實(shí)驗(yàn)用投保單

1、天 安 人 壽 保 險(xiǎn) 股 份 有 限 公 司人 身 保 險(xiǎn) 投 保 單保單編號(hào):投保須知1. 本投保單為保險(xiǎn)合同的重要組成部分，在填寫投保單前，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀所投保險(xiǎn)品種的產(chǎn)品說(shuō)明書和保險(xiǎn)條款，在確認(rèn)已充分理解保險(xiǎn)責(zé)任，責(zé)任免除、保障范圍、退保等條款后，再作出投保決定。并根據(jù)您的實(shí)際情況選擇適合的保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)期間。2. 投保人、被保險(xiǎn)人在投保時(shí)，應(yīng)對(duì)投保單、與投保單有關(guān)的各份問卷、客戶體檢健康告知書的各項(xiàng)內(nèi)容如實(shí)詳細(xì)完整地予以告知并填寫清楚，所有告知事項(xiàng)以書面告知為準(zhǔn)，如投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同。3. 您的投保申請(qǐng)需

2、經(jīng)本公司審核通過并簽發(fā)正式保險(xiǎn)合同才生效。本公司審核過程中，會(huì)根據(jù)實(shí)際情況決定是否安排您體檢，或要求您進(jìn)一步補(bǔ)充提供材料，并根據(jù)審核情況，決定是否要求提高保險(xiǎn)費(fèi)、附加免責(zé)條款或拒絕承保。4. 投保單必須由投保人親筆簽名，如果您選擇的是以身故為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同，須經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額；但父母或監(jiān)護(hù)人為未成年被保險(xiǎn)人投保的人身保險(xiǎn)不受此限制。5. 所有一年期及以上的意外險(xiǎn)產(chǎn)品附加在壽險(xiǎn)主合同之后，仍需投保人繳付續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)以示續(xù)保，本公司同意該續(xù)保并已收取續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)的，則該保險(xiǎn)合同將延續(xù)有效，如果您因選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)但無(wú)法持續(xù)繳費(fèi)，則可能導(dǎo)致保險(xiǎn)合同效力中止。6. 未成年被保險(xiǎn)

3、人的累計(jì)身故保險(xiǎn)金金額以中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的有關(guān)規(guī)定為最高限額。A. 被保險(xiǎn)人姓名： 出生日期： 年 月 日性別： 男 女年齡： 證件類型：身份證 護(hù)照 其他證件號(hào)碼：工作單位：職業(yè)：工作內(nèi)容：職業(yè)代碼：?jiǎn)挝坏刂罚亨]編：家庭地址：郵編：固定電話：移動(dòng)電話：E-mail：B. 投保人（若投保人與被保險(xiǎn)人為同一人，則免填此欄）姓名： 出生日期： 年 月 日性別： 男 女與被保險(xiǎn)人關(guān)系：證件類型：身份證 護(hù)照 其他證件號(hào)碼：工作單位：地址：郵編：固定電話：移動(dòng)電話：E-mail：C. 通訊地址（若未填寫，以投保人地址為準(zhǔn)）文件寄往地址：郵編：D. 身故保險(xiǎn)金受益人 （如果有多位受益人，公司按受益

4、份額進(jìn)行分配。若無(wú)特別指定，受益人按相等份額享有受益權(quán)）姓名身份證件號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系年齡受益份額 E.保險(xiǎn)項(xiàng)目(幣值單位：人民幣元)1.主險(xiǎn) 險(xiǎn)種名稱：交費(fèi)期限：保險(xiǎn)金額：200，000開始領(lǐng)取年金的年齡（若為非年金保險(xiǎn)，則免填此欄）：2.附加險(xiǎn) （請(qǐng)?jiān)谒x擇的險(xiǎn)種名稱前打“”并注明保障年限） 險(xiǎn)種名稱保險(xiǎn)金額險(xiǎn)種名稱保險(xiǎn)金額附加恒惠寶(B)定期壽險(xiǎn)年保障或保障至歲附加安康寶重疾保險(xiǎn) 年保障附加恒安寶意外傷害保險(xiǎn)附加初中教育年金保險(xiǎn)附加安意寶意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)附加高中教育年金保險(xiǎn)附加安行寶意外傷害雙倍給付保險(xiǎn)附加大學(xué)教育年金保險(xiǎn)附加安寧寶意外住院補(bǔ)貼收入保障保險(xiǎn) 份附加兒童壽險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)豁免保險(xiǎn)年

5、保障附加安心寶住院及手術(shù)健康保險(xiǎn)附加安健寶住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)3.保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)方式： 躉繳 年繳 半年繳 季繳 月繳初算首期保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：F. 保險(xiǎn)費(fèi)繳付賬戶姓名(必須為投保人)：賬號(hào)：銀行名稱：中國(guó)銀行（活期存折或借記卡） 交通銀行（借記卡或準(zhǔn)貸記卡） 工商銀行（活期存折）招商銀行（借記卡） 保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款授權(quán)聲明一、 投保人同意受權(quán)銀行從本人上述授權(quán)賬戶中向天安人壽保險(xiǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱天安）支付本保險(xiǎn)合同的各期保險(xiǎn)費(fèi)。二、 投保人同意從授權(quán)賬戶中支付保險(xiǎn)費(fèi)優(yōu)先于其他任何用途的支付。三、 若投保人因受權(quán)銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬金額與應(yīng)繳保險(xiǎn)費(fèi)金額不符或?qū)ΡｋU(xiǎn)費(fèi)計(jì)算有異議時(shí)，應(yīng)自行向天安咨詢。四、 投保

6、人同意若授權(quán)賬戶內(nèi)無(wú)足夠資金余額支付保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，受權(quán)銀行有權(quán)決定不予轉(zhuǎn)賬。投保人應(yīng)于保險(xiǎn)合同規(guī)定的寬限期內(nèi)將足額保險(xiǎn)費(fèi)存于此賬戶中。五、 投保人若在同一授權(quán)賬戶內(nèi)同時(shí)授權(quán)轉(zhuǎn)賬兩份或兩份以上保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，投保人同意依照天安規(guī)定的轉(zhuǎn)賬順序轉(zhuǎn)賬。六、 投保人欲終止使用授權(quán)賬戶支付保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)于當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)付日一個(gè)月前向天安遞交終止授權(quán)申請(qǐng)，由天安轉(zhuǎn)告受權(quán)銀行停止轉(zhuǎn)賬，但投保人仍負(fù)有以其他方式支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。七、 本授權(quán)聲明將持續(xù)有效直至出現(xiàn)以下情況之一時(shí)效力終止：(1)投保人申請(qǐng)終止授權(quán) (2)授權(quán)賬戶終止 (3)保險(xiǎn)合同效力終止G. 告知事項(xiàng) 提示：若投保人與被保險(xiǎn)人為同一人，或無(wú)投保人豁免

7、保險(xiǎn)費(fèi)的保障計(jì)劃，則免填投保人欄。若回答“是”，請(qǐng)?jiān)诒砀駛渥谥刑峁┰斍椤１槐ｋU(xiǎn)人 投保人 1. 您是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)？2. 您是否有其他已生效或尚在申請(qǐng)核保中的保險(xiǎn)合同？如是，請(qǐng)?jiān)斒龉久Q 、保險(xiǎn)金額 、投保時(shí)間 3. 您所申請(qǐng)的保險(xiǎn)合同是否曾被拒保、延期、加費(fèi)或附加免責(zé)條款？若是，請(qǐng)?jiān)斒?4. 您是否曾向任何保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)？若是，請(qǐng)?jiān)斒?5. 您是否每年搭乘飛機(jī)在250小時(shí)以上？6. 您是否以摩托車為工作必需的交通工具？7. 您是否計(jì)劃參加或擬參加以下高度危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)？（如：攜帶氧氣瓶的潛水或登山、滑水、駕駛飛行器具、跳傘、馬術(shù)、特技表演、蹦極

8、跳、車輛競(jìng)賽或其他項(xiàng)目/活動(dòng)。）若是，請(qǐng)?jiān)斒?8. 您是否曾在國(guó)外逗留超過三個(gè)月或正擬往國(guó)外？若是，請(qǐng)?jiān)斒鰢?guó)家名稱 、逗留原因 9. 您去年全年收入（包括基本工資和獎(jiǎng)金）：人民幣約 150，000 元是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否H. 健康細(xì)則提示：若無(wú)兒童壽險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)豁免保險(xiǎn)保障計(jì)劃，則免填投保人欄。若為體檢件，則無(wú)需填寫此部分；若第5項(xiàng)至第9項(xiàng)回答“是”，請(qǐng)?jiān)诒砀駛渥谥刑峁┰斍椤?. 您目前的體重和身高？被 保 險(xiǎn) 人: 身高 厘米 體重 公斤 投 保 人: 身高 厘米 體重 公斤被保險(xiǎn)人 投保人2. 在過去

9、的一年中，您的體重改變超過5公斤嗎？若是，增加還是減輕？ ，原因是 是 否 是 否3. 您最近五年是否曾接受：a. X光、CT、核磁共振、心電圖、病理檢查、血液、超聲波、內(nèi)窺鏡、血管造影等檢查？若是，檢查名稱是 ，結(jié)果是 b. 住院或手術(shù)治療？若是，請(qǐng)?jiān)斒鲎≡夯蚴中g(shù)時(shí)間 、何種疾病 、目前情況 是 否 是 否是 否 是 否4. 您是否現(xiàn)在或者曾經(jīng)吸煙？ 若是，已吸煙 年， 支/天 5. 您是否現(xiàn)在或者曾經(jīng)飲酒？ 若是，已飲酒 年，種類為 ， 毫升/周是 否 是 否是 否 是 否6. 您是否有下列身體殘障狀況？a. 四肢、五官、手指、足趾缺損b. 視力、聽力或中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙c. 脊柱、胸廓、四

10、肢或手指、足趾畸形、跛行、脊髓灰質(zhì)炎所致的缺陷或其他缺陷是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否被保險(xiǎn)人 投保人7. 您是否曾患有或被告知患有下列癥狀、體征或疾病，若是，請(qǐng)圈出下列具體名稱：a. 反復(fù)頭痛、頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心悸、氣急、紫紺、吞咽困難、咯血、腹痛、頸肩痛、腰腿痛、四肢麻木、肌肉萎縮/痙攣、肝區(qū)疼痛、淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊、便血、血尿、蛋白尿、多尿、不明原因皮下出血、浮腫、腫塊、發(fā)熱？b. 高血壓病、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺原性心臟病、心肌病、心臟瓣膜疾?。íM窄、閉鎖不全、畸形）、心包炎、心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈血管瘤、下肢靜脈曲張或其他循

11、環(huán)系統(tǒng)疾?。縞. 慢性支氣管炎、結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺膿腫、肺栓塞、塵肺、矽肺、肺間質(zhì)病變或肺纖維化、氣胸、胸腔積液、胸膜炎或其他呼吸系統(tǒng)疾??？d. 肝炎病毒攜帶者、肝炎、肝硬化、肝功能異常、黃疸、脂肪肝、肝膿腫、肝內(nèi)結(jié)石、肝血管瘤、肝脾腫大、膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽管炎、慢性胃炎、消化道潰瘍/出血/穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、慢性闌尾炎、腸結(jié)核、克隆病腸梗阻、疝、痔瘡及肛周疾病或其它消化系統(tǒng)疾病？e. 腎炎、腎病綜合癥、腎功能異常、腎衰竭、尿毒癥、腎結(jié)石、腎囊腫、多囊腎、腎下垂、尿路結(jié)石、尿路畸形、膀胱挫傷或其他泌尿系統(tǒng)疾??？f. 前列腺肥大、前列腺炎、精索靜脈曲張、睪丸病變等男性

12、生殖系統(tǒng)疾病？g. 糖尿病、甲狀腺或甲狀旁腺疾病、垂體功能亢進(jìn)或減退、腎上腺功能亢進(jìn)或減退、痛風(fēng)、肢端肥大癥或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。縣. 各類貧血、血友病、白血病、紫癜、淋巴瘤、脾腫大、脾機(jī)能亢進(jìn)或其他血液系統(tǒng)疾??？i. 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病或其他結(jié)締組織疾??？j. 腦溢血、腦梗塞、腦炎、腦膜炎、腦積水、腦血管畸形、腦動(dòng)脈血管瘤、短暫性腦缺血、腦供血不足、顱腦外傷？k. 癲癇、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化癥、帕金森綜合癥、脊髓灰質(zhì)炎、眩暈癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?l. 骨折、骨關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)增生、退行性病變、坐骨神經(jīng)痛、椎間盤突出癥、頸椎病或其他骨骼肌肉系

13、統(tǒng)疾?。縨. 失明、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變、高度近視（八百度以上）、角膜疾病、虹膜睫狀體炎、失聰、中耳炎、神經(jīng)性耳聾、美尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔彎曲、聲帶息肉、聲帶結(jié)節(jié)、慢性扁桃腺炎或其他眼、耳、鼻、喉疾?。縩. 證實(shí)或尚未證實(shí)的良性或惡性腫瘤、囊腫、息肉、贅生物、血管瘤？o. 其他疾?。ㄐ圆　⒕窦膊?、抑郁癥、酒精或藥物濫用成癮、先天性疾病、遺傳性疾病、先天性畸形或缺陷）或上述未曾提及之不正常情況或疾?。渴?否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是

14、否是 否 是 否是 否 是 否是 否 是 否8. 您或您的配偶是否曾接受或試圖接受與艾滋病有關(guān)的檢驗(yàn)或治療？9. 您或您的配偶是否曾在過去的六個(gè)月內(nèi)持續(xù)一周以上出現(xiàn)下列癥狀：體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大及皮膚潰瘍？是 否 是 否是 否 是 否10. 您的家屬是否曾患或正患有高血壓、腎病、心臟病、肝腎囊腫、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、結(jié)核病、多發(fā)性硬化癥、贅生物、癌癥或曾被診斷為乙型肝炎或乙肝病毒攜帶者？若是，哪位親屬 ，疾病名稱是 11. 您的直系親屬中是否有60歲前去世的？若是，哪位親屬 ，去世原因是 是 否 是 否是 否 是 否12. 婦女適用：a. 是否曾患有乳房疾病、

15、子宮頸涂片檢查發(fā)現(xiàn)有異常情況、子宮內(nèi)膜異位癥、陰道異常出血、盆腔炎癥、異位妊娠、妊娠并發(fā)癥、子宮肌瘤及其他生殖系統(tǒng)疾??？b. 現(xiàn)在是否懷孕？ 若是，已懷孕 周是 否 是 否是 否 是 否I. 備注頁(yè) 數(shù)問 題詳 情J. 投保人及被保險(xiǎn)人聲明與授權(quán) 1) 本人聲明本投保單簽名確為本人簽署，由于投保人或被保險(xiǎn)人欄下的代簽名所引起的一切后果由本人承擔(dān)。2) 本投保單的各項(xiàng)聲明與陳述均明確無(wú)誤。若不屬實(shí)，貴公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同。3) 本人知曉所有保險(xiǎn)責(zé)任均以本合同所載為準(zhǔn)，除由貴公司經(jīng)正式程序修改或批注的內(nèi)容外，其它任何人的口頭及書面陳述、報(bào)告或合約，貴公司均無(wú)需負(fù)責(zé)。4) 本人接受貴公司簽發(fā)的保

16、險(xiǎn)合同及任何經(jīng)本人簽署的文件，均視為正式合同的一部分，并具有相應(yīng)的法律效力。5) 本人在此授權(quán)貴公司從各種渠道收集與本保險(xiǎn)申請(qǐng)有關(guān)的任何本人的個(gè)人資料，并同意貴公司持有、使用個(gè)人資料或?qū)⑵溆米饔谔幚肀救吮ｋU(xiǎn)合同、審核與保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)有關(guān)的申請(qǐng)，同時(shí)授權(quán)貴公司將該個(gè)人資料提供及披露予與貴公司有關(guān)聯(lián)的個(gè)人或組織或任何被選擇的境內(nèi)外的第三方，以便于處理本保險(xiǎn)申請(qǐng)及提供有關(guān)售后服務(wù)及其他金融產(chǎn)品和服務(wù)，進(jìn)行直接促銷及資料處理，并為上述目的與本人聯(lián)系。上述所指的個(gè)人或組織或第三方包括但不限于貴公司在境內(nèi)外的關(guān)聯(lián)公司、集團(tuán)、及其附屬公司、司法部門、政府機(jī)構(gòu)、再保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、律師、審計(jì)師、法律、財(cái)務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、有關(guān)的行業(yè)協(xié)會(huì)等。6) 本人有權(quán)向貴公司查閱更正本人的所有個(gè)人資料，該申請(qǐng)可在貴公司客戶服務(wù)部辦理。7) 本人授權(quán)任何持有執(zhí)照的醫(yī)生、醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司、個(gè)人、組織或機(jī)構(gòu)，有權(quán)將投保人或被保險(xiǎn)人既往任何相關(guān)記錄與資料向貴公司出示，資料之影印本經(jīng)提供單位蓋章確認(rèn)后，與正本同樣有效。8) 本人已知曉：如本人所申請(qǐng)保障額度超過貴公司規(guī)定之上限，貴公司只負(fù)責(zé)無(wú)息退還多繳之保險(xiǎn)費(fèi)。9) 本人同意在投保單上載明的通訊地址作為保險(xiǎn)合同約定的通訊地址。10) 本人已知曉：即使本人已繳付部分或全部保險(xiǎn)費(fèi)，本合同也并不必然生效：只