雙肺實變伴右側胸腔積液病例分享學習教案

1、會計學1雙肺實變伴右側胸腔雙肺實變伴右側胸腔(xingqing)積液病例積液病例分享分享第一頁，共36頁。01現(xiàn)病史(bn sh)Part One第2頁/共35頁第二頁，共36頁。3上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)一般情況l女 56歲 職業(yè):電器銷售l既往史:2005年曾患肺結核,正規(guī)抗癆治療1年后停藥,2010年肺結核復發(fā),查痰菌陽性,服用“對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”復治1年后停藥。無高血壓、糖尿病、冠心病第3頁/共35頁第三頁，共36頁。4上海市肺科醫(yī)院(y

2、yun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)主訴l主訴: 咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱半年余。第4頁/共35頁第四頁，共36頁。5Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療(zhlio)半年前胸水檢查01第5頁/共35頁第五頁，共36頁。6Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療(zhlio)半年前胸水檢查02第6頁/共35頁第六頁，共36頁。7

3、上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療半年前胸水檢查03第7頁/共35頁第七頁，共36頁。8上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療半年前胸水檢查04第8頁/共35頁第八頁，共36頁。9上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史半年前治療半年前胸水檢查05第9頁

4、/共35頁第九頁，共36頁。10上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院2345于我科住院，入院完善相關檢查。1第10頁/共35頁第十頁，共36頁。11上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院行局麻下氣管鏡，刷檢及灌洗找抗酸桿菌、脫落細胞陰性。23451第11頁/共35頁第十一頁，共36頁。12上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part

5、4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院2行右側胸腔穿刺抽液+微管留置術，胸水提示單核細胞為主，ADA升高。3451第12頁/共35頁第十二頁，共36頁。13上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院23行CT定位下經皮肺穿刺，穿刺物未找到脫落細胞及抗酸桿菌，找到淋巴細胞。451第13頁/共35頁第十三頁，共36頁。14上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(

6、bn sh)(bn sh)第一次住院234結合患者臨床表現(xiàn)及檢查結果，考慮結核可能大，告知患者可行手術活檢或行診斷性抗癆，患者考慮后要求診斷性抗癆，故于6月17日加用HReZL診斷性抗癆，治療后一般情況可，故予出院。51第14頁/共35頁第十四頁，共36頁。15上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史出院后出院后繼續(xù)HReZL診斷性抗結核治療，并強的松30mg qd口服治療，之后激素逐漸減量。2014.12月初患者因面部浮腫自行停用激素，當時口服強的松15mg qd，停用20天左右后感輕度

7、胸悶不適，少許咳嗽。第一階段第15頁/共35頁第十五頁，共36頁。16上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)出院后2015.01.09至常州市第三人民醫(yī)院復查胸部CT（497783）提示雙肺病灶，部分實變，較前片相仿，右側中等量胸腔積液，較前片增多。遂至當?shù)匦行厍婚]式引流術并胸水送檢，胸水找惡性細胞陰性；并繼續(xù)口服強的松15mg qd治療。第二階段第16頁/共35頁第十六頁，共36頁。17上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn

8、 sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史出院后再次就診我院。第三階段第17頁/共35頁第十七頁，共36頁。18上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第二次住院2345入院完善相關檢查，繼續(xù)抗結核，強的松15mgpoqd治療。1第18頁/共35頁第十八頁，共36頁。19上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人病史(bn sh)(bn sh)第一次住院局麻下行右肺穿刺術，細胞學及病理報告均為發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。2345

9、1第19頁/共35頁第十九頁，共36頁。20上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院2行右側胸腔穿刺抽液+微管留置術，胸水提示單核細胞為主，ADA升高。3451第20頁/共35頁第二十頁，共36頁。21上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院23再次行CT定位下經皮肺穿刺，穿刺物未找到脫落細胞及抗酸桿菌，找到淋巴細胞。451第21頁/共35頁第二十一頁，共36頁。2

10、2上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病人(bngrn)(bngrn)病史第一次住院234再次行右肺穿刺，仍涂片仍未發(fā)現(xiàn)結核及腫瘤依據(jù)。51第22頁/共35頁第二十二頁，共36頁。02輔助(fzh)檢查Part Two第23頁/共35頁第二十三頁，共36頁。24上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4輔助(fzh)(fzh)檢查p輔助(fzh)(fzh)檢查12次氣管鏡4次胸腔閉式引流3次肺穿刺1次診斷性抗癆234第24頁/共35頁第二十四頁，共36頁。25上海市肺科醫(yī)院(yyun)Pa

11、rt 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p輔助(fzh)(fzh)檢查第25頁/共35頁第二十五頁，共36頁。檢查項目檢查項目檢查時間檢查時間檢查結果檢查結果動脈血氣動脈血氣2014.06.06Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69),Sa O2(93.9)血常規(guī)血常規(guī)2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜堿（嗜堿（0.4%）,單核單核（7%），），大小便大小便RT2014.06.07正常正常24h尿鈣尿鈣2014.06.092.28mmol/24h(正常正常)血

12、血白蛋白白蛋白2014.06.0728g/l肝、腎功能肝、腎功能2014.06.07正常正常血血LDH2014.06.07314U/L冷凝集冷凝集2014.06.081：4風濕全套風濕全套2014.06.09類風濕因子類風濕因子623.4IU/L，自身抗體均，自身抗體均陰性陰性CD報告報告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真菌（真菌（1-3）-葡聚葡聚糖糖2014.06.09400pg/mL細菌內毒素細菌內毒素2014.06.090.2EU/ml九聯(lián)檢九聯(lián)檢2014.06.09肺炎支原體抗體肺炎支原體抗體IgM（+）肝纖四項肝纖四項2014.

13、06.10IV型膠原（型膠原（143ug/ml）血血腫瘤標記物腫瘤標記物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水腫瘤標記物胸水腫瘤標記物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)過敏原過敏原2014.06.10陰性陰性胸水胸水檢查檢查2014.06.11氯氯(103mmol/l),總蛋白（總蛋白（49g/l）Glu(1.1) LDH(612U/L) ADA(76.2 IU/L)RF2014.06.12623.4 IU/ml抗酸染色抗酸染色痰、胸水均陰性

14、痰、胸水均陰性結核桿菌結核桿菌DNA2015.02.13低于檢出限低于檢出限腹部腹部B超超2014.07.07肝囊腫，膽囊多發(fā)結石，右側胸腔積液肝囊腫，膽囊多發(fā)結石，右側胸腔積液ECG2014.06.091、竇性心動過速、竇性心動過速 2、T波改變（波改變（、avF）心臟彩超心臟彩超2014.06.091、左室順應性降低、左室順應性降低 2、輕度主動脈瓣關閉不全、輕度主動脈瓣關閉不全 3、輕度三尖瓣關閉、輕度三尖瓣關閉不全不全 4、輕度肺動脈高壓、輕度肺動脈高壓第26頁/共35頁第二十六頁，共36頁。27上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn s

15、h)(bn sh)p影像學檢查(jinch)(jinch)第27頁/共35頁第二十七頁，共36頁。28上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p病理(bngl)(bngl)檢查第28頁/共35頁第二十八頁，共36頁。03診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)Part Three第29頁/共35頁第二十九頁，共36頁。30上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4現(xiàn)病史(bn sh)(bn sh)p診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)(zhndun)l雙肺實變伴右

16、側胸腔積液待查感染性病變非感染性病變結核？惡性病變？細菌性肺炎？閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎的？真菌？彌漫性肺出血？病毒？韋格納肉芽腫？其他非典型病原體？慢性過敏性肺炎？白塞氏癥？第30頁/共35頁第三十頁，共36頁。31上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4進一步治療(zhlio)(zhlio)p進一步診治(zhnzh)(zhnzh)l2015.02.12至新華醫(yī)院行PET-CT（98599584）提示1.雙肺大片實變伴代謝不均勻增高；雙側胸腔少量積液；脾臟普遍代謝輕度增高；綜上，惡性病變可能（血液系統(tǒng)淋巴瘤？），感染性病變不除外，建議活檢；2.右側鎖骨區(qū)

17、、縱膈、右側膈上多發(fā)腫大伴代謝增高淋巴結，腫瘤浸潤可能，建議穿刺活檢；l2015.4.2 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，病理會診我院肺穿刺標本結果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活檢）粘膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤。第31頁/共35頁第三十一頁，共36頁。04診斷(zhndun)及治療Part Four第32頁/共35頁第三十二頁，共36頁。33上海市肺科醫(yī)院(yyun)Part 1Part 2Part 3Part 4診斷(zhndun)(zhndun)結果p診斷(zhndun)(zhndun)結果l淋巴瘤：粘膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤。l治療：可考慮予RCHOP方案化療4-6療程第33頁/共35頁第三十三頁，共36頁。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!第34頁/共35頁第三十四頁，共36頁。感