雙肺實變伴右側(cè)胸腔積液病例分享學習教案

1、會計學1雙肺實變伴右側(cè)胸腔雙肺實變伴右側(cè)胸腔(xingqing)積液病例積液病例分享分享第一頁，共36頁。01現(xiàn)病史(bn sh)Part One第2頁/共35頁第二頁，共36頁。3上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)一般情況l女 56歲 職業(yè):電器銷售l既往史:2005年曾患肺結(jié)核,正規(guī)抗癆治療1年后停藥,2010年肺結(jié)核復發(fā),查痰菌陽性,服用“對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”復治1年后停藥。無高血壓、糖尿病、冠心病第3頁/共35頁第三頁，共36頁。4上海市肺科醫(yī)院(y

2、yun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)主訴l主訴: 咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱半年余。第4頁/共35頁第四頁，共36頁。5Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療(zhlio)半年前胸水檢查01第5頁/共35頁第五頁，共36頁。6Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療(zhlio)半年前胸水檢查02第6頁/共35頁第六頁，共36頁。7

3、上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療半年前胸水檢查03第7頁/共35頁第七頁，共36頁。8上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療半年前胸水檢查04第8頁/共35頁第八頁，共36頁。9上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療半年前胸水檢查05第9頁

4、/共35頁第九頁，共36頁。10上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院2345于我科住院，入院完善相關(guān)檢查。1第10頁/共35頁第十頁，共36頁。11上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院行局麻下氣管鏡，刷檢及灌洗找抗酸桿菌、脫落細胞陰性。23451第11頁/共35頁第十一頁，共36頁。12上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part

5、4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院2行右側(cè)胸腔穿刺抽液+微管留置術(shù)，胸水提示單核細胞為主，ADA升高。3451第12頁/共35頁第十二頁，共36頁。13上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院23行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺，穿刺物未找到脫落細胞及抗酸桿菌，找到淋巴細胞。451第13頁/共35頁第十三頁，共36頁。14上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(

6、bn sh)(bn sh)第一次住院234結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，考慮結(jié)核可能大，告知患者可行手術(shù)活檢或行診斷性抗癆，患者考慮后要求診斷性抗癆，故于6月17日加用HReZL診斷性抗癆，治療后一般情況可，故予出院。51第14頁/共35頁第十四頁，共36頁。15上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史出院后出院后繼續(xù)HReZL診斷性抗結(jié)核治療，并強的松30mg qd口服治療，之后激素逐漸減量。2014.12月初患者因面部浮腫自行停用激素，當時口服強的松15mg qd，停用20天左右后感輕度

7、胸悶不適，少許咳嗽。第一階段第15頁/共35頁第十五頁，共36頁。16上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)出院后2015.01.09至常州市第三人民醫(yī)院復查胸部CT（497783）提示雙肺病灶，部分實變，較前片相仿，右側(cè)中等量胸腔積液，較前片增多。遂至當?shù)匦行厍婚]式引流術(shù)并胸水送檢，胸水找惡性細胞陰性；并繼續(xù)口服強的松15mg qd治療。第二階段第16頁/共35頁第十六頁，共36頁。17上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn

8、 sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史出院后再次就診我院。第三階段第17頁/共35頁第十七頁，共36頁。18上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第二次住院2345入院完善相關(guān)檢查，繼續(xù)抗結(jié)核，強的松15mgpoqd治療。1第18頁/共35頁第十八頁，共36頁。19上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院局麻下行右肺穿刺術(shù)，細胞學及病理報告均為發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。2345

9、1第19頁/共35頁第十九頁，共36頁。20上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院2行右側(cè)胸腔穿刺抽液+微管留置術(shù)，胸水提示單核細胞為主，ADA升高。3451第20頁/共35頁第二十頁，共36頁。21上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院23再次行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺，穿刺物未找到脫落細胞及抗酸桿菌，找到淋巴細胞。451第21頁/共35頁第二十一頁，共36頁。2

10、2上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院234再次行右肺穿刺，仍涂片仍未發(fā)現(xiàn)結(jié)核及腫瘤依據(jù)。51第22頁/共35頁第二十二頁，共36頁。02輔助(fzh)檢查Part Two第23頁/共35頁第二十三頁，共36頁。24上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4輔助(fzh)(fzh)檢查p輔助(fzh)(fzh)檢查12次氣管鏡4次胸腔閉式引流3次肺穿刺1次診斷性抗癆234第24頁/共35頁第二十四頁，共36頁。25上海市肺科醫(yī)院(yyun)Pa

11、rt 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p輔助(fzh)(fzh)檢查第25頁/共35頁第二十五頁，共36頁。檢查項目檢查項目檢查時間檢查時間檢查結(jié)果檢查結(jié)果動脈血氣動脈血氣2014.06.06Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69),Sa O2(93.9)血常規(guī)血常規(guī)2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜堿（嗜堿（0.4%）,單核單核（7%），），大小便大小便RT2014.06.07正常正常24h尿鈣尿鈣2014.06.092.28mmol/24h(正常正常)血

12、血白蛋白白蛋白2014.06.0728g/l肝、腎功能肝、腎功能2014.06.07正常正常血血LDH2014.06.07314U/L冷凝集冷凝集2014.06.081：4風濕全套風濕全套2014.06.09類風濕因子類風濕因子623.4IU/L，自身抗體均，自身抗體均陰性陰性CD報告報告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（真菌（1-3）-葡聚葡聚糖糖2014.06.09400pg/mL細菌內(nèi)毒素細菌內(nèi)毒素2014.06.090.2EU/ml九聯(lián)檢九聯(lián)檢2014.06.09肺炎支原體抗體肺炎支原體抗體IgM（+）肝纖四項肝纖四項2014.

13、06.10IV型膠原（型膠原（143ug/ml）血血腫瘤標記物腫瘤標記物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水腫瘤標記物胸水腫瘤標記物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)過敏原過敏原2014.06.10陰性陰性胸水胸水檢查檢查2014.06.11氯氯(103mmol/l),總蛋白（總蛋白（49g/l）Glu(1.1) LDH(612U/L) ADA(76.2 IU/L)RF2014.06.12623.4 IU/ml抗酸染色抗酸染色痰、胸水均陰性

14、痰、胸水均陰性結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌DNA2015.02.13低于檢出限低于檢出限腹部腹部B超超2014.07.07肝囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)石，右側(cè)胸腔積液肝囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)石，右側(cè)胸腔積液ECG2014.06.091、竇性心動過速、竇性心動過速 2、T波改變（波改變（、avF）心臟彩超心臟彩超2014.06.091、左室順應性降低、左室順應性降低 2、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全 3、輕度三尖瓣關(guān)閉、輕度三尖瓣關(guān)閉不全不全 4、輕度肺動脈高壓、輕度肺動脈高壓第26頁/共35頁第二十六頁，共36頁。27上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn s

15、h)(bn sh)p影像學檢查(jinch)(jinch)第27頁/共35頁第二十七頁，共36頁。28上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病理(bngl)(bngl)檢查第28頁/共35頁第二十八頁，共36頁。03診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)Part Three第29頁/共35頁第二十九頁，共36頁。30上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)(zhndun)l雙肺實變伴右

16、側(cè)胸腔積液待查感染性病變非感染性病變結(jié)核？惡性病變？細菌性肺炎？閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的？真菌？彌漫性肺出血？病毒？韋格納肉芽腫？其他非典型病原體？慢性過敏性肺炎？白塞氏癥？第30頁/共35頁第三十頁，共36頁。31上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4進一步治療(zhlio)(zhlio)p進一步診治(zhnzh)(zhnzh)l2015.02.12至新華醫(yī)院行PET-CT（98599584）提示1.雙肺大片實變伴代謝不均勻增高；雙側(cè)胸腔少量積液；脾臟普遍代謝輕度增高；綜上，惡性病變可能（血液系統(tǒng)淋巴瘤？），感染性病變不除外，建議活檢；2.右側(cè)鎖骨區(qū)

17、、縱膈、右側(cè)膈上多發(fā)腫大伴代謝增高淋巴結(jié)，腫瘤浸潤可能，建議穿刺活檢；l2015.4.2 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，病理會診我院肺穿刺標本結(jié)果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活檢）粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤。第31頁/共35頁第三十一頁，共36頁。04診斷(zhndun)及治療Part Four第32頁/共35頁第三十二頁，共36頁。33上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4診斷(zhndun)(zhndun)結(jié)果p診斷(zhndun)(zhndun)結(jié)果l淋巴瘤：粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤。l治療：可考慮予RCHOP方案化療4-6療程第33頁/共35頁第三十三頁，共36頁。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!第34頁/共35頁第三十四頁，共36頁。感