腦卒中康復(fù)概述課件

1、腦卒中康復(fù)概述概述概述腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高發(fā)病率為100300/10萬(wàn)，患病率：500740/10萬(wàn)，死亡率約50100/10萬(wàn)，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。 腦血管意外后康復(fù)2定義定義腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中stroke指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性開(kāi)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱hemiplegia為主的肢體功能損害腦血管意外后康復(fù)3腦部解剖腦部解剖大腦：灰質(zhì)大腦：灰質(zhì)+白質(zhì)白質(zhì)基底節(jié)區(qū)：基

2、底節(jié)豆?fàn)詈?、尾狀核、帶狀核、杏仁核基底?jié)區(qū)：基底節(jié)豆?fàn)詈?、尾狀核、帶狀核、杏仁核?nèi)囊丘腦、豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g內(nèi)囊丘腦、豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g前肢：額橋束前肢：額橋束膝部：皮質(zhì)核束膝部：皮質(zhì)核束后肢：皮質(zhì)脊髓束后肢：皮質(zhì)脊髓束(從前向后：上肢從前向后：上肢-下肢下肢)丘腦丘腦-皮質(zhì)感覺(jué)傳導(dǎo)束皮質(zhì)感覺(jué)傳導(dǎo)束聽(tīng)、視覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路聽(tīng)、視覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路小腦、腦干小腦、腦干腦血管意外后康復(fù)4腦血管意外后康復(fù)5腦解剖生理腦解剖生理錐體束皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束錐體束皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束人體隨意運(yùn)動(dòng)人體隨意運(yùn)動(dòng)錐體外系由其它運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制、肌張力錐體外系由其它運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制、肌張力 調(diào)節(jié)有關(guān)的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成

3、調(diào)節(jié)有關(guān)的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成人體的肌張力和各種反射調(diào)節(jié)人體的肌張力和各種反射調(diào)節(jié)腦血管意外后康復(fù)6腦的功能腦的功能大腦左、右半球：大腦左、右半球：運(yùn)動(dòng)中樞運(yùn)動(dòng)中樞中央前回對(duì)側(cè)倒置人體中央前回對(duì)側(cè)倒置人體感覺(jué)中樞感覺(jué)中樞中央后回對(duì)側(cè)倒置人體中央后回對(duì)側(cè)倒置人體言語(yǔ)中樞位于優(yōu)勢(shì)半球：言語(yǔ)中樞位于優(yōu)勢(shì)半球：運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)中樞額下后回運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)中樞額下后回感覺(jué)性言語(yǔ)中樞顳上后回感覺(jué)性言語(yǔ)中樞顳上后回聽(tīng)覺(jué)中樞：顳葉聽(tīng)覺(jué)中樞：顳葉視覺(jué)中樞：枕葉視覺(jué)中樞：枕葉內(nèi)臟功能：島葉和邊緣葉內(nèi)臟功能：島葉和邊緣葉腦血管意外后康復(fù)7腦的功能腦的功能小腦：平衡功能小腦：平衡功能 肢體同側(cè)共濟(jì)協(xié)同肢體同側(cè)共濟(jì)協(xié)同 參與肌

4、張力維持參與肌張力維持腦干：中腦、腦橋、延髓：腦干：中腦、腦橋、延髓： 顱神經(jīng)中樞顱神經(jīng)中樞 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束經(jīng)路感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束經(jīng)路 呼吸、血管中樞呼吸、血管中樞 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦血管意外后康復(fù)8 腦血管腦血管頸內(nèi)動(dòng)脈占頸內(nèi)動(dòng)脈占4/5血流血流大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈椎椎-基底動(dòng)脈占基底動(dòng)脈占1/5血流血流大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦動(dòng)脈小腦動(dòng)脈腦干分支腦干分支腦血管意外后康復(fù)9腦血液分布腦血液分布腦重：腦重：13001500g，占體重的，占體重的2.53%葡葡+氧氧/24h，占全身總耗氧量的，占全身總耗氧量的1/6和和1/5腦血流量：腦血流量：7501000ml/分分

5、Willis環(huán)環(huán)大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈：主要供給基底節(jié)區(qū)，豆紋動(dòng)脈：主要供給基底節(jié)區(qū)，是好發(fā)的出血部位是好發(fā)的出血部位腦血管意外后康復(fù)10常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、損傷、畸形心臟病變和血流動(dòng)力學(xué)改變房顫血液成分和血液流變學(xué)改變其它栓子的脫落腦血管意外后康復(fù)11腦血管意外后康復(fù)12發(fā)病誘因發(fā)病誘因精神緊張、情緒波動(dòng)精神緊張、情緒波動(dòng) 過(guò)度疲勞過(guò)度疲勞 用力過(guò)猛用力過(guò)猛 用力屏氣用力屏氣 溫度驟變溫度驟變 生活節(jié)律無(wú)規(guī)那么生活節(jié)律無(wú)規(guī)那么飲食不當(dāng)、無(wú)節(jié)制飲食不當(dāng)、無(wú)節(jié)制腦血管意外后康復(fù)13臨床分類臨床分類缺血性卒中ischemic stroke)是由腦血管阻塞所致腦血管痙

6、攣引起短時(shí)間內(nèi)腦供血障礙，在24h內(nèi)病癥得到緩解，稱為短暫性腦缺血發(fā)作TIA由于腦血管內(nèi)血栓形成引起腦血管阻塞，稱為腦血栓形成cerebral thrombosis從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流阻塞了腦部的血管，稱為腦栓塞cerebral embolism出血性卒中hemorrhagic)由腦血管破裂出血引起腦組織受壓所致出血破入腦實(shí)質(zhì)為腦出血cerebral hemorrhage出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage腦血管意外后康復(fù)14腦血管意外后康復(fù)15病理變化病理變化腦血管意外后由于局部腦血供障礙和腦組織受壓，病灶中心出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫、變性、

7、壞死小病灶出現(xiàn)疤痕機(jī)化和多個(gè)不規(guī)那么小腔隙大病灶可以開(kāi)展為囊腔壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血，會(huì)加重病情出血的血塊會(huì)逐漸被吸收采用SPECT 檢查發(fā)現(xiàn)病灶中心周?chē)幸粋€(gè)低密度區(qū)域，稱半暗區(qū)isochemic penumbia，它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚保持完整，只是細(xì)胞電活動(dòng)消失，及時(shí)治療其功能可以恢復(fù)腦血管意外后康復(fù)16腦血管意外后康復(fù)17主要生理變化主要生理變化不同部位腦損傷出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙不同部位腦損傷出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙 等級(jí)理論等級(jí)理論錐體束功能破壞隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失，錐體束功能破壞隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失，出現(xiàn)偏癱出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞肌張力異常、平錐體外系功能破壞肌張

8、力異常、平衡和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力失常衡和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力失常低位中樞失去了高位中樞的控制，低位低位中樞失去了高位中樞的控制，低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來(lái)的反射活動(dòng)亢進(jìn)，始反射釋放，原來(lái)的反射活動(dòng)亢進(jìn)，夸張出現(xiàn)、粗大運(yùn)動(dòng)模式夸張出現(xiàn)、粗大運(yùn)動(dòng)模式中樞運(yùn)動(dòng)控制障礙中樞運(yùn)動(dòng)控制障礙腦血管意外后康復(fù)18腦卒中后主要康復(fù)問(wèn)題腦卒中后主要康復(fù)問(wèn)題中樞運(yùn)動(dòng)控制障礙感覺(jué)障礙偏盲、本體感覺(jué)異常等)腦高級(jí)功能障礙(交流、認(rèn)知、心理常見(jiàn)并發(fā)癥繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙腦血管意外后康復(fù)19腦卒中運(yùn)動(dòng)控制障礙的特點(diǎn)腦卒中運(yùn)動(dòng)控制障礙的特點(diǎn)中樞損傷后癱瘓(偏癱、吞咽障礙等運(yùn)動(dòng)不隨意控制粗

9、大運(yùn)動(dòng)模式反射異常肌張力障礙痙攣平衡障礙共濟(jì)失調(diào)姿勢(shì)、步態(tài)異常偏癱步態(tài)等繼發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙腦血管意外后康復(fù)20腦血管意外后康復(fù)21腦卒中后常見(jiàn)的認(rèn)知障礙腦卒中后常見(jiàn)的認(rèn)知障礙失認(rèn)癥失認(rèn)癥失用癥失用癥失語(yǔ)癥失讀癥、失寫(xiě)癥失語(yǔ)癥失讀癥、失寫(xiě)癥偏側(cè)忽略癥偏側(cè)忽略癥體象障礙體象障礙注意障礙注意障礙記憶障礙記憶障礙執(zhí)行功能障礙執(zhí)行功能障礙智力障礙智力障礙腦卒中患者腦卒中患者3 3 個(gè)月時(shí)認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)個(gè)月時(shí)認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)30%30%。21腦血管意外后康復(fù)22常見(jiàn)繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙常見(jiàn)繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙肌攣縮肌攣縮關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙肩、踝和過(guò)度半脫位關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙肩、踝和過(guò)度半脫位廢用、誤用、過(guò)用綜合癥廢用、誤用、

10、過(guò)用綜合癥耐力減退活動(dòng)耐受不良耐力減退活動(dòng)耐受不良二次損傷肌肉拉傷二次損傷肌肉拉傷足下垂、內(nèi)翻足下垂、內(nèi)翻腦血管意外后康復(fù)23常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥 - -吞咽問(wèn)題吞咽困難吞咽問(wèn)題吞咽困難 - -皮膚損傷皮膚損傷 -DVT -DVT風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) - -直腸和膀胱功能障礙直腸和膀胱功能障礙 - -營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 - -疼痛肩痛、卒中后反射性交感神經(jīng)疼痛肩痛、卒中后反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征營(yíng)養(yǎng)不良綜合征 ， reflex sympathetic reflex sympathetic dystrophy syndromedystrophy syndrome，RSDsRSDs - -肢體腫脹肢體腫脹

11、- -骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松腦血管意外后康復(fù)24腦卒中的干預(yù)腦卒中的干預(yù) 臨床干預(yù) 康復(fù)干預(yù)目標(biāo) 控制病情開(kāi)展 防治并發(fā)癥 挽救生命 改善功能觀察指標(biāo) 體征、生化、影像學(xué)指標(biāo) 各項(xiàng)功能量表與檢查患者角色 被動(dòng)參與，順從 主動(dòng)參與，互動(dòng)治療目的 祛除病因，對(duì)癥處理 解決康復(fù)問(wèn)題干預(yù)內(nèi)容 藥物、介入、手術(shù) 理療、運(yùn)動(dòng)、作業(yè) 言語(yǔ)、心理、支具干預(yù)時(shí)間 發(fā)病后急性期 生命體征穩(wěn)定48h腦血管意外后康復(fù)25腦損傷后功能為什么能提高腦損傷后功能為什么能提高? ?腦功能重塑理論！腦功能重塑理論！腦血管意外后康復(fù)26急性期腦功能恢復(fù)機(jī)理解釋急性期腦功能恢復(fù)機(jī)理解釋水腫消散，血管通透性改善水腫消散，血管通透性改善,

12、, 血血管再通管再通, ,側(cè)枝循環(huán)建立側(cè)枝循環(huán)建立, ,血流恢血流恢復(fù)正常復(fù)正常; ;特定區(qū)域半暗區(qū)功能的恢復(fù)，特定區(qū)域半暗區(qū)功能的恢復(fù)，包括附近潛在存活細(xì)胞的功能包括附近潛在存活細(xì)胞的功能恢復(fù)恢復(fù); ;早期治療可以縮小壞死范圍早期治療可以縮小壞死范圍; ;腦血管意外后康復(fù)27機(jī)能聯(lián)接不良(休克)解除失神經(jīng)超敏感denervation supersensitivity基因表達(dá)(熱休克蛋白) 對(duì)受損腦組織的保護(hù)神經(jīng)菅養(yǎng)因子.神經(jīng)節(jié)甘脂(施捷因).自由基去除劑.一氧化氮(NO)等剩余學(xué)說(shuō)redandancy theory腦血管意外后康復(fù)28神經(jīng)功能重塑的主要機(jī)制長(zhǎng)期神經(jīng)功能重塑的主要機(jī)制長(zhǎng)期神經(jīng)再

13、生和發(fā)芽神經(jīng)細(xì)胞再生和移植腦功能的代償突觸的可塑性神經(jīng)元的代償性修復(fù)MCI治療前后治療前后FMRI觀察觀察腦血管意外后康復(fù)29與腦可塑性有與腦可塑性有關(guān)的因素關(guān)的因素功能重組功能重組實(shí)踐實(shí)踐系統(tǒng)內(nèi)重組系統(tǒng)內(nèi)重組系統(tǒng)間重組系統(tǒng)間重組外部促進(jìn)的外部促進(jìn)的因素因素軸突側(cè)枝長(zhǎng)芽軸突側(cè)枝長(zhǎng)芽失神經(jīng)過(guò)敏失神經(jīng)過(guò)敏潛伏通路和軸突的啟用潛伏通路和軸突的啟用離子通道的改變離子通道的改變病灶周?chē)M織的代償病灶周?chē)M織的代償?shù)图?jí)或高級(jí)局部的代償?shù)图?jí)或高級(jí)局部的代償神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和某些基因的作用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和某些基因的作用對(duì)側(cè)大腦半球的代償對(duì)側(cè)大腦半球的代償不同系統(tǒng)的潛伏通路和突觸的啟用不同系統(tǒng)的潛伏通路和突觸的啟用由

14、不同系統(tǒng)產(chǎn)生的行為代償由不同系統(tǒng)產(chǎn)生的行為代償外部給予的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、藥物外部給予的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、藥物功能恢復(fù)訓(xùn)練功能恢復(fù)訓(xùn)練基因治療、神經(jīng)移植基因治療、神經(jīng)移植腦血管意外后康復(fù)30影響可塑性的因素影響可塑性的因素藥物作用環(huán)境效應(yīng)電磁場(chǎng)的作用年齡的影響康復(fù)訓(xùn)練的影響康復(fù)訓(xùn)練的影響 康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)腦血管病功能恢復(fù)上發(fā)揮著重要的作用，可以明顯減少繼發(fā)性殘疾，在殘疾-殘損-殘障三個(gè)層次上提高患者的功能。腦血管意外后康復(fù)31康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦重塑的可能機(jī)制康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦重塑的可能機(jī)制增強(qiáng)梗死側(cè)皮質(zhì)的輸入刺激增強(qiáng)梗死側(cè)皮質(zhì)的輸入刺激從而維持、調(diào)節(jié)皮質(zhì)對(duì)外周的最高中樞功能通過(guò)刺激相應(yīng)皮質(zhì)促進(jìn)其代償損失的功能促

15、進(jìn)其代償損失的功能從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)促進(jìn)梗死灶內(nèi)及周邊的神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽形成軸突發(fā)芽形成新的突觸聯(lián)系或啟用潛伏狀態(tài)的突觸而重建新的突觸聯(lián)重建新的突觸聯(lián)系系促進(jìn)梗死灶周?chē)哪z質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等細(xì)胞的增殖，從而加快病灶的修復(fù)及提高正加快病灶的修復(fù)及提高正常組織的代償作用常組織的代償作用腦血管意外后康復(fù)32腦卒中功能障礙康復(fù)評(píng)估腦卒中功能障礙康復(fù)評(píng)估結(jié)構(gòu)決定功能損傷的部位、大小決定預(yù)后腦血管意外后康復(fù)33腦卒中三個(gè)層面的康復(fù)評(píng)定腦卒中三個(gè)層面的康復(fù)評(píng)定損傷評(píng)定：損傷評(píng)定：運(yùn)動(dòng)、言運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽功能語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽功能活動(dòng)受限評(píng)定：活動(dòng)受限評(píng)定：日常日常生活評(píng)定、功能活動(dòng)生活評(píng)

16、定、功能活動(dòng)能力能力參與受限評(píng)定：參與受限評(píng)定：生活生活質(zhì)量評(píng)定、就業(yè)能力質(zhì)量評(píng)定、就業(yè)能力評(píng)定、環(huán)境評(píng)定評(píng)定、環(huán)境評(píng)定 腦血管意外后康復(fù)34損傷功能障礙評(píng)估損傷功能障礙評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)功能障礙認(rèn)知障礙情緒障礙言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙吞咽障礙大小便障礙心肺功能障礙腦血管意外后康復(fù)35 卒中嚴(yán)重程度評(píng)定卒中嚴(yán)重程度評(píng)定神經(jīng)功能缺損狀態(tài)神經(jīng)功能缺損狀態(tài)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSSNIHSS用于指導(dǎo)急性卒中治療的決策，用于指導(dǎo)急性卒中治療的決策，其信度和效度均很高。其信度和效度均很高?？筛鶕?jù)可根據(jù)NIHSSNIHSS嚴(yán)重程度和可能?chē)?yán)重程度和可能的轉(zhuǎn)歸對(duì)患者進(jìn)行分層的轉(zhuǎn)歸對(duì)

17、患者進(jìn)行分層: :1616分預(yù)示死亡或嚴(yán)重殘疾的分預(yù)示死亡或嚴(yán)重殘疾的可能性很大可能性很大6 6 分那么預(yù)示恢復(fù)良好分那么預(yù)示恢復(fù)良好包括：意識(shí)水平、視野、眼球包括：意識(shí)水平、視野、眼球和面部運(yùn)動(dòng)、上下肢體運(yùn)動(dòng)、和面部運(yùn)動(dòng)、上下肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、感覺(jué)、言語(yǔ)、構(gòu)音、認(rèn)共濟(jì)、感覺(jué)、言語(yǔ)、構(gòu)音、認(rèn)知忽略知忽略1111項(xiàng)項(xiàng)腦血管意外后康復(fù)36認(rèn)知功能評(píng)定認(rèn)知功能評(píng)定建議應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復(fù)37情緒障礙評(píng)定情

18、緒障礙評(píng)定所有腦卒中患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評(píng)價(jià)中應(yīng)涵蓋心理史，包括患者病前性格特點(diǎn)、心理疾病、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況(級(jí)推薦)。建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)漢密頓焦慮、抑郁量表.doc 抑郁量表(HAMD)進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查(級(jí)推薦)中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復(fù)38言語(yǔ)評(píng)定言語(yǔ)評(píng)定建議由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的腦卒中患者從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復(fù)39ADLADL評(píng)定評(píng)定Barthel指數(shù)

19、評(píng)價(jià)及改進(jìn)Barthel指數(shù)評(píng)定均經(jīng)過(guò)信度、效度檢驗(yàn)，簡(jiǎn)單，信度高，靈敏度也高，可以用來(lái)評(píng)價(jià)治療前后的功能狀況，預(yù)測(cè)治療效果、住院時(shí)間及預(yù)后，推薦廣泛應(yīng)用(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。功能獨(dú)立性測(cè)量、Frenchay活動(dòng)指數(shù)、功能活動(dòng)性問(wèn)卷評(píng)定經(jīng)過(guò)信度和效度檢驗(yàn)，推薦應(yīng)用于臨床ADL評(píng)估(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。生活質(zhì)量評(píng)估中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2021完全版)推薦腦血管意外后康復(fù)40腦卒中康復(fù)醫(yī)療的主要內(nèi)容腦卒中康復(fù)醫(yī)療的主要內(nèi)容預(yù)防、認(rèn)識(shí)和處理腦卒中時(shí)的各種神經(jīng)功能缺損和醫(yī)學(xué)的合并癥、并發(fā)癥, 防止廢用綜合征和誤用綜合征；改善或者代償功能障礙；使患者最大程度的生活獨(dú)立；使患者和家庭成員在心理上獲得最

20、大程度地適應(yīng)；通過(guò)社會(huì)的參與預(yù)防繼發(fā)性殘疾；盡可能地提高患者的生活質(zhì)量；預(yù)防腦卒中和其他血管性疾病的再發(fā)；腦血管意外后康復(fù)41早期康復(fù)醫(yī)療評(píng)估與治療早期康復(fù)醫(yī)療評(píng)估與治療腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素意識(shí)水平和認(rèn)知狀態(tài)運(yùn)動(dòng)能力移動(dòng)能力ADL能力言語(yǔ)功能吞咽功能直腸和膀胱功能皮膚評(píng)價(jià)和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科合并癥下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)以前抗血小板藥物或抗凝藥物的使用情況對(duì)家屬和看護(hù)者的情緒支持腦血管意外后康復(fù)42腦卒中康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式腦卒中康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式腦血管意外后康復(fù)43腦卒中腦卒中康復(fù)目的康復(fù)目的預(yù)防殘疾的發(fā)生和改善運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)交流、認(rèn)知以及其他受損的功能身體水平上。盡可能地恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力活動(dòng)水平上。使患

21、者在精神心理和社會(huì)上再適應(yīng)，以恢復(fù)其自立的能力、社會(huì)的活動(dòng)和人際間的關(guān)系，提高患者的生存質(zhì)量與腦卒中有關(guān)的生活質(zhì)量參與水平上。腦血管意外后康復(fù)44腦卒中康復(fù)對(duì)象腦卒中康復(fù)對(duì)象腦卒中康復(fù)一般有三種情況： 1不需要康復(fù)就可以自然恢復(fù)者2只有經(jīng)過(guò)正確康復(fù)醫(yī)療才能得到滿意恢復(fù)者3無(wú)論哪一類康復(fù)都不會(huì)有滿意恢復(fù)者 只有第二類患者才具有在急性和亞急性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受正規(guī)程序化康復(fù)醫(yī)療的指征。 44腦血管意外后康復(fù)45腦卒中康復(fù)腦卒中康復(fù)適應(yīng)證適應(yīng)證腦卒中患者病情穩(wěn)定認(rèn)知功能可滿足完成其學(xué)習(xí)活動(dòng)的需要可以和治療師完成交流性活動(dòng)有維持主動(dòng)性康復(fù)治療性活動(dòng)最根本的體力。腦血管意外后康復(fù)46 康復(fù)治療時(shí)機(jī)和強(qiáng)度康

22、復(fù)治療時(shí)機(jī)和強(qiáng)度國(guó)內(nèi)指南推薦意見(jiàn)國(guó)內(nèi)指南推薦意見(jiàn)腦卒中患者病情穩(wěn)定腦卒中患者病情穩(wěn)定( (生命體征穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，病癥體征不再進(jìn)展病癥體征不再進(jìn)展) )后應(yīng)盡早介入康復(fù)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療治療(級(jí)推薦級(jí)推薦) )。腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的有益的(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。腦血管意外后康復(fù)47腦卒中康復(fù)管理模式腦卒中康復(fù)管理模式多學(xué)科、多部門(mén)的合作-卒中單元腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系

23、和腦卒中的康復(fù)流程公眾健康教育引自中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2021完全版)腦血管意外后康復(fù)48一級(jí)康復(fù)：患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)一級(jí)康復(fù)：患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系 二級(jí)康復(fù)：患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)二級(jí)康復(fù)：患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；行的康復(fù)治療； 三級(jí)康復(fù)：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療；三級(jí)康復(fù)：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療；腦血管意外后康復(fù)49急診醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)院康復(fù)科?？瓶祻?fù)醫(yī)院?？瓶祻?fù)醫(yī)院臨床常規(guī)處理臨床常規(guī)處理完成各方面功完成各方面功能的訓(xùn)練能

24、的訓(xùn)練具備康復(fù)治療具備康復(fù)治療功能功能二級(jí)康復(fù)二級(jí)康復(fù)三級(jí)康復(fù)三級(jí)康復(fù)社區(qū)或家社區(qū)或家庭居所庭居所指導(dǎo)指導(dǎo)一級(jí)康復(fù)一級(jí)康復(fù)社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)腦血管意外后康復(fù)50腦卒中的一級(jí)康復(fù)腦卒中的一級(jí)康復(fù) 早期康復(fù)早期康復(fù)指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的治療指南進(jìn)行。在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者重新開(kāi)始自理活動(dòng)，并給予患者及其家屬精神支持。初期評(píng)定應(yīng)包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防，以及對(duì)功能殘疾的評(píng)價(jià)。腦血管意外后康復(fù)51康復(fù)一期主要康復(fù)問(wèn)題康復(fù)一期主要康復(fù)問(wèn)題一側(cè)肢體癱瘓肌張

25、力、肌力低下軀干控制差平衡功能障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙高級(jí)腦功能障礙言語(yǔ)、認(rèn)知、心理吞咽障礙并發(fā)癥腦血管意外后康復(fù)52初期評(píng)價(jià)初期評(píng)價(jià)病情的根底評(píng)價(jià)：患者病情的根底評(píng)價(jià)包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、并發(fā)癥評(píng)價(jià)、意識(shí)和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、吞咽功能評(píng)價(jià)、深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和情緒評(píng)價(jià)等。對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預(yù)防摔倒。腦血管意外后康復(fù)53初期評(píng)價(jià)初期評(píng)價(jià)功能評(píng)價(jià)：功能評(píng)價(jià)：功能障礙評(píng)價(jià)：交流功能，運(yùn)動(dòng)功能，認(rèn)知功能，感覺(jué)功能和情緒；個(gè)人能力評(píng)價(jià)：ADL和工具性日常生

26、活活動(dòng)能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)；環(huán)境支持度評(píng)價(jià)：家庭、看護(hù)者和社區(qū)的支持度;腦血管意外后康復(fù)54一級(jí)康復(fù)治療目標(biāo)一級(jí)康復(fù)治療目標(biāo) 改善對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，到達(dá)床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護(hù)關(guān)節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動(dòng)范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒?dòng)能力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng) 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生腦血管意外后康復(fù)55發(fā)病后 14天以內(nèi)：良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，早期床邊坐位保持，坐位平衡訓(xùn)練?？祻?fù)治療康復(fù)治療腦血管意外后康復(fù)56一期涉及的相關(guān)治療一期涉及的

27、相關(guān)治療用藥運(yùn)動(dòng)療法理療主要并發(fā)癥的處理腦血管意外后康復(fù)57藥物促進(jìn)腦卒中的康復(fù)及平安性藥物促進(jìn)腦卒中的康復(fù)及平安性審視藥物的有利作用審視藥物的有利作用一些研究一些研究 - -樣本量少樣本量少 - -入選標(biāo)準(zhǔn)狹窄入選標(biāo)準(zhǔn)狹窄 - -截然不同的病癥運(yùn)動(dòng)功能截然不同的病癥運(yùn)動(dòng)功能某些藥物如安非他命、吡拉西坦，對(duì)于大多數(shù)腦卒某些藥物如安非他命、吡拉西坦，對(duì)于大多數(shù)腦卒中患者，平安性仍然是個(gè)問(wèn)題中患者，平安性仍然是個(gè)問(wèn)題某些藥物如哌甲酯、安非他命僅適用于少數(shù)患者某些藥物如哌甲酯、安非他命僅適用于少數(shù)患者多巴胺類藥物和選擇性多巴胺類藥物和選擇性5-HT5-HT再攝取抑制劑再攝取抑制劑SSRISSRI有望

28、有望成為候選藥物成為候選藥物SSRISSRI：出血危險(xiǎn)？：出血危險(xiǎn)？平安性和有效性有待進(jìn)一步研究；平安性和有效性有待進(jìn)一步研究；研究缺乏權(quán)威性研究缺乏權(quán)威性- -大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)X血管意外后康復(fù)58常用運(yùn)動(dòng)療法常用運(yùn)動(dòng)療法神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)加強(qiáng)肢體的主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練軀干控制和轉(zhuǎn)換床上醫(yī)療體操坐位平衡訓(xùn)練器械活動(dòng)腦血管意外后康復(fù)59國(guó)外指南神經(jīng)發(fā)育療法推薦國(guó)外指南神經(jīng)發(fā)育療法推薦neurodevelopmental treatment,NDTneurodevelopmental treatment,NDT 2004年日本指南中認(rèn)為使用Bobath技術(shù)治療從30min增加到60

29、min，經(jīng)過(guò)6周及6個(gè)月的觀察，其粗大運(yùn)動(dòng)、平衡能力在各組患者之間并沒(méi)有區(qū)別(證報(bào)水平為Ab，而訓(xùn)練時(shí)增加1.5倍，對(duì)局部日常生活活動(dòng)能力的提髙有較大效果證據(jù)水平為Ab。腦血管意外后康復(fù)60 2003年及2005年美國(guó)指南認(rèn)為:對(duì)于肌力弱的患者，建議在急性期便開(kāi)始進(jìn)行肌力訓(xùn)練，但證據(jù)水平較低。 當(dāng)肌力較弱時(shí)，電刺激、肌肉再學(xué)習(xí)、生物反響、想象性訓(xùn)練等措施有可能增加肌力； 腦血管意外后康復(fù)61腦血管意外后康復(fù)62 意識(shí)障礙的促醒意識(shí)障礙的促醒臨床處理：藥物、手術(shù)、介入康復(fù)治療：高壓氧治療皮膚感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)本體感覺(jué)刺激技術(shù)坐位、直立床等特殊感覺(jué)刺激聲音、視覺(jué)輸入功能電刺激治療針灸治療腦血管意外后康復(fù)

30、63從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等方面評(píng)價(jià)，對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)可以集中強(qiáng)制性語(yǔ)言訓(xùn)練 (級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。構(gòu)音障礙可以采用生物反響和擴(kuò)音器提高語(yǔ)音和改變強(qiáng)度，或采用代償方式(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。嚴(yán)重構(gòu)音障礙可以采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)，來(lái)提高和改善交流能力(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。語(yǔ)言和交流障礙的康復(fù)推薦意見(jiàn)語(yǔ)言和交流障礙的康復(fù)推薦意見(jiàn)腦血管意外后康復(fù)64 吞咽障礙的處理吞咽障礙的處理臨床處理：鼻飼管、胃造瘺、靜脈給養(yǎng)康復(fù)治療：冰刺激咽部吞咽電刺激口舌部肌群力量、協(xié)調(diào)訓(xùn)練輔助呼吸訓(xùn)練進(jìn)食量、體

31、位、速度訓(xùn)練腦血管意外后康復(fù)65 急性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查 (級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。使用弗雷氏尿管超過(guò) 48小時(shí)將增加尿道感染的危險(xiǎn)性，建議盡早拔除(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且也應(yīng)盡早拔除(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練方案(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。尿便障礙的康復(fù)尿便障礙的康復(fù)腦血管意外后康復(fù)661、床上體位：病人的仰臥睡姿2、皮膚護(hù)理3、患側(cè)護(hù)理4、關(guān)節(jié)活動(dòng)保持5、床上翻身6、管子的處理鼻飼管、氣管插管、導(dǎo)尿管7、協(xié)助治療師治療8、防止二次損傷9、ADL 早期康復(fù)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用早

32、期康復(fù)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用腦血管意外后康復(fù)67一級(jí)康復(fù)治療的本卷須知一級(jí)康復(fù)治療的本卷須知 加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護(hù)，防止關(guān)節(jié)的損傷在各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣要求患者加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體的注意運(yùn)動(dòng)量的控制：對(duì)腦出血患者在早期康復(fù)治療期間，應(yīng)在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過(guò)120次/min(增加不超過(guò)20，收縮壓升高不宜超過(guò)2.75.2kPa(200mmHg)，必要時(shí)配合心電監(jiān)護(hù)盡量調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，積極配合治療師的治療注意床上體位 腦血管意外后康復(fù)68腦卒中的二級(jí)康復(fù)腦卒中的二級(jí)康復(fù) 腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。由康復(fù)醫(yī)生采集病史，對(duì)患者進(jìn)行全

33、身查體和功能評(píng)價(jià)，在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、交流、認(rèn)知、ADL及社會(huì)支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員?？祻?fù)小組成員應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。小組成員分別對(duì)患者進(jìn)一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度?？祻?fù)小組召開(kāi)評(píng)定會(huì)，綜合患者的情況，制定康復(fù)方案并開(kāi)始實(shí)施治療。腦血管意外后康復(fù)69二期涉及的相關(guān)治療二期涉及的相關(guān)治療痙攣期的康復(fù)處理恢復(fù)期的康復(fù)處理腦血管意外后康復(fù)70痙攣階段主要康復(fù)問(wèn)題痙攣階段主要康復(fù)問(wèn)題上肢屈肌、下肢伸肌痙攣模式反射異常平衡障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛腦血管意外后康復(fù)71治療目標(biāo)治療目標(biāo)進(jìn)一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進(jìn)更多別離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢

34、體活動(dòng)控制能力，并完成較復(fù)雜的生活活動(dòng)能力強(qiáng)化對(duì)中間關(guān)節(jié)肘、膝的控制 腦血管意外后康復(fù)72肌痙攣狀態(tài)的處理順序肌痙攣狀態(tài)的處理順序 手術(shù)切斷肌肉手術(shù)切斷肌肉 泵或椎管內(nèi)用泵或椎管內(nèi)用藥藥 直腸電直腸電刺激刺激 神經(jīng)阻滯肉毒桿菌毒神經(jīng)阻滯肉毒桿菌毒素素 口服藥口服藥肌松劑肌松劑 夾板支具、理療夾板支具、理療電刺激、振動(dòng)、反響電刺激、振動(dòng)、反響牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因肌肉促進(jìn)、去除誘因腦血管意外后康復(fù)73國(guó)內(nèi)卒中康復(fù)指南對(duì)痙攣防治推薦意見(jiàn)階梯式：開(kāi)始采用保守的療法，逐漸過(guò)渡到侵入式療法(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。首選無(wú)創(chuàng)治療：如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、

35、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。對(duì)以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等(級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù))。腦血管意外后康復(fù)74疼痛的治療措施疼痛的治療措施臨床處理：用藥、手術(shù)、注射康復(fù)治療：理療TENS、激光、紅外線、超聲、磁療、冰療等反響放松療法牽伸

36、治療牽引與松動(dòng)制動(dòng)與保護(hù)支具和護(hù)具的應(yīng)用封閉治療針灸與按摩腦血管意外后康復(fù)75痙攣治療的本卷須知痙攣治療的本卷須知在完成各項(xiàng)訓(xùn)練中要注意保持軀干的正確姿勢(shì)和頭的中立位，必要時(shí)可借助鏡子的反響作用提醒患者動(dòng)作的完成要標(biāo)準(zhǔn)，不斷矯正異常動(dòng)作在進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過(guò)程中要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)及時(shí)控制防止過(guò)度用力活動(dòng)，強(qiáng)度由中到大，動(dòng)作難度由簡(jiǎn)單到復(fù)雜在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)配合和主動(dòng)活動(dòng)，盡量減少他人的幫助訓(xùn)練中加強(qiáng)保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進(jìn)行指導(dǎo)要把患側(cè)看成一個(gè)整體，訓(xùn)練中要全盤(pán)考慮腦血管意外后康復(fù)76恢復(fù)階段的主要康復(fù)問(wèn)題恢復(fù)階段的主要康復(fù)問(wèn)題肌力減退上肢精細(xì)

37、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力減退下肢步行功能障礙平衡障礙耐力減退腦血管意外后康復(fù)77恢復(fù)階段康復(fù)目標(biāo)恢復(fù)階段康復(fù)目標(biāo)加強(qiáng)肢體精細(xì)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)改善步態(tài)，恢復(fù)實(shí)際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，到達(dá)生活自理加強(qiáng)肢體的肌力，提高身體的耐力改善肢體運(yùn)動(dòng)控制：肢體活動(dòng)的準(zhǔn)確性、平安性和實(shí)用性腦血管意外后康復(fù)78腦血管意外后康復(fù)79 MRP技術(shù)和Bobath技術(shù)相比較，接受MRP技術(shù)的患者比接受Bobath技術(shù)的患者住院時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)功能和Barthel指數(shù)的改善較大證據(jù)水平為Ib. Langhammer等對(duì)61例腦卒中急性期患者的隨機(jī)對(duì)照研究中也發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期MRP技術(shù)更優(yōu)于Bobath技術(shù)，尤其是對(duì)于女性患者，在日

38、常生活活動(dòng)方面改善更明顯。神經(jīng)發(fā)育技術(shù)的應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育技術(shù)的應(yīng)用腦血管意外后康復(fù)80 肌肉無(wú)力是腦卒中后常見(jiàn)的損害。 但是在誘發(fā)運(yùn)動(dòng)功能治療中經(jīng)常因過(guò)分強(qiáng)調(diào)痙攣的控制而無(wú)視了肌肉無(wú)力。腦卒中患者的下肢肌力與步行速度是相關(guān)的。此外，入院時(shí)下肢肌力是出院時(shí)功能的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，并與老年人摔倒的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。 因此建議肌力弱的患者即使合并痙攣也應(yīng)進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練證據(jù)水平為，但前提需要對(duì)痙攣采用物理療法或藥物等加以控制。腦血管意外后康復(fù)811.3軀體功能訓(xùn)練腦血管意外后康復(fù)82 2004年倫敦指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于輕度上肢功能障礙可使用髙強(qiáng)度訓(xùn)練方法推薦強(qiáng)度為A，而對(duì)于腦卒中后6個(gè)月的患者，可進(jìn)行機(jī)器人輔助訓(xùn)

39、練改善上肢功能推薦強(qiáng)度為A ； 2005年澳大利亞指南那么推薦上肢功能訓(xùn)練使用的方法有：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、生物反響治療、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和機(jī)器人輔助的訓(xùn)練。腦血管意外后康復(fù)832004年日本指南建議在通常的訓(xùn)練中可以使用功能性電刺激以增強(qiáng)下肢肌力、步行能力推薦強(qiáng)度為B；2003年及2005年美國(guó)指南推薦輕、中度步行障礙的患者減重平板訓(xùn)練可作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助治療方法(推薦強(qiáng)度為B。為了改善步行能力，特別建議增加下肢的站起-坐下訓(xùn)練和步行訓(xùn)練強(qiáng)度(推薦強(qiáng)度為A。下肢訓(xùn)練下肢訓(xùn)練腦血管意外后康復(fù)84 2006年渥太華指南強(qiáng)烈推薦腦卒中急性后期及恢復(fù)期進(jìn)行平衡訓(xùn)練，其推薦方法有：測(cè)力平臺(tái)配合聽(tīng)覺(jué)反響的

40、平衡訓(xùn)練由坐到站、聽(tīng)覺(jué)反響支持訓(xùn)練、視覺(jué)反響平衡訓(xùn)練及平臺(tái)訓(xùn)練推薦強(qiáng)度為A。但指南不推薦對(duì)恢復(fù)期及后遺癥期的腦卒中患者通過(guò)視覺(jué)反響平衡訓(xùn)練來(lái)改善閉目時(shí)姿勢(shì)的搖擺或坐位平衡。2021年EBRSR指南同樣推薦腦卒中后進(jìn)行平衡訓(xùn)練推薦強(qiáng)度為A，但無(wú)充分證據(jù)支持哪一種訓(xùn)練方法更有效。腦血管意外后康復(fù)85 2003年美國(guó)指南推薦的有氧訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方為：運(yùn)動(dòng)形式包括步行、跑步機(jī)、功率自行車(chē)等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%-70%的最大耗氧量或心率儲(chǔ)藏量、5080%的最大心率或自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)rate of perceived exertion,RPE 11 -14級(jí)，頻率為每周37次，持續(xù)性訓(xùn)練那么每次2060min，

41、在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的前幾周推薦間歇性訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練有氧訓(xùn)練腦血管意外后康復(fù)86腦血管意外后康復(fù)87感覺(jué)障礙的處理感覺(jué)障礙的處理感覺(jué)障礙患者可采用特定感覺(jué)訓(xùn)練和感覺(jué)關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺(jué)和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)等感覺(jué)能力(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺(jué)障礙患者的感覺(jué)功能(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦血管意外后康復(fù)88非藥物治療Cicerone等綜述相關(guān)研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復(fù)期認(rèn)知功能再訓(xùn)練的效果血管性認(rèn)知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關(guān)藥物中獲益，但還需進(jìn)一步研究來(lái)明確其效果。藥物治療研究說(shuō)明，乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認(rèn)知功能和全腦功能。系統(tǒng)分析和隨機(jī)對(duì)照研究還發(fā)現(xiàn)，尼

42、莫地平能改善卒中后血管性認(rèn)知功能，減少患者心腦血管事件。認(rèn)知障礙的治療認(rèn)知障礙的治療腦血管意外后康復(fù)89情緒障礙的治療情緒障礙的治療藥物治療：5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療, “五朵金花，分別是：氟西汀百優(yōu)解、帕羅西汀賽樂(lè)特、舍曲林左洛復(fù)、氟伏沙明蘭釋以及西酞普蘭喜普妙。艾司西酞普蘭來(lái)士普被喻為“第六朵金花心理治療社會(huì)支持腦血管意外后康復(fù)90腦卒中康復(fù)過(guò)程中可以在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的根底上結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法(級(jí)推薦)。針灸在腦卒中緩慢性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過(guò)程，提高運(yùn)動(dòng)功能(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)肢體痙攣嚴(yán)重的患者建議給予按摩治療，以恢復(fù)疲勞，緩解肌張力(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。建議對(duì)延髓麻痹的

43、患者給予針灸治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中醫(yī)在腦卒中后康復(fù)中的應(yīng)用中醫(yī)在腦卒中后康復(fù)中的應(yīng)用腦血管意外后康復(fù)91恢復(fù)階段本卷須知恢復(fù)階段本卷須知 遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原那么，訓(xùn)練量由少到多，訓(xùn)練難度由簡(jiǎn)單到復(fù)雜把步行、上下樓等高難度動(dòng)作進(jìn)行分解，開(kāi)始就注意輸入正確的動(dòng)作模式作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)用患肢完成將肌力訓(xùn)練與作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練相結(jié)合，讓患者在實(shí)際應(yīng)用中提高肌力注意對(duì)患肢保護(hù)，防止繼發(fā)性損傷 腦血管意外后康復(fù)92腦卒中的三級(jí)康復(fù)腦卒中的三級(jí)康復(fù) 腦卒中的社區(qū)康復(fù)腦卒中的社區(qū)康復(fù)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間專業(yè)康復(fù)后，如果可以進(jìn)行社區(qū)生活，就可以考慮讓患者出院?？祻?fù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備一份患者診治經(jīng)過(guò)的總結(jié)，

44、明確出院后的康復(fù)治療方案。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的根底上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)方案并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。如果患者功能恢復(fù)到達(dá)平臺(tái)期，可以對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能。如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，制訂新的康復(fù)方案并繼續(xù)康復(fù)治療。腦血管意外后康復(fù)93根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)方案并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練；對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教。腦卒中的三級(jí)康復(fù)腦卒中的三級(jí)康復(fù)腦血管意外后康復(fù)94卒中后遺癥：如果在年以上肢體功能仍得不到完全恢復(fù)，會(huì)遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。關(guān)于社區(qū)康復(fù)的處理關(guān)于社區(qū)康復(fù)的處理腦血管意外后康復(fù)95主要康復(fù)問(wèn)題主要康復(fù)問(wèn)

45、題誤用綜合征上肢運(yùn)動(dòng)控制障礙下肢步行困難各種并發(fā)癥、伴發(fā)癥ADL不能自理腦血管意外后康復(fù)96三級(jí)康復(fù)目標(biāo)三級(jí)康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)固二級(jí)康復(fù)效果積極調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會(huì)；防治偏癱引起的各種并發(fā)癥防止繼發(fā)性殘損痛肩、肩半脫位、足下垂等腦血管意外后康復(fù)97社區(qū)康復(fù)方法社區(qū)康復(fù)方法強(qiáng)化作業(yè)治療家庭ADL練習(xí)實(shí)用步行能力訓(xùn)練高級(jí)醫(yī)療體操輔助具訓(xùn)練居室改造和環(huán)境適應(yīng)腦血管意外后康復(fù)98腦卒中社區(qū)康復(fù)內(nèi)容腦卒中社區(qū)康復(fù)內(nèi)容根據(jù)實(shí)際需要選用根據(jù)實(shí)際需要選用 腦血管意外后康復(fù)99 續(xù)上表續(xù)上表腦血管意外后康復(fù)100社區(qū)康復(fù)的特點(diǎn)社區(qū)康復(fù)的特點(diǎn)以社區(qū)家庭為主

46、要治療場(chǎng)所；治療設(shè)備簡(jiǎn)易、易操作、低本錢(qián)、廣覆蓋；技術(shù)實(shí)用：以徒手操作、指導(dǎo)為主體操、手法、ADL等；因地制宜，就地取材；康復(fù)對(duì)象主動(dòng)參與為主；較少的人力、物力、財(cái)力投入；腦血管意外后康復(fù)101社區(qū)康復(fù)本卷須知社區(qū)康復(fù)本卷須知患側(cè)肢體功能雖不能恢復(fù)，但仍要注意加強(qiáng)該側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側(cè)肢體的保護(hù)，防止進(jìn)一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護(hù)具改善患者的活動(dòng)能力注意完成動(dòng)作過(guò)程中的平安性 腦血管意外后康復(fù)102腦卒中康復(fù)的預(yù)后腦卒中康復(fù)的預(yù)后50%左右恢復(fù)獨(dú)立步行30%左右恢復(fù)輔助下的步行真正完全喪失運(yùn)動(dòng)功能，不得不完全依

47、靠他人被動(dòng)護(hù)理的疑難、重癥、復(fù)雜的患者一般也只有10%20%左右腦血管意外后康復(fù)103腦卒中康復(fù)預(yù)后的影響因素腦卒中康復(fù)預(yù)后的影響因素部位：內(nèi)囊后肢影響最大，內(nèi)囊后肢引發(fā)的偏癱最難恢復(fù)大?。耗X損傷體積的大小說(shuō)明神經(jīng)系統(tǒng)破壞的程度性質(zhì)：根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的困難程度 梗死出血栓塞。醫(yī)學(xué)處理的及時(shí)程度和正確與否康復(fù)處理是否及時(shí)和正確腦血管意外后康復(fù)104腦卒中康復(fù)預(yù)后的影響因素腦卒中康復(fù)預(yù)后的影響因素嚴(yán)重的言語(yǔ)交流障礙、認(rèn)知功能障礙以及情感功能障礙嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥患者的體力活動(dòng)耐受能力肢體軟癱的時(shí)間偏癱患者家庭的積極參與和社會(huì)的支持腦血管意外后康復(fù)105腦卒中三級(jí)康復(fù)結(jié)局腦卒中三級(jí)康復(fù)結(jié)局第一層面的康復(fù)：最大程度恢復(fù)偏癱