氧氣吸入，囑患者臥床休息，給予氧氣吸入臥床休息，給予氧氣吸入l2、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥，心電監(jiān)護。心律失常藥，心電監(jiān)護。l3、配合醫(yī)生進行電除顫或安置臨時起搏器、配合醫(yī)生進行電除顫或安置臨時起搏器l4、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化l5、安慰患者，減輕患者的心理負擔，妥善固安慰患者，減輕患者的心理負擔，妥善固定起搏器與導管電極，術側肢體制動，交待注定起搏器與導管電極，術側肢體制動，交待注意事項。意事項。l6、認真做好護理記錄，加強巡視及交班、認真做好護理記錄，加強巡視及交班 l五、患者發(fā)生腦疝的護理應急預案五、患者發(fā)生腦疝的護理應急預案l1、立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患者、立即置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，患者煩躁時，可行保護性約束，防止墜床煩躁時，可行保護性約束，防止墜床l2、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救，迅速建立有效、立即通知主管醫(yī)生，并配合搶救，迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水劑的靜