手術(shù)室質(zhì)控各標(biāo)準(zhǔn)doc

1、_ 醫(yī)院手術(shù)室感染管理質(zhì)量督查表檢查人：檢查時(shí)間：序號評 定 標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分1科內(nèi)有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，并落實(shí)到位8制度每缺一項(xiàng)扣2分， 消毒管理無責(zé)任人扣2分2參與手術(shù)及器械消毒的工作人員應(yīng)掌握器械消毒及個(gè)人防護(hù)知識5提問不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間有實(shí)際屏障，標(biāo)志明確6現(xiàn)場查看，分區(qū)不合理扣4分，措施不到位扣2分/項(xiàng)4拖鞋應(yīng)每日清洗消毒，接送病人的平車定期消毒，車輪每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人專車專用，用后嚴(yán)格消毒4一項(xiàng)不合要求扣1分5每周有固定衛(wèi)生日，手術(shù)間每日清洗或消毒，天花板、墻壁、

2、地面無裂隙，表面光滑、無積灰5一處不合要求扣1分6手術(shù)器械一用一滅菌，縫針、刀片、縫線等嚴(yán)禁用戊二醛浸泡6實(shí)地查看，一項(xiàng)不符扣2分7無菌物品標(biāo)識規(guī)范，專柜放置，按滅菌日期及有效時(shí)限依次排列，無過期包8發(fā)現(xiàn)無菌物品過期扣2分/包，未專柜放置扣1分8無菌紗布、無菌棉球，一經(jīng)打開，保存時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)6未注明打開時(shí)間扣2分，過期扣2分9麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒5詢問與實(shí)地查看，一項(xiàng)不符扣1分10現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件（骨科包、產(chǎn)科包等），觀察器械包的大小、外包裝、包內(nèi)所有器械的清洗質(zhì)量、包內(nèi)卡等是否符合要求8現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符扣2分11連續(xù)使用的氧氣濕化瓶

3、、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存5不沖洗、不消毒各扣1分/項(xiàng)12 嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員，有皮膚感染者不得參加手術(shù)室工作。嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量5實(shí)地查看，違反規(guī)定扣1分/次13配備內(nèi)鏡專用清洗池，內(nèi)鏡清洗消毒符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范8現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不合要求扣2分14醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，嚴(yán)格更衣、換鞋，戴帽子、口罩；離開手術(shù)室必須更換外出衣5實(shí)地檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)一例扣1分15嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范6考核醫(yī)護(hù)人員各一人，一人不合格扣2分16醫(yī)療廢物分類收集，感染性醫(yī)療廢物置于專用黃色袋中，損傷性醫(yī)療廢物置于銳器置利器盒中，外加黃色塑料袋6醫(yī)療廢物不分類扣2分,銳

4、器處置不規(guī)范扣2分醫(yī)療廢物裝放不超過容器的3/4，標(biāo)識封口2裝放不規(guī)范扣1分，無標(biāo)識扣1分，履行醫(yī)療廢物交接簽字手續(xù)2登記不規(guī)范扣2分手術(shù)室洗手護(hù)士考核評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查人： 檢查成績：項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值日期 扣分原因得分術(shù)前準(zhǔn)備25分1.操作者衣、帽、口罩整潔規(guī)范2.根據(jù)手術(shù)，備齊無菌包、一次性手術(shù)物品，查對所有手術(shù)用物是否齊全、正確，在有效期內(nèi)3.根據(jù)手術(shù)通知單核對病人基本信息、腕帶標(biāo)識、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、皮試結(jié)果、各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告25洗手穿衣戴手套10分1.提前15-20分鐘外科洗手，步驟、時(shí)間符合規(guī)范2.穿手術(shù)衣方法正確：面對無菌區(qū)，手提衣領(lǐng)，抖開，使手術(shù)衣下垂，兩手提住衣領(lǐng)兩角，衣袖向前

5、，展開手術(shù)衣，使內(nèi)側(cè)面面對自己。將手術(shù)衣向上輕輕拋起，雙手順勢插入袖中，兩臂前伸，不可高舉過肩，也不可向左右側(cè)散開，以免觸碰污染。松開腰帶，將腰帶一端交于巡回護(hù)士，原地旋轉(zhuǎn)，將左右兩端系于腰前。3.戴、脫手套方法正確：未戴手套的手不能觸及手套的下面，帶手套的手不能觸及手套的反面10準(zhǔn)備器械25分1.鋪設(shè)器械臺動作干脆、利索、熟練2.無菌器械臺鋪設(shè)平整，保持干燥3.器械放置有序，整齊，清晰4.數(shù)目有序，數(shù)目清楚，核對認(rèn)真5.協(xié)助醫(yī)生消毒，鋪巾，方法正確25術(shù)中配合20分1.熟悉手術(shù)步驟，傳遞器械物品主動，迅速，正確2.保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)整潔干燥3.及時(shí)收回用過的器械物品，擦干血跡，不堆積于切

6、口周圍4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作5.器械物品的傳遞，收回做到心中有數(shù)6.關(guān)閉體腔前、后清點(diǎn)數(shù)目準(zhǔn)確無誤20術(shù)后整理10分1.協(xié)助醫(yī)師包扎傷口2.清理污衣物，協(xié)助整理手術(shù)間3.標(biāo)本留置正確4.器械，物品的清洗整理過程符合要求10整體10分1.優(yōu)：有條理，敏捷，干凈利落2.良：有條理，較慢3.一般：基本符合要求10 手術(shù)室巡回護(hù)士考核評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查人： 檢查成績：項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值日期 扣分原因得分術(shù)前準(zhǔn)備25分1.手術(shù)前一天下午進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病情2.操作者衣、帽、口罩整潔規(guī)范3.嚴(yán)格核對病人，清點(diǎn)隨病人帶來的物品，了解病人的各項(xiàng)檢查，特別是陽性檢查結(jié)果，檢查各項(xiàng)特殊物品準(zhǔn)備執(zhí)行情況，如術(shù)前帶藥、

7、抗生素皮試結(jié)果、手術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備、手術(shù)同意書的簽字情況、手術(shù)安全核查記錄4.建立有效輸液通道5.在無菌區(qū)域外為病人做特殊物品準(zhǔn)備，檢查手術(shù)所需的儀器設(shè)備、高頻電刀、吸引器性能等，將負(fù)極板粘貼于肌肉豐富處，盡量靠近手術(shù)部位，備好擺體位的物資6.遵醫(yī)囑于手術(shù)開始前30分鐘靜脈輸入抗生素7.協(xié)助麻醉，麻醉后置導(dǎo)尿管8.根據(jù)手術(shù)需要擺置體位，安全穩(wěn)妥地約束病人25術(shù)中配合50分1.與洗手護(hù)士清點(diǎn)臺上用物，并記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單上2.為手術(shù)臺上提供消毒液、無菌鹽水、一次性物品3.協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，調(diào)節(jié)燈光，連接高頻電刀、吸引器4.保持手術(shù)間環(huán)境整潔、安靜，控制參觀人員，減少人員流動，預(yù)防感染5.觀察

8、病情，監(jiān)督無菌操作執(zhí)行（1）生命體征（2）輸血輸液（3）出入量（4）儀器使用（5）身體受壓情況（6）臺上用物供應(yīng)（7）配合搶救（8）監(jiān)督無菌操作6.不擅自離開崗位7.關(guān)閉體腔前后清點(diǎn)用物8.完善手術(shù)清點(diǎn)記錄和術(shù)中醫(yī)囑單9.做好標(biāo)本的留送工作50術(shù)后整理15分1.協(xié)助包扎傷口2.協(xié)助病人過床3.病理標(biāo)簽4.整理手術(shù)間環(huán)境5.補(bǔ)充一次性用物6.關(guān)閉手術(shù)間電源7.完成手術(shù)收費(fèi)工作8.核對標(biāo)本15整體10分1.優(yōu)：有條理，敏捷，干凈利落2.良：有條理，較慢3.一般：基本符合要求10手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查人： 檢查成績：項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值日期 扣分原因得分書寫要求101.頁面整潔、無

9、破損2.字跡清楚可辨、無涂改3.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語4.按護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求用藍(lán)黑筆書寫5.楣欄填寫完整6.記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，完整7.書寫錯(cuò)誤按規(guī)范要求修改方法修改，每頁不超過三處10手術(shù)清點(diǎn) 單30分1 .手術(shù)開始前清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，數(shù)目相符2. 關(guān)閉體腔前、后清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，數(shù)目相符3. 術(shù)中使用置入物，將條形碼貼于清點(diǎn)備用欄4. 簽全名，字跡清楚30病人交接記錄20分1. 手術(shù)開始前清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，數(shù)目相符2. 關(guān)閉體腔前、后清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，數(shù)目相符3. 術(shù)中使用置入物，將條形碼貼于清點(diǎn)備用欄4. 簽全名，字跡清楚20醫(yī)囑單20分1.執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，需有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)

10、士簽名、簽時(shí)間2.簽全名，字跡清楚20嬰兒記錄單20分1.按時(shí)按要求完成各項(xiàng)嬰兒護(hù)理記錄，能準(zhǔn)確反映嬰兒出生時(shí)的真實(shí)情況2.簽全名，字跡清楚20注：凡有一項(xiàng)不符合扣1分，出現(xiàn)異常情況未及時(shí)記錄扣5分/例手術(shù)室急救藥品、物品管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查人： 檢查成績：項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值日期 扣分原因得分總體要求25分1.物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充），搶救器材性能良好，搶救藥品標(biāo)簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期失效現(xiàn)象，2.保持急救物品完好率1003.物品放置整齊、清潔4.搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械做好記錄

11、，分管護(hù)士及護(hù)士長每周總檢查一次，另起一行，用紅筆記錄，帳物相符25供氧裝置25分1.備用物品齊全，處于完好狀態(tài)。中心供氧備氧氣裝置一套（流量表、濕化瓶、一次性吸氧管），氧氣瓶吸氧備一次性吸氧管、紗布、膠布、玻璃接頭。2.對未用或已用空的氧氣瓶注明“滿”或“空”的標(biāo)志3.簡易呼吸器完好，各部位連接處于備用狀態(tài)，用后清洗、晾干、消毒備用25吸引裝置25分1.備用物品齊全、處于完好狀態(tài)2.吸痰器吸引：表面清潔無積灰，有使用說明，玻璃接口置膠皮套管3.中心吸引：（分體式吸引瓶）：病區(qū)內(nèi)有中心吸引使用說明書 4.吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干備用 25搶救車25分1.搶救藥品及器材根據(jù)?？铺攸c(diǎn)備用（必

12、須經(jīng)科主任同意）2.搶救車有物品清點(diǎn)卡及登記本，卡物相符，班班交接25手術(shù)室交接班質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 檢查人： 檢查成績：項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值日期 扣分原因得分制度執(zhí)行30分1.手術(shù)室交接班原則為：交不清不交，接不清不接，對手術(shù)已近尾聲，關(guān)切口的階段，原則上不交班。如確需交接，應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清臺上臺下所有藥品、器械、物品等，方可交接。2.交班者必須將本班工作交接完成后方可下班。接班者需提前15分鐘到崗，將一切工作接清楚。在接班后發(fā)生的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。3.書寫交接班記錄時(shí)字跡工整、清晰、簡明扼要，無執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫的交班記錄須有帶教老師用紅筆修改并簽名。4.白班、夜班下班前均進(jìn)行口頭及書面交班。30物

13、品交接20分1.手術(shù)室常用毒麻限劇類藥品、急救藥品、搶救物品、無菌物品交接記錄本，每班交接班時(shí)清點(diǎn)并登記簽名。2.交接班中如發(fā)現(xiàn)器械物品交代不清，立即查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。20病人交接50分1.當(dāng)日擇期手術(shù)病人由夜班護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單核對病人、藥品、物品等，無誤后接至術(shù)前等待室。2.手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)病人麻醉方式及病情與復(fù)蘇室護(hù)士交接。3. 復(fù)蘇室護(hù)士送病人至病房，與病房護(hù)士當(dāng)面交接清楚。50注：凡有一項(xiàng)不符合扣1分，遲到或早退扣5分，未按時(shí)交接扣2分。手術(shù)室護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 檢查人： 檢查成績：項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分值日期 扣分原因得分書寫要求101.頁面整潔、無破損2.字跡清楚可辨、無涂改3.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語4.按護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求用藍(lán)黑筆書寫5.楣欄填寫完整6.記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，完整7.書寫錯(cuò)誤按規(guī)范要求修改方法修改，每頁不超過三處10手術(shù)清點(diǎn) 單30分1 .手術(shù)開始前清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，數(shù)目相符2. 關(guān)閉體腔前、后清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，數(shù)目相符3. 術(shù)中使用置入物，將條形碼貼于清點(diǎn)備用欄4. 簽全名，字跡清楚3