中醫(yī)院專項整治重點問題自查表

1、附件3全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動檢查表（二級以上醫(yī)療機構(gòu)）重點問題檢查內(nèi)容檢查要點檢查方法自查存在的問題過度治療醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書（10分）醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合自身實際情況制定依法執(zhí)業(yè)承諾書，并向社會公布查資料政策制定（10分）出臺過度醫(yī)療專項整治相關(guān)文件查閱文件數(shù)據(jù)上報（20分）向主管衛(wèi)生計生行政部門上報過度醫(yī)療監(jiān)測數(shù)據(jù)查閱相關(guān)報表合理檢查（20分）檢查結(jié)果互認工作落實情況查看醫(yī)院有無制定檢查結(jié)果互認制度及工作流程。抽查大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率抽查放射影像科CT、MRI檢查記錄本，計算陽性率合理用藥（20分）臨床輔助治療藥物使用情況抽查2個臨床科室各10份病歷，檢查有無濫用臨床輔助治療藥物的

2、情況圍手術(shù)期抗菌藥物使用抽查2個手術(shù)科室各10份病歷，檢查圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的情況。合理治療（20分）門診輸液檢查門診輸液情況大處方檢查抽查100張門診處方醫(yī)療費用不 合 理增 長1、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長落實關(guān)于湖北省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施意見要求，進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo)完善工作機制。請醫(yī)療機構(gòu)提供衛(wèi)生行政部門下發(fā)的控費文件。2、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為（10分）醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等開展診療。相關(guān)指南、規(guī)范等應(yīng)及時更新，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)率必須達到100%。隨機查看2個臨床科室相應(yīng)診療指南和規(guī)范。查看培訓(xùn)記錄，每

3、個科室抽查2名醫(yī)生關(guān)于本科室指南和規(guī)范的知曉度。3、強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控制度（10分）針對“過度檢查”、“過度用藥”、“過度治療”、“小病大治”等不規(guī)范診療行為，加強督查整治；切實落實工作責(zé)任，對典型案例嚴肅查處，加大問責(zé)力度，實行責(zé)任追究機制和責(zé)任倒查制。查突出問題整改方案；查醫(yī)療單位組織對應(yīng)檢查記錄和獎懲記錄；檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點查相關(guān)處理記錄。4、嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模（10分）抽查公立醫(yī)療無超核定床位（擅自增設(shè)床位）開展診療服務(wù)工作得4分；抽查醫(yī)療機構(gòu)無舉債建設(shè)、租賃得3分；未與社會資本開展第三方合資、合作項目情況得3分。醫(yī)療機構(gòu)提供核定床位分布表，隨機抽查其中3個臨床科室現(xiàn)場清點床

4、位；對近3年來建設(shè)項目及大型設(shè)置和新開服務(wù)項目進行核查。5、降低藥品耗材虛高價格（10分）轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)全部按要求在省級平臺采購藥品并及時入庫和結(jié)算（3分）；實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材（3分）。嚴厲查處藥品耗材購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為（4分）。查看通報，現(xiàn)場走訪醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用不 合 理增 長6、推進醫(yī)保支付方式改革（10分）實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%得5分，實行按病種付費的病種不少于100個得5分。在醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)取資料。7、轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院補償機制（10分）公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降在醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)取連續(xù)6個月相

5、關(guān)資料。醫(yī)療服務(wù)亂收費1、組織管理（5分）有專門的領(lǐng)導(dǎo)分管以及專門的物價管理部門和專職物價管理人員查現(xiàn)場、看文件資料等2、制度管理（5分）建立相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)收費管理制度查文件3、投訴管理（5分）公布舉報投訴電話、網(wǎng)址、電話通暢、舉報投訴回復(fù)及處理情況?，F(xiàn)場打、看記錄4、自查自糾（15分）開展醫(yī)療服務(wù)收費自查自糾（工作方案，建立問題清單臺帳，制定整改計劃和措施，落實整改時限，有責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任人等）查文件、記錄5、收費公示（5分）藥品及醫(yī)療服務(wù)收費項目價格公示現(xiàn)場查看6、透明收費（10分）執(zhí)行住院患者一日清單，建立門診、住院費用查詢機制查文件、資料7、責(zé)任追究（5分）建立違規(guī)收費考核機制和責(zé)任追究

6、機制查文件、料資8、政策執(zhí)行（50分）8.3違規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費（主要是重復(fù)收費、自立項目、分解收費、擅自提高標(biāo)準(zhǔn)、未提供服務(wù)卻收費等其它違規(guī)情況）隨機抽查門診10個相關(guān)收費項目及住院病歷10份（住院清單，其中必涉及手術(shù)、ICU、外科、心血管、婦產(chǎn)科等）。藥品價格虛高2、藥品采購管理（60分）開展常用低價藥品議價采購（10分）查閱文件、資料轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)院藥品網(wǎng)上采購金額不低于藥品采購總金額的90%，配送率不低于80%。（10分）抽查2-3家二級以上公立醫(yī)院，查閱報表。隨機抽查2-3家二級以上公立醫(yī)院住院一日清單，了解醫(yī)院使用藥品是否在省中標(biāo)藥品目錄二級以上公立醫(yī)院嚴格按照規(guī)定配備使用基本藥

7、物、常用低價藥品。（15分）抽查2-3家二級以上公立醫(yī)院，查閱報表?；舅幬锱鋫涫褂帽壤弯N售金額比例，二級醫(yī)療機構(gòu)為40%50%（公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院不得低于50%），三級醫(yī)療機構(gòu)為25%30%。3、藥品帶量采購（30分）試點城市開展帶量采購議價談判，議價結(jié)果上報省衛(wèi)生計生委。試點醫(yī)院嚴格按照議價結(jié)果零差率銷售。（15分） 查閱武漢、襄陽、鄂州相關(guān)文件和資料。暗訪：每個試點市抽查1-2家試點醫(yī)院，是否按照議價結(jié)果執(zhí)行零差率銷售。帶量采購藥品的中標(biāo)企業(yè)須按照“兩票制”要求遴選配送企業(yè)進行配送。（15分）查閱武漢、襄陽、鄂州相關(guān)文件、資料和相關(guān)報表。暗訪：每個試點市抽查一個試點醫(yī)院，了解帶量

8、采購藥品是否推行“兩票制”。藥品價格虛高3、藥品帶量采購（30分）非試點城市按照省相關(guān)文件要求制定出臺二級以上醫(yī)療機構(gòu)以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進行議價采購的文件、方案或辦法。（10分）查閱相關(guān)文件、資料和相關(guān)報表轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)院開展藥品帶量采購工作情況。（20分）抽查5家二級以上公立醫(yī)院資料、報表5、加強合理用藥管理（10分）轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)制定合理用藥管理制度及實施細則，明確相關(guān)控制指標(biāo)，建立抗菌藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品跟蹤監(jiān)控制度抽查轄區(qū)內(nèi)2-3家醫(yī)療機構(gòu)查閱文件、資料、了解情況抽查2-3醫(yī)療機構(gòu)門診處方，了解抗菌藥物、輔助藥物的使用情況分級診療制度落實情況4.政

9、策執(zhí)行（10分）醫(yī)療機構(gòu)間簽訂轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議隨機抽查一家縣級醫(yī)院，查看醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，5.組織管理（10分）醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置或指定專門機構(gòu)及人員負責(zé)轉(zhuǎn)診管理隨機抽查一家縣級醫(yī)院6.政策執(zhí)行（10分）轄區(qū)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況隨機抽查一家縣級醫(yī)院，查看轉(zhuǎn)診記錄8.政策執(zhí)行（10分）嚴格執(zhí)行醫(yī)?；颊撸ǔ痹\外）分級診療報銷規(guī)定隨機抽查一家縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者5例附件4重點問題專項整治計劃生育檢查表重點問題檢查內(nèi)容檢查要點檢查方法自查存在的問題一、計生基礎(chǔ)不實，促進服務(wù)管理轉(zhuǎn)型（100分）1、政策落實（40分）1.1中央決定及省意見貫徹情況（15分）查市州是否出臺實施意見文件1.2實施全面兩孩政策及政策配

10、套措施貫徹落實情況（10分）查市州是否將完善全面兩孩配套政策納入目標(biāo)責(zé)任書1.3全面兩孩政策宣傳教育落實情況（5分）查全面兩孩政策執(zhí)行文件、宣傳資料。1.4基層計生機構(gòu)隊伍建設(shè)情況（10分）查鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦是否撤并2、便民服務(wù)（40分）2.1落實生育登記服務(wù)情況（10分）查市州是否出臺或轉(zhuǎn)發(fā)生育登記服務(wù)制度文件；是否及時全面開展生育登記服務(wù)。2.2計劃生育便民辦證情況（15分）查市州是否出臺規(guī)范辦證程序、便民服務(wù)工作文件；2.3計劃生育維權(quán)服務(wù)情況（15分）查計劃生育服務(wù)管理中存在不作為、亂作為等行為3、試點工作（20分）3.1全省基本生育服務(wù)免費試點落實情況（10分）查市州出臺方案開展試點工作情

11、況3.2市州開展其他計劃生育服務(wù)管理改革創(chuàng)新試點工作情況（10分）查市州是否出臺改革創(chuàng)新試點方案二、扶助政策落實不夠（100分）1.印發(fā)實施文件（5分）印發(fā)落實鄂政辦發(fā)201581號精神的文件及開設(shè)就醫(yī)“綠色通道”文件明察：查看文件2.干部業(yè)務(wù)熟練程度（5分）基層計生干部對計劃生育特殊家庭扶助政策掌握情況暗訪：隨機抽取至少5名干部，采取實地走訪或電話抽查等方式了解相關(guān)情況3.特扶對象政策知曉度（5分）特別扶助制度、就醫(yī)“綠色通道”、一次性撫慰金、再生育補助措施、聯(lián)系人制度、憑湖北省計劃生育家庭醫(yī)療優(yōu)診證享受服務(wù)等相關(guān)政策暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解相關(guān)情況4.經(jīng)

12、濟扶助（15分）4.1特別扶助對象資格確認準(zhǔn)確率（5分）明察：隨機查看至少5名對象的檔案臺賬暗訪：實地走訪或電話了解明察檔案對象相關(guān)情況4.2一次性撫慰金發(fā)放對象資格確認準(zhǔn)確率（5分）明察：隨機查看至少5名對象的檔案臺賬暗訪：實地走訪或電話了解明察檔案對象相關(guān)情況4.32015年度特別扶助金發(fā)放規(guī)范性（5分）明察：特別扶助金發(fā)放情況花名冊暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解二、扶助政策落實不夠（100分）5.養(yǎng)老保障（5分）對計生特殊家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的，每人每年給予不低于100元的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險繳費補貼明察：查看享受繳費補貼對

13、象統(tǒng)計表，并與精準(zhǔn)扶貧對象表進行比對暗訪：實地走訪或電話了解至少5名對象相關(guān)情況。6.醫(yī)療保障（35分）6.1對計生特殊家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，個人繳費部分由縣級財政全額資助（5分）明察：查看享受繳費補貼對象統(tǒng)計表，并與精準(zhǔn)扶貧對象表進行比對暗訪：實地走訪或電話了解至少5名對象相關(guān)情況6.2開設(shè)就醫(yī)“綠色通道”（10分）明察：到定點醫(yī)療機構(gòu)查看計生特殊家庭享受就醫(yī)優(yōu)先優(yōu)惠登記情況暗訪：到定點醫(yī)療機構(gòu)查看是否有綠色通道標(biāo)識、專人負責(zé)，從醫(yī)療機構(gòu)提供名單上隨機抽取至少3名對象進行實地走訪或電話了解享受優(yōu)先優(yōu)惠情況；抽取名單外的對象至少5人了解就診服務(wù)卡發(fā)放

14、、體檢等情況6.3落實再生育補助措施（10分）明察：計劃生育手術(shù)及再生育費用是否按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍或免費、住院分娩補貼是否按要求落實；再生育補助金從省計生協(xié)獲取數(shù)據(jù)二、扶助政策落實不夠（100分）6.醫(yī)療保障（35分）6.4辦理湖北省計劃生育家庭醫(yī)療優(yōu)診證做好醫(yī)療服務(wù)工作（10分）明察：到非定點的公立醫(yī)院查看計生特殊家庭享受優(yōu)診政策登記情況；暗訪：從醫(yī)院提供名單上隨機抽取至少3名對象進行實地走訪或電話了解享受優(yōu)診情況；抽取名單外的對象至少5人了解醫(yī)療優(yōu)診證發(fā)放情況7.幫扶關(guān)懷（30分）7.1走訪慰問（10分）暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解7.2聯(lián)系人幫扶（20

15、分）明察：查看聯(lián)系人工作臺賬、信息錄入情況暗訪：隨機抽取至少5名對象，采取實地走訪或電話抽查等方式了解相關(guān)情況附件6二級、三級醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療機構(gòu)類別：二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 得分： 檢查內(nèi)容檢查要點檢查方法自查存在的問題機構(gòu)資質(zhì)（30分）1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)查驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否按期校驗查驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本3.實際執(zhí)業(yè)地點與登記地址是否一致查驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本4.實際開展的診療科目與登記情況是否一致查驗醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)3-5個臨床科室5.是否在登記的范圍內(nèi)開展診療活動查驗醫(yī)療

16、機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)3-5個臨床科室6.是否出租承包科室結(jié)合投訴舉報線索，現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)3-5個臨床科室7、是否存在違規(guī)開展“兩非”活動重點檢查婦產(chǎn)科、B超室等科室醫(yī)務(wù)人員（20分）醫(yī)務(wù)人員是否取得相應(yīng)的資質(zhì)開展診療活動抽查醫(yī)師10人，護士10人，藥師3人，查驗執(zhí)業(yè)證書醫(yī)療技術(shù)（10分）是否開展禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)3-5個臨床科室，是否開展禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是否開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)3-5個臨床科室，是否開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，是否備案醫(yī)療技術(shù)（10分）是否開展醫(yī)療技術(shù)臨床研究現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)3-5個臨床科室，是否開展醫(yī)療技術(shù)

17、臨床研究未備案，是否與患者簽訂知情同意書，是否違規(guī)收取費用，是否開展廣告推廣干細胞臨床研究或應(yīng)用（10分）是否開展干細胞臨床研究現(xiàn)場檢查醫(yī)療機構(gòu)是否開展醫(yī)療技術(shù)臨床研究未備案，是否與患者簽訂知情同意書，是否違規(guī)收取費用，是否開展廣告推廣是否開展干細胞臨床應(yīng)用是否開展干細胞臨床應(yīng)用是否備案消毒隔離隔離制度（20分）重點科室是否存在消毒隔離制度落實不到位的問題現(xiàn)場檢查消毒供應(yīng)室、治療室、腔鏡室、血液透析室是否嚴格落實消毒隔離制度非法采集血液（10分）是否存在違規(guī)采集臍帶血或其它違法違規(guī)行為檢查檢查婦產(chǎn)科門診、住院部是否有違規(guī)采集臍帶血行為處理意見下達監(jiān)督意見書是 否立案查處，給予行政處罰警告 是

18、否 沒收違法所得（ ） 罰款金額（ ） 吊銷診療科目 是 否 吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 是 否 附件8過 度 醫(yī) 療 檢 查 表檢查內(nèi)容檢查要點檢查方法自查存在的問題1.完善領(lǐng)導(dǎo)組織體系（7分）1.1落實關(guān)于全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動工作方案要求，進一步加強活動組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機制。（2分）查醫(yī)院制定的相關(guān)文件；隨機抽考4名醫(yī)護人員對全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動的知曉度。1.2進一步清理門急診、住院、檢查、用藥、治療、手術(shù)、護理、收費、便民惠民以及落實患者知情權(quán)、加強醫(yī)患溝通等服務(wù)環(huán)節(jié)存在的常見、多發(fā)和突出問題，健全規(guī)范診療規(guī)章制度。（1分）查醫(yī)院清理的突出問題清單；查醫(yī)院管理相應(yīng)的

19、指南和規(guī)范更新情況；查診療規(guī)章制度培訓(xùn)記錄（每月培訓(xùn)不得少于2次，每次培訓(xùn)不得少于2小時）。1.3進一步完善投訴處理機制，暢通投訴渠道，加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)，預(yù)防和減少不良安全事件發(fā)生。（1分）查近三個月投訴記錄，投訴要做到有處理、有記錄、有回復(fù)，定期有分析通報，信訪事項要做到實事求是反饋。1.4針對“過度檢查”、“過度用藥”、“過度治療”、“小病大治”等不規(guī)范診療行為，加強督查整治。（1分）查突出問題整改方案；查醫(yī)療單位組織對應(yīng)檢查記錄和獎懲記錄。1.5完善便民惠民服務(wù)機制，落實醫(yī)療服務(wù)項目和收費信息公開，加大社會監(jiān)督力度，開展出院患者回訪、隨訪服務(wù)，完善醫(yī)患溝機制。（1分）實地察看信息

20、公開情況；查看社會監(jiān)督相關(guān)記錄；抽查近三個月回訪、隨訪工作記錄1.6切實落實工作責(zé)任，對典型案例嚴肅查處，加大問責(zé)力度，實行責(zé)任追究機制和責(zé)任倒查制。（1分）檢查醫(yī)院文件及工作記錄，重點查相關(guān)處理記錄。2.合理檢查（20分）2.1嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、各種功能檢查項目的適應(yīng)癥。（5分）檢查門診申請單和住院病歷各5份，重點檢查B超和彩超檢查適應(yīng)癥。2.2醫(yī)師對疑難復(fù)雜患者的檢查應(yīng)有針對性、階梯性，費用較低的檢查能明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其他檢查， CT、磁共振等大型設(shè)備檢查，應(yīng)有上級醫(yī)師意見商定，并取得患者及家屬同意后方可實施。（5分）檢查門診病歷5分，住院病歷10份。2.3醫(yī)療

21、機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行湖北省同級醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果放射檢查資料互認暫行規(guī)定，在二級醫(yī)療機構(gòu)間、三級醫(yī)療機構(gòu)間進行醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果和放射檢查資料互認。如需重新檢查，醫(yī)師必須在病歷中詳細記錄原因，費用高的要求有由患者及家屬簽字同意。（5分）檢查門診病歷10分，住院病歷10份。2.4患者在一個住院周期內(nèi)轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師必須考充分慮患者診療過程的連續(xù)性，以及檢查項目的必要性、有效性和經(jīng)濟性，應(yīng)對轉(zhuǎn)出科室所做的檢查、化驗結(jié)果予以認可，避免不必要的重復(fù)檢查。（5分）檢查轉(zhuǎn)科病歷5份。3.合理用藥（22分）3.1遵循醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等，規(guī)范臨床藥物治療管理。（2分）查看藥物與治療學(xué)

22、委員會成立文件及2016年會議記錄。 3.2有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應(yīng)， 并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（2分）查是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測制度，臨床各科室是否有不良反應(yīng)監(jiān)測員；查看藥物不良反應(yīng)報告單和不良反應(yīng)上報系統(tǒng)，是否做到及時上報。3.3檢查有無不規(guī)范處方及超常處方。醫(yī)師開具處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（3分）隨機抽查門、急診處方各100張。3.合理用藥（22分）3.4醫(yī)師開具處方必須遵循合理用藥原則，所選藥品必須與診斷相符，能口服用藥時

23、不注射用藥，嚴格控制門診輸液，成人一般情況不輸液。對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病等患者，醫(yī)師必須首選基本藥物范圍內(nèi)的藥品。處方必須經(jīng)藥師“四查十對”，審核合格后予以調(diào)劑，不合格處方，不得調(diào)劑發(fā)藥。（3分） 抽門、急診輸液病歷10份，查嚴格掌握靜脈輸液使用指征，輕癥優(yōu)選口服藥物，非細菌感染不得使用抗菌藥物輸液情況。查問題處方是否進行有效干預(yù)按照中國國家處方集，制定本機構(gòu)處方集，確定本機構(gòu)的基本藥品供應(yīng)目錄；三級以上醫(yī)療機構(gòu)基本藥品（金額和數(shù)量）25%，二級以上醫(yī)療機構(gòu)基本藥品（金額和數(shù)量）40%。3.5醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)師不得越級開具抗菌藥物處方，使用抗菌藥

24、物必須以病原學(xué)檢測結(jié)果為準(zhǔn)。（3分）醫(yī)療機構(gòu)是否制定抗菌藥物分級管理制度；住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；使用特殊使用抗菌藥物的病原學(xué)送檢率不低于80%。抽取20份應(yīng)用特殊管理類抗菌藥物的病歷，查衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）落實情況。抽查治療用抗菌藥物的病歷10份，查治療用藥如未根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整是否有相關(guān)病程記錄。3.合理用藥（22分）3.6二級以上醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)

25、行臨床藥師制度，配備規(guī)定數(shù)量專職臨床藥師，開展查房、會診、疑難病癥用藥檢測（基因、藥物濃度檢測）等臨床藥學(xué)工作。（3分）三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。查是否建立臨床藥師工作制度，是否有參與臨床藥物治療工作記錄（工作藥歷或會診記錄），每月應(yīng)不少于5份。對重點病人和重點藥物開展治療藥物監(jiān)測和藥物相關(guān)基因多態(tài)性檢測。3.7醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行處方點評制度，定期開展處方點評，對經(jīng)點評發(fā)現(xiàn)的不合格處方、不合理用藥等不良行為，要按規(guī)定進行處理。（2分）3.8醫(yī)師要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、

26、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄。門、急診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。（2分）抽查當(dāng)日門診處方50張3.9醫(yī)師制定用藥方案時必須根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強調(diào)個體化用藥。同時，必須考慮藥物的成本與療效比，可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的不用高檔藥，用最少的藥物達到診療目的。（2分）抽住院病歷10份，查對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病等患者，醫(yī)師是否首選基本藥物范圍內(nèi)的藥品。抽住院病歷10份，查醫(yī)師開具藥物時是否考慮藥品經(jīng)濟學(xué)因素，嚴格掌握輔助用藥適應(yīng)癥。4.合理治療（27分）4.1醫(yī)療機構(gòu)對出院患者平均住院日應(yīng)提出明確的要求，并制定縮短平均住院日的具

27、體措施，增加病床周轉(zhuǎn)率，降低患者住院費用。（1分）查看醫(yī)院平均住院日、平均周轉(zhuǎn)率、患者住院費用同比改善情況4.2醫(yī)療機構(gòu)必須建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，選定臨床路徑、單病種管理實施科室，制定實施病種目錄、臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。（2分）查看相關(guān)資料，實地察看。4.3醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等開展診療。相關(guān)指南、規(guī)范等應(yīng)及時更新，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)率必須達到100%。（3分）隨機查看2個臨床科室相應(yīng)診療指南和規(guī)范。抽查2個科室，查看培訓(xùn)記錄，每個科室抽查2名醫(yī)生關(guān)于本科室指南和規(guī)范的知曉度。4.4醫(yī)療機構(gòu)必須按照輸血制度加強

28、合理用血和成分輸血管理，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。一次用血、備血量超過1600毫升必須履行審批手續(xù)，經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，科室主任同意后報所在機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。急診用血事后必須按以上要求補辦手續(xù)。同時，按照“缺什么，補什么，可不輸血的堅決不輸血”的原則，充分有效利用血液資源，減少不必要的浪費。（3分）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成分輸血，成分輸血率90%，逐步提高成分血的臨床應(yīng)用比例（查看資料）。查看用血、備血報批手續(xù)資料。隨機抽查10份輸血病歷，查看適應(yīng)癥掌握情況。4.5醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，科室和個人未按照規(guī)定進行申報，未獲得準(zhǔn)入資格，不得開展新技術(shù)、新

29、業(yè)務(wù)。（2分）檢查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的相關(guān)文件、技術(shù)檔案及醫(yī)院督查記錄。4.合理治療（27分）4.6醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行手術(shù)分級和安全核查制度，根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點和手術(shù)技能，授予醫(yī)師相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并定期組織評估，適時作出權(quán)限調(diào)整。醫(yī)務(wù)人員必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和并發(fā)癥，要充分考慮為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的手術(shù)方式，按照“小病小治、大病大治”的原則，必須做手術(shù)的就做，不必要做手術(shù)的盡量不做，原則上擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日不得超過3天。（3分）醫(yī)院有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度，隨機抽查兩名外科醫(yī)生對術(shù)前標(biāo)記制度的知曉情況。（要點：標(biāo)記在送達手術(shù)室之前完成）。抽10份住院手術(shù)病歷，查術(shù)

30、前檢查、病情和風(fēng)險評估、術(shù)前訪視以及履行知情同意手續(xù)情況。詢問2位骨科手術(shù)患者,是否在術(shù)前做了手術(shù)標(biāo)記。查訪手術(shù)室擇期手術(shù)病例3例開臺過程，重點察看正在手術(shù)的患者安全核查單是否落實到位。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。查閱手術(shù)分級授權(quán)申報資料、審批文件、授權(quán)具體人員名單。4.6醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行手術(shù)分級和安全核查制度，根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點和手術(shù)技能，授予醫(yī)師相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，并定期組織評估，適時作出權(quán)限調(diào)整。醫(yī)務(wù)人員必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和并發(fā)癥，要充分考慮為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的手術(shù)方式，按照“小病小治、大病大治”的原則，必須做手術(shù)的就做，不必要做手術(shù)的盡量不做，原則上擇期手術(shù)

31、患者術(shù)前住院日不得超過3天。（3分）抽查2名手術(shù)醫(yī)師，詢問手術(shù)資質(zhì)及級別主管部門進行監(jiān)管,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。抽查5份手術(shù)病歷4.合理治療（27分）4.7醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行高值耗材使用管理制度，建立高值耗材院內(nèi)審批、使用管理機制，優(yōu)先使用國產(chǎn)耗材，限制使用合資耗材、不用或少用進口耗材。醫(yī)師手術(shù)所使用的高值耗材必須選用醫(yī)療機構(gòu)在用產(chǎn)品，使用前必須向患者及家屬進行告知，并由患者及家屬簽字認可，相關(guān)告知內(nèi)容必須記入病歷。（4分）查看高值耗材院內(nèi)審批、使用管理機制文件資料。使用的高值耗材必須選用醫(yī)療機構(gòu)在用產(chǎn)品（查看資料）。查使用過高值耗材的病歷5份。4.

32、8醫(yī)師在手術(shù)和診療過程中要有計劃地使用一次性醫(yī)療用品及低中值耗材，以減少浪費，降低耗材費用，凡包括在手術(shù)費以內(nèi)的消耗材料，不得另行收費。護理人員執(zhí)行治療或護理所用的一次性醫(yī)療用品，必須據(jù)實收費并有相關(guān)記錄。（3分）抽查近半年醫(yī)院一次性注射器領(lǐng)用和收費數(shù)目的一致性。抽查出院病歷5份，查看一次性護理用品使用是否規(guī)范。4.9醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者病情和生活自理能力的評定確定護理級別和實施相應(yīng)的分級護理，嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委護理分級標(biāo)準(zhǔn)，并適時評估，及時更新護理級別。（3分）抽查5名住院患者的護理級別和分級護理的落實情況。4.10特殊治療或監(jiān)測項目如氧療、微波治療、中低頻脈沖治療、各種理療、心電血壓指脈氧監(jiān)

33、測等，必須嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，按患者實際接受治療次數(shù)或監(jiān)測時間收費，患者或家屬必須簽字認可。（3分）抽查10份出院病歷及病區(qū)患者簽字資料，現(xiàn)場詢問10位接受治療或監(jiān)測患者。5.規(guī)范服務(wù)（24分）5.1普通門診首診時間原則上不得低于5分鐘/人次，專家門診首診時間原則上不得低于10分鐘/人次。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)用于復(fù)診的簡易門診，簡化就醫(yī)流程。（3分）隨機抽查普診及專家門診首診病人診療時間。5.2門診醫(yī)師不得要求同一患者一天內(nèi)重復(fù)掛同一類別號。患者因病情診斷需要一周內(nèi)復(fù)診無需重復(fù)掛號，三天內(nèi)延續(xù)同一治療無需重復(fù)掛號。（3分）通過門診病人信息查詢，隨機抽查是否違規(guī)。5.規(guī)范服務(wù)（24分）5.3門診醫(yī)師必須

34、嚴格執(zhí)行疾病的住院治療標(biāo)準(zhǔn)，嚴格掌握患者收住院治療的各項指征，適宜在門診治療的患者應(yīng)避免收住院治療。（5分）抽查4個臨床科室收入院的基本標(biāo)準(zhǔn)，每科室隨機抽查10份住院病歷。5.4醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定，落實會診管理相關(guān)制度。醫(yī)師在院外會診時必須親自診查患者，簽署會診意見，與患者及家屬溝通病情，并嚴格執(zhí)行相關(guān)會診收費標(biāo)準(zhǔn)。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強院內(nèi)會診制度管理，醫(yī)師在接到院內(nèi)急會診通知后，必須在10分鐘內(nèi)到位，簽署會診意見時必須注明時間，并具體到分鐘。（3分）查看會診相關(guān)資料。查會診管理制度與流程，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。隨機抽

35、考4名醫(yī)師知曉度。模擬急會診；抽查10份進行過會診的病歷，查看會診記錄。5.5醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)增強公益性，加強內(nèi)部績效管理，不得將處方量、檢驗、檢查量以及金額與醫(yī)務(wù)人員績效、收入掛鉤。（2分）抽查醫(yī)院績效管理文件，隨機詢問科室主任、護士長和醫(yī)護人員。5.6醫(yī)療機構(gòu)必須加強便民惠民服務(wù)，在門診顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)項目和收費信息，向患者提供藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務(wù)，或者提供相應(yīng)的費用清單，同時設(shè)置自助設(shè)備方便病人及時查詢。（2分）到門診實地察看。 5.7醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格落實患者知情權(quán)，內(nèi)容包括病情、治療措施、醫(yī)療費用等，建立診療各環(huán)節(jié)告知制度。醫(yī)師必

36、須如實向患者或家屬告知病情和診療計劃、擬采用的診療方法、理由和存在的風(fēng)險，以及大致醫(yī)療花費。在病情變化時，或者需要調(diào)整診斷、治療方案時，應(yīng)當(dāng)向患者或家屬及時告知。在診療過程中，還應(yīng)當(dāng)告知患者應(yīng)當(dāng)履行的配合方式、方法，詳細告知與其權(quán)益相關(guān)的醫(yī)院管理制度。（2分）抽查10份內(nèi)科病歷，10份手術(shù)病歷。5.規(guī)范服務(wù)（24分）5.8醫(yī)療機構(gòu)必須建立醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬正式談話制度。醫(yī)護人員必須在患者新入院、有創(chuàng)檢查及風(fēng)險處置前、手術(shù)及輸血前、貴重藥品、高值耗材及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前、急危重癥搶救等情況下，及時與患者及家屬進行溝通，履行正式談話制度，如手術(shù)前主刀醫(yī)師必須與患者家屬進行正式談話，

37、詳細溝通手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，以及擬采取的預(yù)防和補救措施。在患者病情復(fù)雜時，還應(yīng)當(dāng)增加談話溝通的頻率和次數(shù)，以減少醫(yī)患矛盾，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧。（2分）抽查10份內(nèi)科病歷，10份手術(shù)病歷。5.9醫(yī)療機構(gòu)在嚴格執(zhí)行知情同意制度的同時，必須履行知情同意簽字手續(xù)。在醫(yī)務(wù)人員就相關(guān)知情同意事項與患者或家屬談話溝通后，必要時須由患者或授權(quán)親屬簽署意見并簽名確認，相關(guān)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時錄入病歷。（1分）抽查10份內(nèi)科病歷，10份手術(shù)病歷。5.10醫(yī)院向患者提供的藥品、醫(yī)用耗材及其他收費項目應(yīng)在國家規(guī)定范圍之內(nèi)，不得擅自設(shè)立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費，更不得套用收費項目發(fā)放物品。住院服務(wù)項目如住院診療費、護理費、床位費、空調(diào)費等，患者入院當(dāng)天收費，出院當(dāng)天不得收費。（1分）抽查設(shè)備、總務(wù)庫房科室領(lǐng)用（無收費條目）物品的記錄，是否存在套用收費項目發(fā)放物品給患者情況。抽查20份出院病歷，查住院診療費、護理費、床位費、空調(diào)費等收費情況。附件9亂 收 費 檢 查 表檢查內(nèi)容檢查要點檢查方法自查存在的問題一、組織管理（15分）1.是否成立物價管理機構(gòu)、配齊人員，制定物價工作方案、物價收費管理工作流程。2.是否開展醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)價格自查自糾，按照要求，